抗抗 菌菌 药药 物物 合合 理理 应应 用用 主要内容v1.合理应用抗菌药物的重要性合理应用抗菌药物的重要性v2.抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则v3.抗菌药物在患者中应用的基本原则抗菌药物在患者中应用的基本原则v4.4.围手术期抗菌药物合理使用围手术期抗菌药物合理使用v5.抗菌药物临床应用分级管理抗菌药物临床应用分级管理v6.6.各类抗菌药物的作用机制各类抗菌药物的作用机制v7.病例分享病例分享合理应用抗菌药物的重要性v抗菌药物是临床防治感染性疾病不可缺少的药物。v抗菌药物的不合理应用，尤其是滥用，给治疗带来许多新的问题，如药物的毒性反应毒性反应、过敏反应过敏反应、二重感染二重感染以及耐药菌株的日益增耐药菌株的日益增加及蔓延加及蔓延等。v抗菌药物的合理应用对解决以上问题尤为重要。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物的应用指征一、抗菌药物的应用指征 v确诊为细菌性感染细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。v其他由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。二、抗菌药物的选用原则二、抗菌药物的选用原则v根据病原菌种类病原菌种类及细菌药敏药敏试验的结果而定。v先经验经验用药，再据药敏据药敏调整。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。三、抗菌药物治疗方案的制订（三、抗菌药物治疗方案的制订（1 1、2 2）v1 1、品种选择：、品种选择： 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。v2 2、给药剂量：、给药剂量： 可根据药品说明书，治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，剂量宜较大；而单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（3 3）3 3、给药途径、给药途径v轻症感染：可选用口服吸收完全的抗菌药物。v重症感染：全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。尽量避免局部应用。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（4.14.1）v4 4、给药次数：、给药次数：v抗菌素后效应（抗菌素后效应（PAEPAE）不明显的时间依赖型抗菌药物其消除半衰期短者，应一日多次给药，如内酰胺类 (包括青霉素类、头孢菌素类）、碳青霉烯类、氨曲南、大环内酯类的大部分品种（如红霉素）、克林霉素和利奈唑胺等。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（4.24.2）v抗菌素后效应（抗菌素后效应（PAE）明显的时间依赖型抗菌药物可一日给药一至二次。如四环素类（多西环素、米诺环素）、阿奇霉素、糖肽类（万古霉素等）、链阳性菌素类(如：奎奴普丁/达福普汀)和氟康唑等。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（4.34.3）v浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次(重症感染者例外)。如：v氟喹诺酮类（环丙、左氧等）v氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）v硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）等。抗菌药物治疗方案的制订（抗菌药物治疗方案的制订（5）v5 5、疗程：、疗程：v抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6 6、联合用药指征、联合用药指征v(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。v(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。v(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。v(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)考虑药物协同抗菌作用，联合用药时应：将毒性大的抗菌药物剂量减少。宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。门诊使用抗菌药物的规定v1.原则上只能选择非限制级，病情特殊除外。v2.一般单用，尽量避免二联联用，禁止三联（抗结核除外）。v3.使用时间不超过3天（抗结核除外），超过3天病情未控制原则应住院治疗。v4.以口服或肌注为主，严禁静推或静滴。 （2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案）抗菌药物在患者中应用的基本原则抗菌药物在患者中应用的基本原则一、根据患者的病理状况选药：一、根据患者的病理状况选药： v肝、肾功能障碍的病人，必须减量慎用或避免使用，以免消除减慢，血药浓度偏高，半衰期延长，导致药物蓄积中毒。v主要经肝代谢或对肝有损害的药物：氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平、异烟肼、咪康唑、四环素类等；v主要经肾排泄对肾有损害的药物：氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素、多粘菌素、磺胺类等，二、根据患者的生理状况选药二、根据患者的生理状况选药(1)(1)v1、老年人的肝、肾功能渐趋减退，新生儿则发育未完善，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后可能导致肝肾损害，应禁用。v儿童期的皮肤较为菲薄，局部使用四环素、磺胺类及氟喹诺酮类等药物后，较易出现光敏感症状等。根据患者的生理状况选药根据患者的生理状况选药(2.1)(2.1)v2、妊娠期妇女应禁用或避免使用的药物：v氨基糖苷类氨基糖苷类药物可能损害胎儿的听神经及肾脏，故应禁用。v孕期服用四环素类四环素类药物，可抑制胎儿骨骼与牙釉质发育，导致肢体畸形，还有造成肝脏损害的毒性等。根据患者的生理状况选药根据患者的生理状况选药(2.2)(2.2)v妊娠晚期或临产时服用大量氯霉素可引起新生儿“灰婴综合征”。v妊娠早期服用磺胺类、甲硝唑、利福平及TMP等药物可能有致畸作用，故应避免使用；根据患者的生理状况选药根据患者的生理状况选药(3)(3)3、哺乳期妇女应慎用或禁用的药物v氨苄青霉素长期大量服用可致新生儿腹泻或感染，如需要应用，可考虑暂停哺乳。v氨基糖苷类、四环素、红霉素、氯霉素、氯洁霉素等均可排入乳汁，给乳儿带来不良影响。三、根据患者的遗传状况选药：三、根据患者的遗传状况选药：v如新生儿、早产儿患有遗传性G-6-PD缺陷时，应用磺胺类、氯霉素及硝基呋喃类等药物后（对乙酰氨基结构），可能导致溶血性贫血。v此外，还要考虑病人的防御功能以及有无过敏史等全身状况后，做出合理选择。围手术期抗菌药物合理使用围手术期抗菌药物合理使用v感染是手术后最常见的并发症，围手术期正确预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位的感染。围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？需要进行抗菌药物预防的指征需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多病人易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素v（1 1）病人因素）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症等。感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症等。v（2 2）术前处理）术前处理v术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防。用抗生素预防。容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）手术情况）手术情况v手术时间长、术中发生明显污染、置入手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和局部积血积液、存在死腔和/ /或失活组织、或失活组织、留置流、术中低血压、大量输血、刷手留置流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底。菌不彻底。切口感染危险指数切口感染危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的 特定时间特定时间（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)容易导致手术部位感染的危险因素容易导致手术部位感染的危险因素手术特定时间因手术种类而异。手术特定时间因手术种类而异。一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第第7575百分位的手术持续时间。即百分位的手术持续时间。即75%75%的手术持续时间的手术持续时间短于短于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T。超过超过T T越多，切口感染机会越大越多，切口感染机会越大手术切口分类手术切口分类类类 别别标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上以及闭合性创伤手术符合上述条件者。述条件者。（未感染区（未感染区) )类（清洁类（清洁- -污染）切口污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿手术进入呼吸、消化或泌尿 生殖道但无明显污染，例如生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。胃肠道、阴道、口咽部手术。手术切口分类手术切口分类类（污染）切口类（污染）切口新新鲜鲜开开放放性性创创伤伤手手术术；手手术术进进入入急急性性炎炎症症但但未未化化脓脓区区域域；胃胃肠肠道道内内容容有有明明显显溢溢出出污污染染；术术中中无无菌菌技技术术有有明明显显缺缺陷陷 ( (如如开开胸心脏按压）者。胸心脏按压）者。类（污秽类（污秽- -感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手已有临床感染或脏器穿孔的手术。术。切口的感染率切口的感染率不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计：统计： 类（类（清洁）切口清洁）切口1%1% 类（类（清洁清洁- -污染）切口污染）切口7%7% 类（类（污染）切口污染）切口20%20% 类（类（污秽污秽- -感染）切口感染）切口40%40% 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据。要依据。预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术。 （如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）。使用人工材料或人工装置的手术。清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者。（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）。病人有感染高危因素。 （如糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）。类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Scottish Intercollegiate Guideline NetworkNetwork）围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择选择相对广谱（能覆盖大多数切口感染病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物。头孢菌素列为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢。预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防。氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术。各类手术最易引起切口感染的病原菌及预各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择防用药选择v手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 防用药选择防用药选择v心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定v 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 或头孢呋辛或头孢呋辛v神经外科手术神经外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松v 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 v血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 v 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌v乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌v经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定甲硝唑头孢唑啉或头孢拉定甲硝唑v口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）v腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定v 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起切口感染的病各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择原菌及预防用药选择v手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择v应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定v体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛v矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；头孢拉定或头孢唑啉； v( (包括用螺钉、包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛v钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌v节置换节置换) ) v胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或孢拉定；头孢唑啉或孢拉定； v（食管、肺）（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛; ;头孢曲松头孢曲松v 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌各类手术最易引起切口感染的病各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择原菌及预防用药选择v手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择v胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇头孢呋辛；头孢美他醇v 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌( (如消化链球菌如消化链球菌) )v胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或头孢呋辛或头孢哌酮或v ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 头孢曲松头孢曲松v阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟； v ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 甲硝唑甲硝唑各类手术最易引起切口感染的病各类手术最易引起切口感染的病原菌及预防用药选择原菌及预防用药选择v手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择v结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 v ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑v泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星v妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 v B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+ +甲硝唑甲硝唑v剖宫产剖宫产 第一代头第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）孢菌素（结扎脐带后给药）v注注: :各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）v注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。v2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。v3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。v4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？切口感染发生过程切口感染发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：易迅速清除机制是：G G- -菌菌毛；菌菌毛；G G+ +菌胞壁上的磷壁菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。面的多糖丝状体。感染：细菌大量繁殖引起炎症。感染：细菌大量繁殖引起炎症。v预防用药时机极为关键预防用药时机极为关键预防用药时机预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位，过早给药无益，应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位，过早给药无益，属无的放矢。属无的放矢。正确的给药时间应在手术开始前正确的给药时间应在手术开始前30 min-230 min-2小时或诱导麻醉时小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（浓度（ MIC 90 MIC 90）。）。在手术室给药而不是在病房给药。在手术室给药而不是在病房给药。给药方法给药方法应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完。滴完。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。物浓度，不宜采用。常用常用 - -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过 h h，应给第个剂量，必要时还可用第次。，应给第个剂量，必要时还可用第次。择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天天给药，不宜连用给药，不宜连用3 3天。天。ScherScher 观察观察801801例例清洁清洁- -污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？围手术期应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物择期手术后一般无须继续使用抗菌药物择期手术后一般无须继续使用抗菌药物大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。手术后感染率。KagerKager 比较了结、直肠手术预防应用比较了结、直肠手术预防应用1 1次和次和3 3次拉氧头孢结果，次拉氧头孢结果，证实并无差异；用证实并无差异；用 3 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。多的趋势。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1 1次次或数次。或数次。248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Dellinger. Arch Surg,1988,123:339Arch Surg,1988,123:339） 表明，用药表明，用药5 5天并不天并不 比单次用药好比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限P0.05感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%短时间预防性应用抗菌药物的优点短时间预防性应用抗菌药物的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时间过长时间过长（择期术后用药多日）（择期术后用药多日）时机不当时机不当 ( (手术结束后用药手术结束后用药) )选药不当选药不当 ( (缺乏针对性缺乏针对性) )抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。药）。必要时可用新霉素、杆菌肽等。必要时可用新霉素、杆菌肽等。抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。应用可能有一定益处。外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法接受接受类（类（清洁）手术者：清洁）手术者： 术前术前0.50.52 2小时内给药，或麻醉开始时给药，静小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术时间超过脉给药。手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 (1500 ml)ml)给予第给予第2 2剂。总的预防用药时间不超过剂。总的预防用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(MIC)TMIC)对于病原菌的清对于病原菌的清v除甚为重要。除甚为重要。v浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素（concentration-dependent concentration-dependent killers)killers)：v 这类药物的峰浓度（这类药物的峰浓度（CmaxCmax) )及及AUCAUC越高，病原菌清除越高，病原菌清除v 越快。越快。依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活与时间有关，但抗菌活性持续时间较长性持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、 达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、新大环内酯类、唑类抗真菌药新大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数T TMICMICAUCAUCMICMIC主要参数主要参数 T TMIC,MIC, PAE, PAET1/2 T1/2 AUC/MICAUC/MIC浓度依赖性浓度依赖性5 5种广谱青霉素的抗菌作用比较种广谱青霉素的抗菌作用比较 品种品种细菌细菌 羧苄西林羧苄西林替卡西林替卡西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林哌拉西林哌拉西林葡萄球菌（酶葡萄球菌（酶- -）+ + +葡萄球菌（酶葡萄球菌（酶+ +）- - - - - -链球菌链球菌+ +肠球菌肠球菌+/-+/- -+ +革兰阴性菌革兰阴性菌+ +各组青霉素抗菌及药理特点比较各组青霉素抗菌及药理特点比较 细细菌菌药物药物革兰阳革兰阳性菌性菌（酶（酶- -）葡萄球菌葡萄球菌（酶（酶+ +）肠球菌肠球菌肠杆菌肠杆菌科科细菌细菌部分非发部分非发酵酵革兰阴性革兰阴性杆杆菌菌透过血脑透过血脑屏障能力屏障能力青霉素青霉素+- -+ +/-+/- -可透过可透过（大剂（大剂量）量）耐酶青霉耐酶青霉素素+- - - - -氨基青霉氨基青霉素素+- -+- -易透过易透过广谱青霉广谱青霉素素+ +- -+可透过可透过美西林美西林- - - -+- - -第一代头孢主要品种的比较第一代头孢主要品种的比较品种品种俗称俗称抗革抗革兰阳兰阳性菌性菌抗革抗革兰阴兰阴性菌性菌耐酶耐酶血药浓血药浓度度（mg/lmg/l）蛋白蛋白结合结合率率(%)(%)肾毒性肾毒性其它其它头孢噻吩头孢噻吩头孢头孢I I+中中9.2(0.5)9.2(0.5) 50605060单用低单用低体内代谢体内代谢头孢噻啶头孢噻啶头孢头孢+不耐不耐31.8(0.531.8(0.5) )2020明显明显易入脑脊液易入脑脊液头孢氨苄头孢氨苄头孢头孢+ +耐耐10.6(1.010.6(1.0) )1515低低头孢唑啉头孢唑啉头孢头孢+耐耐34(0.5)34(0.5)8080单用低单用低头孢拉定头孢拉定头孢头孢+ +耐耐12(1.0)12(1.0)1010低低无钠，可口无钠，可口服，注射。服，注射。第二代头孢口服品种的比较第二代头孢口服品种的比较药名药名剂量剂量g g峰浓度峰浓度吸收率吸收率（% %）蛋白结蛋白结合合率（率（% %）T1/2T1/2（h h）尿泻率尿泻率(%)(%)其他其他头孢呋辛酯头孢呋辛酯0.50.5712,712,餐餐 前前 5 533523352305030501.21.61.21.69090咬碎后效价咬碎后效价降降头孢克洛头孢克洛0.50.512.412.4，餐后餐后 6.36.3909025250.51.00.51.050605060应用广剂型应用广剂型多多头孢丙烯头孢丙烯0.50.511.211.290901.451.451.451.457676每日给药仅每日给药仅1212次次第三代头孢主要品种比较第三代头孢主要品种比较药名药名抗肠杆抗肠杆菌科菌科抗绿脓杆抗绿脓杆菌菌对对内酰胺内酰胺酶酶主要排泄主要排泄途径途径其他其他头孢噻肟头孢噻肟+ +稳定稳定肾肾体内代谢体内代谢头孢哌酮头孢哌酮+不太稳定不太稳定肝肾肝肾影响凝血功能，难影响凝血功能，难以透过血脑屏障以透过血脑屏障头孢曲松头孢曲松+稳定稳定肝肾肝肾易透入脑脊液，半易透入脑脊液，半减期长减期长头孢他定头孢他定+稳定稳定肾肾适用于免疫缺陷者适用于免疫缺陷者感染感染各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+ +第二代第二代+第三代第三代+ +第四代第四代+5 5种酶抑制剂复合制剂的抗菌谱比较种酶抑制剂复合制剂的抗菌谱比较 药物药物细菌细菌氨苄西林氨苄西林- -舒舒巴坦巴坦阿莫西林阿莫西林- -克克拉维酸拉维酸替卡西林替卡西林- -克克拉维酸拉维酸头孢哌酮头孢哌酮- -舒舒巴坦巴坦哌拉西林哌拉西林- -他他巴唑巴唑肠杆菌科细肠杆菌科细菌菌+铜绿假单胞铜绿假单胞菌等菌等- - -+不动杆菌不动杆菌+- -+ + +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌- - -+- -黄杆菌黄杆菌- -+ +/-+/-+肠球菌肠球菌+- -+各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项由于时间关系，在此不再详述，应用时请由于时间关系，在此不再详述，应用时请以药品说明书为参考！以药品说明书为参考！( (药品说明书具有法律文书效律）药品说明书具有法律文书效律）病例分享v病例病例1 1：患者男，58岁，诊断为“颅底骨折、额部头皮撕裂伤、左胫骨中下段骨折”；入院后予头孢唑啉抗感染治疗，5月25日患者有发热，最高温度达40度，5月29日患者脓液细菌培养出铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌，对大多数抗菌药物敏感，5月30日予头孢他啶联合环丙沙星抗感染治疗，经治疗后患者小腿伤口局部仍红肿疼痛，引流液较浑浊并有臭味，考虑感染未控制， 特请临床药师会诊，指导抗菌药物的应用。v临床药师认为目前阴沟肠杆菌对喹诺酮类敏感率临床药师认为目前阴沟肠杆菌对喹诺酮类敏感率约为约为60%60%，哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌和，哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌均有活性。建议停用头孢他啶和环丙阴沟肠杆菌均有活性。建议停用头孢他啶和环丙沙星，改用注射用哌拉西林他唑巴坦钠沙星，改用注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g 4.5g ivdripivdrip q8h q8h联合左氧氟沙星注射液联合左氧氟沙星注射液0.4g 0.4g ivdripivdrip qdqd加强抗感染治疗，临床医生采纳方案治疗后，加强抗感染治疗，临床医生采纳方案治疗后，患者伤口无红肿，分泌物较前减少无臭味，病情患者伤口无红肿，分泌物较前减少无臭味，病情好转好转, ,治疗有效。治疗有效。v病例2：患者男，63岁，诊断为“左侧颞枕顶叶脑出血并破入脑室、高血压病3级 极高危组”；入院后于5月17日行微创血肿清除外引流术+侧脑室外引流术。5月26日患者开始出现发热并伴有头痛，最高体温达39.6C。行腰椎穿刺术，取出浑浊脑脊液并送检，考虑颅内感染可能性极大，为及时控制病情特请临床药师会诊，指导抗菌药物的使用。v临床药师认为化脓性脑膜炎最常见的致病菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌，三代头孢是治疗三种常见的化脓性脑膜炎的首选药物，且第三代头孢在脑脊液中浓度较高，常用头孢曲松、头孢噻肟等 。头孢曲松钠在体内分布广，易透过血脑屏障，建议停用头孢呋辛,改用注射用头孢曲松钠2.0g ivdrip q12h加强抗感染治疗。临床医生采纳方案治疗后，患者头痛缓解，体温呈下降趋势，病情逐渐好转,治疗有效。v病例3：患者女，39岁，诊断为“胆总管、肝管多发结石并胆管炎；化脓性胆囊炎并穿孔；全身炎症反应综合征；呼吸衰竭；急性腹膜炎；急性肾功能衰竭。”入院， 6月1日在全麻下行胆囊切除术+胆总管切开取石术+左肝外叶切除+T管引流术，术后转入ICU观察治疗，病情稳定后转入外一科继续治疗，上腹部术口稍浸湿，上腹部术口上段有少量黄色液体渗出，可见少许脓性分泌物，周围稍红，血常规示HGB81.0g/L，WBC38.83109/L，N89.80%，患者感染重，术口感染，血象高，邀请临床药师会诊，协助指导选用抗生素。v临床药师认为磷霉素钠适用于敏感菌所致的败血症、腹膜炎等重症感染，建议在原抗感染治疗方案(头孢哌酮舒巴坦2.25g ivdrip q8h)上加用注射用磷霉素钠4.0 ivdrip Q8h加强抗感染治疗。临床医生采纳方案进行抗感染治疗后，血象明显下降，体温恢复正常，病情逐渐好转,治疗有效。结语v如何真正参与临床合理用药、成为医疗团队不可或缺的一员，是每个临床药师面临的挑战。根据目前医院工作的现状，临床医师工作繁忙，面对品种繁多的药品，很难全面掌握每种药品的所有信息，多凭经验或简单的信息来用药，特别是对一些跨科用药更是缺乏用药经验，经常会忽略一些重要的药品信息。而临床药师因自身职业的敏感性，在临床合理用药、不良反应监测、药源性疾病诊断和预防等方面发挥着重要的作用，因此临床药师可帮助临床医师解决药物选择和治疗中的有关问题，对临床医师工作的开展具有较强的互补作用。v （强强联手，优势互补）