滨湖医院脊柱骨科常娅娅2016.01.20快速康复外科由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响安全性。与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保护及促进作用。早期下床活动可以更好地维 护术后肌肉功能;术后早期口服营养摄入,可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃肠功能,增强心血管功能。快速康复计划还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。快速康复手术-现状门诊手术门诊手术椎间盘手术甲状腺手术关节手术腮腺手术甲状旁腺手术肾上腺手术胆囊手术疝气修复手术快速康复手术-现状住院住院12天天：腔镜结肠手术胃部手术颈动脉成型术肾切除术肺切除术开腹子宫切除术根治性前列腺切除术关节置换术髋置换术快速康复手术-现状住院住院23天：天：腹腔镜胃部手术腹腔镜胰腺手术主动脉瘤手术结肠手术包括以下几个重要内容: 术前病人教育；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术 应激反应、疼痛及不适反应；强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。人的教育；优化麻醉方法；保温；控制液体输入；减少手术应激；充分止痛，控制恶心呕吐及肠梗阻；合理使用各种引流导管；护理、营养及下床活动；出院计划及标准。 目标主要依靠以下3个环节共同实现：1、麻醉2、微创手术操作3、围手术期护理麻醉FTS强调使用全麻联合硬膜外麻醉1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神经以减轻应激反应。2、全麻用药使用短半衰期的药物，有利于术后很快清醒拔管，进而早期活动。微创手术操作1、腹腔镜2、胸腔镜3、关节腔镜、椎间盘镜4、骨科许多微创手术 如经皮椎间孔镜、经皮椎体成形术等 围手术期护理一、心理护理 手术前患者会产生焦虑和恐惧,增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发率。1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。二、术前器官功能锻炼及营养支持 吹气球、爬楼梯 针对营养不良者 给予肠外或肠内营养三、择期手术的术前禁食禁饮以往为防止Mendelson综合症综合症 的发生，常规禁食12h，禁水4h，带来诸多不利影响。FTS认为术前2h进水或碳水化合物利于患者康复，减少不良反应。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南。四、术前用药及肠道准备1、FTS方案要求术前30min预防性使用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。2、 FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息。3、FTS不主张常规行术前肠道准备。五、围手术期限制液体输入传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的3-4d输入约2000ml/d液体，体重增加3-6kg。FTS研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间。六、围手术期保持体温1、低温可导致应激反应、切口感染几率增加等诸多不良影响。2、术中及术后早期的保温，可减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。3、保温措施七、术后早期活动传统：术后早期卧床休息。FTS：强调在充分地止痛尽量不使用引流管的前提下鼓励术后早期下床活动早期进行功能锻炼制定护理计划表确定康复治疗目标。八、术后早期进食进水咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。九、各种引流管的护理1、首先要了解放置引流管的目的及意义。2、结肠及直肠术后的胃管和尿管在术后24h拔除。3、低位直肠手术应在术后3d拔管，减少患者术后心理障碍及影响躯体活动。十、疼痛的护理1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术前教育及告知 包括: 详细地告知康复各阶段可能的时间；对促进康复的各种建议；缓解病人紧张情绪；鼓励早期口服进食及下床活动。术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等。以上均须向病人及家属介绍并取得配合。在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉 剂保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或 硬膜外止痛有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹等。研究表明,使用硬膜外麻醉与全麻相比，下 肢手术术后并发症的发生率下降30%。术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用。而低体温在复温过程中产生应激,有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。传统的手术日及术后的液体输入可能导致 围手术期体重增加36kg。减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激 活,将增加对器官功能的需求,可能导致术后器官功能的障碍。减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物 治疗(如皮质激素、受体阻滞剂或促合成药物) 。围手术期使用受体阻滞药可能成为快速康复 治疗中的一个重要的组成部分,特别是在老年病人中。可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症。充分止痛是快速康复计划中一个重要环节, 也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提。如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法；鸦片类药物在行动相关性疼痛疗效甚小、且副作用大；而不用鸦片类药物术后恶心呕吐副作用均下降。 鸦片类替代药： NSAID/COX-2抑制剂扑热息痛局麻剂氯胺酮a2-受体拮抗剂右美沙芬加巴喷丁糖皮质激素。使用5 - 羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安常无效。持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。早期康复手术的心理护理,重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。术后病人长期地卧床休息将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的 感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养支持。一般出院标准:口服止痛药控制疼痛良好;进食固体饮食,无需静脉补液;可自由活动;病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院 时间,因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院 率,增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适,在出院后 许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务,定期的随访计划是必要的。