1重重 症症 监监 测测23内容内容概述概述p危重病医学危重病医学p危重病人的监测危重病人的监测p血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测p心电图监测心电图监测心电图监测心电图监测p呼吸监测呼吸监测呼吸监测呼吸监测p体温监测体温监测体温监测体温监测p脑功能监测脑功能监测脑功能监测脑功能监测p肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测p动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测p 4A危危重病医学的地位、任务重病医学的地位、任务AICU的任务与特点的任务与特点AICU的设置和管理的设置和管理AICU的收治指征的收治指征 危重病医学危重病医学5概概 述述 重症监护病房重症监护病房重症监护病房重症监护病房ICU(intensive care unit)，即：加强医疗单位或重症监护病房，是，即：加强医疗单位或重症监护病房，是危重病医学的主要的实践基地。危重病医学的主要的实践基地。 ICU（intensive care unit,intensive care unit,ICUICU）是集）是集）是集）是集中多专业的知识和技术，对重症病人进行中多专业的知识和技术，对重症病人进行中多专业的知识和技术，对重症病人进行中多专业的知识和技术，对重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗护理的专门病理生理功能监测和积极治疗护理的专门病理生理功能监测和积极治疗护理的专门病理生理功能监测和积极治疗护理的专门单位。这种对重症病人集中监测治疗的方单位。这种对重症病人集中监测治疗的方单位。这种对重症病人集中监测治疗的方单位。这种对重症病人集中监测治疗的方式，有利于降低死亡率和式，有利于降低死亡率和式，有利于降低死亡率和式，有利于降低死亡率和( (或或或或) )致残率，提致残率，提致残率，提致残率，提高医疗质量，是现代医疗的重要体现。高医疗质量，是现代医疗的重要体现。高医疗质量，是现代医疗的重要体现。高医疗质量，是现代医疗的重要体现。6危重病学的任务p危重病人多存在器官或系统功能障碍或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等p危重病人病理生理变化复杂而迅速需要对病人的生理功能进行需要对病人的生理功能进行系统、实时、动态监测及分析系统、实时、动态监测及分析进行及时或有预见性治疗，阻止病情恶化，改善预后进行及时或有预见性治疗，阻止病情恶化，改善预后7ICUICU常用监测、治疗仪器图常用监测、治疗仪器图8中中 心心 监监 护护 系系 统统9ICU的设置要求的设置要求根据医院规模、收治病人、技术根据医院规模、收治病人、技术力量和设备条件力量和设备条件综合性综合性ICU及优缺点及优缺点专科专科ICU及专业性趋势及专业性趋势总床位数总床位数36%人员配备及要求人员配备及要求10ICU的收治指征的收治指征: :ICUICU主要收治经过严主要收治经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危病人。类重危病人。严重创伤严重创伤大手术及器官移植术后大手术及器官移植术后循环功能失代偿循环功能失代偿需用呼吸器治疗者需用呼吸器治疗者严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者中毒患者等。中毒患者等。 概概 述述11内容内容概述概述p危重病医学危重病医学p危重病人的监测危重病人的监测p血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测p心电图监测心电图监测心电图监测心电图监测p呼吸监测呼吸监测呼吸监测呼吸监测p体温监测体温监测体温监测体温监测p脑功能监测脑功能监测脑功能监测脑功能监测p肾功能监测肾功能监测肾功能监测肾功能监测p动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测 12概概 念念血流动力学血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系力、压力之间的关系用于临床的诊断和治疗用于临床的诊断和治疗 鉴别各种导致血流动力学紊乱的疾病鉴别各种导致血流动力学紊乱的疾病 指导治疗措施的选择和调整指导治疗措施的选择和调整 13血流动力学常规监测血流动力学常规监测血流动力学常规监测血流动力学常规监测无创血压监测无创血压监测无创血压监测无创血压监测有创血压监测有创血压监测有创血压监测有创血压监测CVPCVPCVPCVP监测监测监测监测左心房压监测左心房压监测左心房压监测左心房压监测心电图监测心电图监测心电图监测心电图监测14n影响血压的因素影响血压的因素n测量方法测量方法n n无创伤血压监测无创伤血压监测无创伤血压监测无创伤血压监测 n n人工袖套测压法，常用肱动脉人工袖套测压法，常用肱动脉人工袖套测压法，常用肱动脉人工袖套测压法，常用肱动脉n n电子自动化无创伤性测压法（电子自动化无创伤性测压法（电子自动化无创伤性测压法（电子自动化无创伤性测压法（NIBPNIBPNIBPNIBP）：）：）：）：震荡测压法震荡测压法震荡测压法震荡测压法; ; ; ;指容积脉搏测压法指容积脉搏测压法指容积脉搏测压法指容积脉搏测压法; ; ; ;动脉张动脉张动脉张动脉张力测量法力测量法力测量法力测量法n n有有有有创伤血压监测：创伤血压监测：创伤血压监测：创伤血压监测：动脉穿刺插管测压法动脉穿刺插管测压法动脉穿刺插管测压法动脉穿刺插管测压法n间间/ /直接监测血压方法的优缺点直接监测血压方法的优缺点动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压15血压监测血压监测血压是估计心血管功能的最常用方法监测方法人工袖套测压法电子自动测压法有创测压法人工袖套测压法人工袖套测压法指针显示法指针显示法听诊法听诊法触诊法触诊法超声多普勒法超声多普勒法16有创血压监测有创血压监测血压是估计心血管功能的最常用方法监测方法人工袖套测压法电子自动测压法有创测压法17血压监测的临床意义血压监测的临床意义血压监测的临床意义血压监测的临床意义: : : : SBp:SBp:SBp:SBp:克服各脏器的临界关闭压，保证脏器克服各脏器的临界关闭压，保证脏器克服各脏器的临界关闭压，保证脏器克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。的供血。的供血。的供血。 若若若若70mmHg70mmHg70mmHg1 1 1 1 失血失血失血失血3030303050%50%50%50%（3 3 3 3）估计心肌耗氧量）估计心肌耗氧量）估计心肌耗氧量）估计心肌耗氧量(MVO(MVO(MVO(MVO2 2 2 2) ) ) ) 心心 率率20中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)监测监测监测监测概念概念概念概念: : : :是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力内的压力. .当患者无三尖瓣病变时，中心静脉压是反映右当患者无三尖瓣病变时，中心静脉压是反映右心室舒张末压力的可靠指标心室舒张末压力的可靠指标. . u正常值及临床意义正常值及临床意义正常值及临床意义正常值及临床意义 正常值：正常值：正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH5-12cmH5-12cmH2 2 2 2O(0.49-1.0kPa)O(0.49-1.0kPa)O(0.49-1.0kPa)O(0.49-1.0kPa) 2-5cmH 2-5cmH 2-5cmH 15-20cmH15-20cmH15-20cmH15-20cmH2 2 2 2O,O,O,O,右心功能不良。右心功能不良。右心功能不良。右心功能不良。 持续监测持续监测持续监测持续监测CVPCVPCVPCVP的动态变化，比单次监测更的动态变化，比单次监测更的动态变化，比单次监测更的动态变化，比单次监测更 具有指导意义。具有指导意义。具有指导意义。具有指导意义。 21中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)监测部位监测部位监测部位监测部位22中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)监测方法监测方法监测方法监测方法23肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管24心输出量监测心输出量监测心排出量监测是血流动力学监测的重要内容，是评价心脏收缩功能的重要指标。 Fick氧耗量法、染料稀释法及热稀释法来测量心排出量，其中热稀释法操作简便，临床上最为常用。 25心功能监测及临床意义心功能监测及临床意义26测量测量CO的其他方法的其他方法1.食道多普勒超声心动图2.FICK氧耗量法3.生物阻抗法：是一种无创性的测量方法，可直接测出每搏输出量。CO每搏输出量心率。4.单指示剂法单指示剂法PiCCO5.部分重复吸入部分重复吸入部分重复吸入部分重复吸入COCOCOCO2 2 2 2法法2728各种血流动力学临测正常值各种血流动力学临测正常值 29心电图监测心电图监测时相时相,形态形态,幅度改变构成多种心律失常幅度改变构成多种心律失常30应用范围：应用范围：应用范围：应用范围： 对各种类型的心律失常和传导障碍对各种类型的心律失常和传导障碍对各种类型的心律失常和传导障碍对各种类型的心律失常和传导障碍具有独特的诊断价值。被列为常规的监具有独特的诊断价值。被列为常规的监具有独特的诊断价值。被列为常规的监具有独特的诊断价值。被列为常规的监测手段。测手段。测手段。测手段。临床意义：临床意义：临床意义：临床意义： 1 1 1 1 及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常 2 2 2 2 心肌缺血和心肌梗塞心肌缺血和心肌梗塞心肌缺血和心肌梗塞心肌缺血和心肌梗塞 3 3 3 3 监测电解质改变监测电解质改变监测电解质改变监测电解质改变 4 4 4 4 观察起搏器的功能观察起搏器的功能观察起搏器的功能观察起搏器的功能心电图监测心电图监测31呼吸功能及呼吸力学监测呼吸功能及呼吸力学监测(呼吸运动呼吸运动(呼吸功能呼吸功能(呼吸力学呼吸力学32 呼吸运动的观察呼吸运动的观察C C常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 叹息式呼吸：神经质、疲劳叹息式呼吸：神经质、疲劳叹息式呼吸：神经质、疲劳叹息式呼吸：神经质、疲劳 蝉鸣性呼吸：吸气时，会厌发生部分阻塞蝉鸣性呼吸：吸气时，会厌发生部分阻塞蝉鸣性呼吸：吸气时，会厌发生部分阻塞蝉鸣性呼吸：吸气时，会厌发生部分阻塞高音调啼鸣声高音调啼鸣声高音调啼鸣声高音调啼鸣声，“ “三凹征三凹征三凹征三凹征” ”。C C鼾音呼吸：上气道中大量分泌物潴留，在呼吸时可闻及大鼾音呼吸：上气道中大量分泌物潴留，在呼吸时可闻及大鼾音呼吸：上气道中大量分泌物潴留，在呼吸时可闻及大鼾音呼吸：上气道中大量分泌物潴留，在呼吸时可闻及大水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力。水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力。水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力。水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力。C C点头式呼吸：多见于垂危患者呼吸变得不规则点头式呼吸：多见于垂危患者呼吸变得不规则点头式呼吸：多见于垂危患者呼吸变得不规则点头式呼吸：多见于垂危患者呼吸变得不规则C C潮式呼吸：见于严重心脏病患者、心功能不全、肾病、哮潮式呼吸：见于严重心脏病患者、心功能不全、肾病、哮潮式呼吸：见于严重心脏病患者、心功能不全、肾病、哮潮式呼吸：见于严重心脏病患者、心功能不全、肾病、哮喘、脑炎、颅内压增高者及中毒者。喘、脑炎、颅内压增高者及中毒者。喘、脑炎、颅内压增高者及中毒者。喘、脑炎、颅内压增高者及中毒者。33呼吸功能测定呼吸功能测定34压力压力压力压力- -容量环容量环容量环容量环(P-V(P-V环环环环) ) A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)B BA A A: 吸气吸气 B: 呼气呼气35压力压力- -时间波形时间波形 流速流速- -时间波形时间波形36 呼吸功能测定呼吸功能测定Q肺容量的监测肺容量的监测肺容量的监测肺容量的监测 潮气量潮气量潮气量潮气量(VT):(VT):(VT):(VT): 肺活量：肺活量：肺活量：肺活量： 肺容量的监测肺容量的监测肺容量的监测肺容量的监测 功能残气量功能残气量功能残气量功能残气量(FRC):(FRC):(FRC):(FRC): 肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因, , , , 主要由于主要由于主要由于主要由于FRCFRCFRCFRC降低，降低，降低，降低，FRCFRCFRCFRC严重降低严重降低严重降低严重降低, , , ,可导致小气道狭窄、关可导致小气道狭窄、关可导致小气道狭窄、关可导致小气道狭窄、关闭，闭，闭，闭，V/QV/QV/QV/Q失衡，分流增加，肺萎陷和肺不张，出现严重低失衡，分流增加，肺萎陷和肺不张，出现严重低失衡，分流增加，肺萎陷和肺不张，出现严重低失衡，分流增加，肺萎陷和肺不张，出现严重低氧血症。氧血症。氧血症。氧血症。37 肺通气功能测定肺通气功能测定肺通气功能测定肺通气功能测定（1 1 1 1）每分钟通气量：）每分钟通气量：）每分钟通气量：）每分钟通气量：（2 2 2 2）每分钟肺泡通气量）每分钟肺泡通气量）每分钟肺泡通气量）每分钟肺泡通气量(VA)(VA)(VA)(VA)（3 3 3 3）最大通气量（）最大通气量（）最大通气量（）最大通气量（MMVMMVMMVMMV）肺通气功能测定肺通气功能测定肺通气功能测定肺通气功能测定（4 4）时间肺活量（）时间肺活量（）时间肺活量（）时间肺活量（TVCTVC）: : 用力呼气量（用力呼气量（用力呼气量（用力呼气量（FEVFEV）、用力肺活量）、用力肺活量）、用力肺活量）、用力肺活量（FVCFVC）。为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼）。为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼）。为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼）。为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。出的全部气量。出的全部气量。出的全部气量。 FEV1.0%FEV1.0%为为为为88%88%（5 5）生理无效腔（）生理无效腔（）生理无效腔（）生理无效腔（VDVD）：）：）：）： 解剖无效腔解剖无效腔解剖无效腔解剖无效腔 + + 肺泡无效腔。肺泡无效腔。肺泡无效腔。肺泡无效腔。呼吸功能测定呼吸功能测定38 脉搏氧饱和度（脉搏氧饱和度（脉搏氧饱和度（脉搏氧饱和度（ SpOSpOSpOSpO2 2 2 2 ）监测：）监测：）监测：）监测： 1 1 1 1 原理及正常值原理及正常值原理及正常值原理及正常值: : : : 正常值：正常值：正常值：正常值：96 96 96 96 100%100%100%100% 2 2 2 2 临床意义临床意义临床意义临床意义 通过通过通过通过SpOSpOSpOSpO2 2 2 2监测，间接了解监测，间接了解监测，间接了解监测，间接了解PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 氧合功能测定氧合功能测定39 脉搏氧饱和度监测：脉搏氧饱和度监测：脉搏氧饱和度监测：脉搏氧饱和度监测： 3 3 3 3 影响影响影响影响S S S S曲线因素曲线因素曲线因素曲线因素（1 1 1 1）温度）温度）温度）温度、血液、血液、血液、血液PHPHPHPH及及及及PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 S S S S曲线右移，释氧。曲线右移，释氧。曲线右移，释氧。曲线右移，释氧。（2 2 2 2）受）受）受）受RBCRBCRBCRBC内内内内2 2 2 2，3-DPG3-DPG3-DPG3-DPG影响：使影响：使影响：使影响：使S S S S曲线右移，释氧。曲线右移，释氧。曲线右移，释氧。曲线右移，释氧。（3 3 3 3）受温度与血压的影响）受温度与血压的影响）受温度与血压的影响）受温度与血压的影响 （4 4 4 4）肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比率等均可）肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比率等均可）肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比率等均可）肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比率等均可 影响影响影响影响SpOSpOSpOSpO2 2 2 2数值。数值。数值。数值。 (5) (5) (5) (5) 局部情况影响局部情况影响局部情况影响局部情况影响（6 6 6 6）其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等）其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等）其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等）其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等 氧合功能测定氧合功能测定40呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳(P(P(P(PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2) ) ) )监测监测监测监测 1 1 1 1 临床应用临床应用临床应用临床应用: : : :（1 1 1 1）估计）估计）估计）估计PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2高低，调节肺高低，调节肺高低，调节肺高低，调节肺泡通气量（泡通气量（泡通气量（泡通气量（2 2 2 2）结合）结合）结合）结合PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2，分析和处理异常，分析和处理异常，分析和处理异常，分析和处理异常 2 2 2 2 影响影响影响影响PETCO2PETCO2PETCO2PETCO2因素因素因素因素: : : : （1 1 1 1）大多情况下可代替）大多情况下可代替）大多情况下可代替）大多情况下可代替PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2 (2 (2 (2 (2）引起）引起）引起）引起PETCO2PETCO2PETCO2PETCO2异常升高的原因异常升高的原因异常升高的原因异常升高的原因 （3 3 3 3）导致）导致）导致）导致PETCO2PETCO2PETCO2PETCO2异常降低的原因异常降低的原因异常降低的原因异常降低的原因PETCO2PETCO2异常升高或降低时，应立即做血气分析，以寻找原因异常升高或降低时，应立即做血气分析，以寻找原因异常升高或降低时，应立即做血气分析，以寻找原因异常升高或降低时，应立即做血气分析，以寻找原因并作相应处理。并作相应处理。并作相应处理。并作相应处理。呼吸功能呼吸功能(换气功能换气功能)测定测定41氧动力学监测氧动力学监测 研究机体整体水平、组织器官水研究机体整体水平、组织器官水平和细胞水平氧的供给、消耗和利用的方法平和细胞水平氧的供给、消耗和利用的方法缺氧缺氧 组织得不到充分的氧，或不能充分利用氧时，组织得不到充分的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能，甚至形态结构都可能发生异组织的代谢、功能，甚至形态结构都可能发生异常变化的病理过程常变化的病理过程 氧动力学监测氧动力学监测42 氧氧输输送送 指指单单位位时时间间内内由由左左心心室室向向全全身身组组织织输输送送氧氧的的总总量量，或或者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总量。者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总量。 氧耗氧耗 指单位时间内组织细胞实际消耗氧的量，代表全身氧利指单位时间内组织细胞实际消耗氧的量，代表全身氧利用的情况，但并不能代表组织对氧的实际需要量。用的情况，但并不能代表组织对氧的实际需要量。 氧摄取率氧摄取率 指单位时间内组织对氧的利用率，是组织利用氧能力指单位时间内组织对氧的利用率，是组织利用氧能力的定量指标。氧摄取率受微循环状况、血液粘滞度、氧弥散距的定量指标。氧摄取率受微循环状况、血液粘滞度、氧弥散距离和细胞线粒体呼吸功能等多种因素的影响离和细胞线粒体呼吸功能等多种因素的影响43氧含量氧含量(CaO2) CaO2=1.34 Hb SO2+ 0.0031 PO2氧输送氧输送(DO2) DO2 CI CaO2 10氧耗氧耗(VO2) VO2 CI (CaO2 CvO2) 10氧摄取率氧摄取率(O2ER) O2ER VO2 DO2计算方法计算方法44呼吸力学测定呼吸力学测定q呼吸压力呼吸压力q气道阻力气道阻力q最大吸气压和最大最大吸气压和最大呼气压呼气压q跨膈压跨膈压q内源性内源性PEEPq-45机体氧代谢的监测指标机体氧代谢的监测指标监测水平监测指标整体水平心排出量血压动脉和混合静脉血氧含量氧输送和氧耗氧摄取率动脉血乳酸动静脉二氧化碳分压差和pH差器官组织水平器官功能粘膜pH动脉和粘膜pH的差值经皮PCO2与动脉血PCO2差值细胞水平NADH/NAD的比值细胞色素aa3的还原状态ATP，ADP细胞内pH和PCO246体温监测体温监测-正常体温正常体温-监测体温的部位监测体温的部位-体温异常的意义体温异常的意义47 正常体温及测温部位正常体温及测温部位 A A正常体温正常体温正常体温正常体温：口腔舌下为：口腔舌下为：口腔舌下为：口腔舌下为36.3-37.236.3-37.236.3-37.236.3-37.2，腋窝为，腋窝为，腋窝为，腋窝为36-3736-3736-3736-37直肠为直肠为直肠为直肠为36-37.536-37.536-37.536-37.5。昼夜间波动。昼夜间波动。昼夜间波动。昼夜间波动不超过不超过不超过不超过1 1。 晨低午高晨低午高晨低午高晨低午高A测温部位测温部位测温部位测温部位 直肠温度：为中心温度，临床上应用较多直肠温度：为中心温度，临床上应用较多直肠温度：为中心温度，临床上应用较多直肠温度：为中心温度，临床上应用较多 食管温度：为中心温度食管温度：为中心温度食管温度：为中心温度食管温度：为中心温度 鼻咽温度：间接了解脑部温度。鼻咽温度：间接了解脑部温度。鼻咽温度：间接了解脑部温度。鼻咽温度：间接了解脑部温度。 耳膜温度：可反映流经脑部血流的温度耳膜温度：可反映流经脑部血流的温度耳膜温度：可反映流经脑部血流的温度耳膜温度：可反映流经脑部血流的温度 48 发热程度分类（口腔温度）发热程度分类（口腔温度） （1）低热）低热 37.4-38。 （2）中等发热）中等发热 38-39。 （3）高热）高热 39-40（39-41）。）。 （4 4）超高热）超高热 4040以上（以上（4141）以上。）以上。 体温异常的意义体温异常的意义人体人体( (或细胞或细胞) )的极限温度的极限温度? ?49脑功能监测脑功能监测p意识判断意识判断p颅内压监测颅内压监测p脑电图监测脑电图监测p脑血流监测脑血流监测50脑功能监测脑功能监测(脑电图及脑内压脑电图及脑内压)51*最好最好15分，最差分，最差3分，分，8分以下为昏迷分以下为昏迷. GCS分型分型能客观反映颅脑损伤能客观反映颅脑损伤的严重程度，便于判断病情分的严重程度，便于判断病情分析预后，用于脑功能的判断。析预后，用于脑功能的判断。 意识判断意识判断意识状态：意识状态：嗜睡、昏睡、昏嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）迷（浅、中、深） 52 颅内压的改变可在颅内疾患出颅内压的改变可在颅内疾患出颅内压的改变可在颅内疾患出颅内压的改变可在颅内疾患出现症状之前出现。现症状之前出现。现症状之前出现。现症状之前出现。测压方法：测压方法：测压方法：测压方法：（1 1 1 1）脑室内测压）脑室内测压）脑室内测压）脑室内测压 (2(2(2(2）硬脑膜外测压）硬脑膜外测压）硬脑膜外测压）硬脑膜外测压（3 3 3 3）腰部蛛网膜下腔测压）腰部蛛网膜下腔测压）腰部蛛网膜下腔测压）腰部蛛网膜下腔测压 (4)(4)纤维光导颅内压监测纤维光导颅内压监测纤维光导颅内压监测纤维光导颅内压监测颅内压监测颅内压监测53影响颅内压因素影响颅内压因素: : （1 1 1 1）血压）血压）血压）血压, , , ,尤尤尤尤MAPMAPMAPMAP （2 2 2 2）静脉压）静脉压）静脉压）静脉压 （3 3 3 3）脑容积）脑容积）脑容积）脑容积 （4 4 4 4）PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2：脑血管反映不受：脑血管反映不受：脑血管反映不受：脑血管反映不受COCOCOCO2 2 2 2直接影响，而直接影响，而直接影响，而直接影响，而是由于脑血管周围细胞外液是由于脑血管周围细胞外液是由于脑血管周围细胞外液是由于脑血管周围细胞外液pHpHpHpH的变化而产生作用。的变化而产生作用。的变化而产生作用。的变化而产生作用。 （5 5 5 5）PaO2PaO2PaO2PaO2： （6 6 6 6）其它方面影响：）其它方面影响：）其它方面影响：）其它方面影响： 气管内插管、咳嗽、喷嚏、颈静脉受压使颅内气管内插管、咳嗽、喷嚏、颈静脉受压使颅内气管内插管、咳嗽、喷嚏、颈静脉受压使颅内气管内插管、咳嗽、喷嚏、颈静脉受压使颅内压升高。颅内压与体温高低有关压升高。颅内压与体温高低有关压升高。颅内压与体温高低有关压升高。颅内压与体温高低有关, , , ,体温每降低体温每降低体温每降低体温每降低1111，颅内压下降，颅内压下降，颅内压下降，颅内压下降5.5-6.7%5.5-6.7%5.5-6.7%5.5-6.7%。 颅内压监测颅内压监测54p脑电图脑电图脑电图脑电图: : : :将脑部产生的自发性生物电流放将脑部产生的自发性生物电流放将脑部产生的自发性生物电流放将脑部产生的自发性生物电流放大大大大100100100100万倍后，记录获得的图形，分析频率、万倍后，记录获得的图形，分析频率、万倍后，记录获得的图形，分析频率、万倍后，记录获得的图形，分析频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态振幅、波形变化，了解大脑功能状态振幅、波形变化，了解大脑功能状态振幅、波形变化，了解大脑功能状态p反映脑部本身疾病，估计病变范围和性质反映脑部本身疾病，估计病变范围和性质反映脑部本身疾病，估计病变范围和性质反映脑部本身疾病，估计病变范围和性质p对某些颅外疾病也有一定的诊断价值对某些颅外疾病也有一定的诊断价值对某些颅外疾病也有一定的诊断价值对某些颅外疾病也有一定的诊断价值p对对对对“脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡” 有重要的诊断价值。有重要的诊断价值。有重要的诊断价值。有重要的诊断价值。脑电图监测脑电图监测55脑血流图监测脑血流图监测l脑电阻（脑电阻（脑电阻（脑电阻（REGREGREGREG） 反映脑血管的血流充盈度，动脉壁弹性反映脑血管的血流充盈度，动脉壁弹性反映脑血管的血流充盈度，动脉壁弹性反映脑血管的血流充盈度，动脉壁弹性和血流动力学变化，从而判断脑血管和脑和血流动力学变化，从而判断脑血管和脑和血流动力学变化，从而判断脑血管和脑和血流动力学变化，从而判断脑血管和脑功能状态功能状态功能状态功能状态lDopplerDopplerDopplerDoppler血流测定血流测定血流测定血流测定 非创伤性，以声音反映或用荧光屏显示非创伤性，以声音反映或用荧光屏显示非创伤性，以声音反映或用荧光屏显示非创伤性，以声音反映或用荧光屏显示出局部血流情况。出局部血流情况。出局部血流情况。出局部血流情况。l脑诱发电位及脑诱发电位及脑诱发电位及脑诱发电位及CTCTCTCT、磁共振等、磁共振等、磁共振等、磁共振等56肾功能监测肾功能监测n尿量及性质监测n肾浓缩肾浓缩肾浓缩肾浓缩- -稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能n血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮n血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐n尿尿尿尿/ /血渗透压血渗透压血渗透压血渗透压n内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率n酚红排泄率酚红排泄率酚红排泄率酚红排泄率57- 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标尿量变化是肾功能改变的最直接的指标尿量变化是肾功能改变的最直接的指标尿量变化是肾功能改变的最直接的指标-尿量尿量尿量尿量30ml/h,30ml/h,多为肾血流灌注不足，间接多为肾血流灌注不足，间接多为肾血流灌注不足，间接多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容不足提示全身血容不足提示全身血容不足提示全身血容不足-尿量尿量尿量尿量400ml/24hour400ml/24hour为少尿，表示有一定为少尿，表示有一定为少尿，表示有一定为少尿，表示有一定程度肾功能损害程度肾功能损害程度肾功能损害程度肾功能损害-尿量尿量尿量尿量100ml/24hour100ml/24hour为无尿，肾功能衰竭为无尿，肾功能衰竭为无尿，肾功能衰竭为无尿，肾功能衰竭尿量监测尿量监测58肾浓缩肾浓缩-稀释功能稀释功能&监测肾小管的重吸收功能监测肾小管的重吸收功能监测肾小管的重吸收功能监测肾小管的重吸收功能&正常值：昼尿：夜尿正常值：昼尿：夜尿正常值：昼尿：夜尿正常值：昼尿：夜尿=3=34 4：1, 1, 夜间夜间夜间夜间1212小时尿小时尿小时尿小时尿750ml, 1.020, 1.020, 最最最最高、最低尿比重之差高、最低尿比重之差高、最低尿比重之差高、最低尿比重之差0.0090.009&临床意义：夜间临床意义：夜间临床意义：夜间临床意义：夜间1212小时尿小时尿小时尿小时尿750ml750ml常常常常为肾功能不全的早期表现；最高尿比重为肾功能不全的早期表现；最高尿比重为肾功能不全的早期表现；最高尿比重为肾功能不全的早期表现；最高尿比重1.018 正常正常正常正常pp急性急性急性急性肾肾衰衰衰衰时时，尿渗透，尿渗透，尿渗透，尿渗透压压接近血渗透接近血渗透接近血渗透接近血渗透压压，两，两，两，两者比者比者比者比值值1.11.11.11.1。 62内生肌酐清除率内生肌酐清除率&计算方法：计算方法：计算方法：计算方法：&4 4小法小法小法小法: : 正常值：正常值：正常值：正常值：8080100ml/min100ml/min 肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率= =尿内肌酐（尿内肌酐（尿内肌酐（尿内肌酐（mg/dlmg/dl） 每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量（mlml）/ /血浆肌酐（血浆肌酐（血浆肌酐（血浆肌酐（mg/dlmg/dl）&24242424小时法：正常值：小时法：正常值：小时法：正常值：小时法：正常值：100100100100148L/24h148L/24h148L/24h148L/24h 24 24 24 24小时内生肌酐清除率小时内生肌酐清除率小时内生肌酐清除率小时内生肌酐清除率= = = =尿肌酐尿肌酐尿肌酐尿肌酐（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）24242424小时尿量（小时尿量（小时尿量（小时尿量（L L L L）/ / / /血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）&临床意义：临床意义：临床意义：临床意义： 内生肌酐清除率小于正常值的内生肌酐清除率小于正常值的内生肌酐清除率小于正常值的内生肌酐清除率小于正常值的80%80%，表示肾小，表示肾小，表示肾小，表示肾小球滤过功能减退，球滤过功能减退，球滤过功能减退，球滤过功能减退， 515170 mg/min70 mg/min为轻度损伤，为轻度损伤，为轻度损伤，为轻度损伤， 313150 mg/min50 mg/min为中度损伤，为中度损伤，为中度损伤，为中度损伤， 20 mg/min20 mg/min为重度损伤。为重度损伤。为重度损伤。为重度损伤。63酚红排泄率酚红排泄率p正常值：正常值：正常值：正常值：15151515分钟的排泄率应在分钟的排泄率应在分钟的排泄率应在分钟的排泄率应在25%25%25%25%以上，以上，以上，以上，2 2 2 2小时总排泄量应在小时总排泄量应在小时总排泄量应在小时总排泄量应在55%55%55%55%以上以上以上以上p临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：此功能主要反映肾小管的排泄功能，异常此功能主要反映肾小管的排泄功能，异常此功能主要反映肾小管的排泄功能，异常此功能主要反映肾小管的排泄功能，异常提示肾功能损害。提示肾功能损害。提示肾功能损害。提示肾功能损害。64血气监测的意义血气监测的意义反映肺通气和换气功能反映肺通气和换气功能(PaCO2和和 PaO2)判断酸碱失判断酸碱失(pH,PaCO2,HCO3-)65氧合指标氧合指标氧分压氧分压氧分压氧分压(PO(PO2 2) )： 血浆中物理溶解氧产生压力血浆中物理溶解氧产生压力血浆中物理溶解氧产生压力血浆中物理溶解氧产生压力 正常值：正常值：正常值：正常值： PaOPaO2 2 80100mmHg( 80100mmHg(平静，吸空气平静，吸空气平静，吸空气平静，吸空气) ) PvO PvO2 2 3545mmHg 3545mmHg血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度(SO(SO2 2) )： 血液中氧合的血红蛋白占总血红蛋白百分数血液中氧合的血红蛋白占总血红蛋白百分数血液中氧合的血红蛋白占总血红蛋白百分数血液中氧合的血红蛋白占总血红蛋白百分数 正常值：正常值：正常值：正常值：97%-100% 97%-100% 血氧含量血氧含量血氧含量血氧含量(CO(CO2 2) )： 100ml100ml血液中所含氧的毫升数血液中所含氧的毫升数血液中所含氧的毫升数血液中所含氧的毫升数 计算：计算：计算：计算：Hb*1.34*SOHb*1.34*SO2 2+0.0031* PO+0.0031* PO2 2P P5050：SOSO2 250%50%的氧分压，代表的氧分压，代表的氧分压，代表的氧分压，代表HbHb与与与与OO2 2亲和力亲和力亲和力亲和力66氧合指标与换气指标氧合指标与换气指标氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2) )： 正常值大于正常值大于正常值大于正常值大于400mmHg (400mmHg (平静吸空气平静吸空气平静吸空气平静吸空气) )A-aDOA-aDO2 2：评价换气功能的指标：评价换气功能的指标：评价换气功能的指标：评价换气功能的指标二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压(PCO(PCO2 2) )： 物理溶解物理溶解物理溶解物理溶解COCO2 2压力压力压力压力 反映肺通气功能反映肺通气功能反映肺通气功能反映肺通气功能67氧合功能监测临床应用氧合功能监测临床应用(一一)低氧血症的判断低氧血症的判断低氧血症的判断低氧血症的判断低氧血症：动脉血氧分压低氧血症：动脉血氧分压低氧血症：动脉血氧分压低氧血症：动脉血氧分压80mmHg80mmHg轻度低氧血症：轻度低氧血症：轻度低氧血症：轻度低氧血症：606080mmHg80mmHg中度低氧血症：中度低氧血症：中度低氧血症：中度低氧血症：4060mmHg4060mmHg重度低氧血症：重度低氧血症：重度低氧血症：重度低氧血症：小于小于小于小于40mmHg40mmHg 缺氧缺氧 低氧血症低氧血症68氧合功能监测的临床应用氧合功能监测的临床应用(二二)呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭的诊断I型呼衰型呼衰：PO2 60mmHg 不伴不伴PCO2升高升高II型呼衰型呼衰： PO2 60mmHg PCO2 50mmHg 69氧合功能监测的临床应用氧合功能监测的临床应用(三三)l根据监测指标计算：根据监测指标计算：DO2（氧供给）（氧供给）VO2（氧消耗）（氧消耗）O2ext(氧摄取率氧摄取率)Qs/Qt(分流率分流率)70氧合功能监测的临床应用氧合功能监测的临床应用(四四)指导氧疗及机指导氧疗及机械通气械通气判断肺内分流判断肺内分流71酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡：机体维持体液相对稳定过程酸碱平衡：机体维持体液相对稳定过程正常正常PH值：值：7.35-7.45酸碱平衡紊乱：体液内酸碱稳态破坏酸碱平衡紊乱：体液内酸碱稳态破坏酸碱超负荷酸碱超负荷酸碱严重不足酸碱严重不足调节机制障碍调节机制障碍72反映酸碱平衡的常用指标反映酸碱平衡的常用指标uH+浓度和浓度和pHu动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 u标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 u缓冲碱缓冲碱 u碱剩余碱剩余 u阴离子间隙阴离子间隙 u二氧化碳结合力二氧化碳结合力 73酸碱紊乱的类型酸碱紊乱的类型(一一)单纯型酸碱紊乱单纯型酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒急性或慢性呼吸性酸中毒急性或慢性呼吸性酸中毒急性或慢性呼吸性碱中毒急性或慢性呼吸性碱中毒74酸碱紊乱的类型酸碱紊乱的类型(二二)混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱呼吸代谢紊乱：如呼酸代酸呼吸代谢紊乱：如呼酸代酸混合型代谢紊乱：如代酸代碱、混合型代谢紊乱：如代酸代碱、 AG代酸高氯代酸代酸高氯代酸三重性代谢紊乱：呼酸三重性代谢紊乱：呼酸+代酸代碱代酸代碱 呼碱代碱代酸呼碱代碱代酸75其他监测其他监测肝血流量、肝功能监测肝血流量、肝功能监测内分泌功能监测内分泌功能监测免疫功能监测免疫功能监测治疗药物监测治疗药物监测镇静深度监测镇静深度监测76