心心 律律 失失 常常 规范化诊断与治疗规范化诊断与治疗河南省心血管病学会委员河南省心血管病学会委员河南省心血管病学会委员河南省心血管病学会委员 河南省高血压研究会理事河南省高血压研究会理事河南省高血压研究会理事河南省高血压研究会理事 河南省健促会心血管专业常务理事河南省健促会心血管专业常务理事河南省健促会心血管专业常务理事河南省健促会心血管专业常务理事新乡医学院兼职教授新乡医学院兼职教授新乡医学院兼职教授新乡医学院兼职教授硕士学位研究生导师硕士学位研究生导师贾银明贾银明1内内 容容n心律失常概述n心律失常的分类n心律失常的药物治疗n心律失常的非药物治疗2心律失常概述心律失常概述3心律失常概述心律失常概述n n 心脏的电机械收缩耦联n 心动周期（心房、心室收缩与舒张）n联律间期n房室同步性n两个心室的同步性4心律失常概述心律失常概述n n心律失常的定义n n心律失常的发生率（两个100%)n n心律失常前三位是室早、房颤、房早n n心律失常的病因（生理原因100、病理原因100）n n前六位病因分别是：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）n n心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发5心律失常概述心律失常概述n心律失常是心血管内科极为常见的一种临床表现n良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临床问题n恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因n心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要6心律失常的基础研究心律失常的基础研究n心电技术心电技术n光电标测技术光电标测技术n三维电解剖标测技术三维电解剖标测技术n膜片钳技术膜片钳技术n频谱分析技术频谱分析技术n信号叠加技术信号叠加技术7激动传导激动传导异常异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏心律失常分类心律失常分类激动起源激动起源异常异常心心律律失失常常异位心律异位心律被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交 界性、室性）界性、室性）主动性：主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）病理性传导阻滞：病理性传导阻滞：窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞（一度、二度（一度、二度型型 和和型、三度）型、三度）室内阻滞室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）意外传导意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征8心律失常的分类心律失常的分类n冲动起源异常9心律失常的分类心律失常的分类n冲动传导异常10心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗11心律失常药物治疗的极端重要性心律失常药物治疗的极端重要性n n尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，如射频消融技术、起搏技术等。但就我如射频消融技术、起搏技术等。但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便需要使用方便 、价廉、价廉 、安全、安全 、有效的、有效的药物治疗药物治疗n n药物治疗是一切心律失常治疗的基石药物治疗是一切心律失常治疗的基石12 避免心律失常的不安全因素避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性方能提高药物的安全性n n恶性心律失常恶性心律失常n n左心功能不全左心功能不全n n室内传导阻滞室内传导阻滞n n复极时间延长复极时间延长n n急性炎症、缺血急性炎症、缺血n n电解质失衡电解质失衡n n药物剂量增减过快药物剂量增减过快n n不适当的联合应用抗心律失常药物不适当的联合应用抗心律失常药物13宏观把握心律失常的治疗宏观把握心律失常的治疗n n高度重视，从病因上预防心律失常高度重视，从病因上预防心律失常n n认真治疗基础心脏病认真治疗基础心脏病n n注重心律失常的症状及血流动力学变化注重心律失常的症状及血流动力学变化n n改善左室功能改善左室功能n n预防血栓栓塞预防血栓栓塞14心律失常处理程序心律失常处理程序n心律失常发生的背景有无器质性心脏病n心律失常是否引起血液动力学异常n心律失常本身的恶性程度15抗心律失常药物抗心律失常药物(AAD)(AAD)分类分类（Vaughn-WilliamsVaughn-Williams分类法分类法 ）n nI 类：阻滞钠（离子）通道n nII 类：阻滞-肾上腺素能受体n nIII类：阻滞钾通道n nIV类：阻滞钙通道 n n中药尚未分类16I I 类药物类药物n nI IA A类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；uu奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramidedisopyramide）n nI IB B类：对钠通道的阻滞作用小，类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内但在已除极的组织内引起明显的传导延缓；引起明显的传导延缓； uu利多卡因和美西律利多卡因和美西律n nI IC C类：引起显著的心脏组织内传导延缓类：引起显著的心脏组织内传导延缓uu氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮 17Vagus nerves受体阻滞剂阻滞剂迷走神经迷走神经交感神经交感神经心率减慢心率减慢电稳定电稳定林治湖. 医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.11中枢受体阻滞外周受体阻滞改善心肌改善心肌缺血缺血IIII类类 b b受体阻滞作用受体阻滞作用交感神经交感神经18器质性心脏病导致交感激活，引发室颤器质性心脏病导致交感激活，引发室颤 Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等应激中枢神经系统：迷走神经活性降低心脏电稳定性下降室室 颤颤心脏：交感神经明显激活心率增加 收缩压增加心肌收缩力增加心肌缺血心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死19IIIIII类药物类药物n nIIIIII类类 药药 物物 ： 胺胺 碘碘 酮酮 、 索索 他他 洛洛 尔尔 、 多多 非非 利利 特特（dofetilidedofetilide）和依布利特（）和依布利特（ibutilideibutilide）n n抑抑制制一一个个或或多多个个外外向向钾钾离离子子流流，从从而而使使动动作作电电位位延延长长，导致不应期变长。导致不应期变长。n n延延长长心心肌肌组组织织的的动动作作电电位位将将能能防防止止或或终终止止折折返返径径路路（折返环）（折返环） 20IVIV类药物类药物n n钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓21n n负性肌力作用负性肌力作用n nAADAAD致心律失常作用致心律失常作用uu临临床床试试验验显显示示I IC C类类药药物物增增加加发发生生致致命命的的猝猝发发心心血血管管事事件件的的危危险险，一般发生在冠心病一般发生在冠心病t tCASTCAST试验试验t tCASHCASH和和MUSTTMUSTT试验试验t t 因因此此，在在有有心心肌肌梗梗死死或或有有持持续续性性室室性性快快速速心心律律失失常常病病史史的的患者是禁忌。患者是禁忌。 若若无无器器质质性性心心脏脏病病，氟氟卡卡尼尼和和普普罗罗帕帕酮酮致致室室性心律失常的发生率较低性心律失常的发生率较低。n n心外毒副作用心外毒副作用AAD副作用副作用22非传统抗心律失常药物非传统抗心律失常药物n n他丁类药物他丁类药物n n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n n血管紧张素血管紧张素 受体阻滞剂受体阻滞剂n n醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n不饱和脂肪酸（鱼油制剂）不饱和脂肪酸（鱼油制剂）n n黄连素黄连素23非传统抗心律失常药物非传统抗心律失常药物血管紧张素血管紧张素IIn n心脏重构心脏重构心脏重构心脏重构; ;n n可增加心房压力可增加心房压力可增加心房压力可增加心房压力, ,导致心房导致心房导致心房导致心房牵张、不应期缩短和心房内牵张、不应期缩短和心房内牵张、不应期缩短和心房内牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长传导时间延长传导时间延长传导时间延长; ;n n通过促进心肌纤维增生以及通过促进心肌纤维增生以及通过促进心肌纤维增生以及通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性降低胶原酶活性降低胶原酶活性降低胶原酶活性, ,使心肌顺使心肌顺使心肌顺使心肌顺应性降低应性降低应性降低应性降低; ;n n促进炎症反应促进炎症反应促进炎症反应促进炎症反应; ;n n引起缝隙连接重构引起缝隙连接重构引起缝隙连接重构引起缝隙连接重构, ,提高心提高心提高心提高心肌肌肌肌Cx43Cx43的表达的表达的表达的表达ACEI/ARB24ACEI/ARBn nACEIACEI降低高血压患者房颤的发生降低高血压患者房颤的发生降低高血压患者房颤的发生降低高血压患者房颤的发生; ;n nAFFIRMAFFIRM研究显示研究显示研究显示研究显示ACEI/ARBACEI/ARB显著降低心功显著降低心功显著降低心功显著降低心功能不全患者房颤的发生能不全患者房颤的发生能不全患者房颤的发生能不全患者房颤的发生; ;n n多个荟萃分析显示多个荟萃分析显示多个荟萃分析显示多个荟萃分析显示: :使用使用使用使用ACEI/ARBACEI/ARB使新发房使新发房使新发房使新发房颤的危险性下降颤的危险性下降颤的危险性下降颤的危险性下降18%,18%,使心衰患者新发房颤的使心衰患者新发房颤的使心衰患者新发房颤的使心衰患者新发房颤的危险性下降危险性下降危险性下降危险性下降43%43%。n n减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率发率发率发率n n但近期的但近期的但近期的但近期的GISSI-AFGISSI-AF研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论研究却得出相悖的结论ACEI/ARBACEI/ARB治疗房颤的机制有待深入研究治疗房颤的机制有待深入研究25中医中药中医中药n n对中医中药的理论和实践应予承认n n中药的抗心律失常作用更多从整体研究n n现代中医药学有望能揭示其作用机制n n临床作用的评价应依靠循证医学的研究n n常用的抗心律失常中药：步长稳心颗粒26我们为什么选择中药我们为什么选择中药治疗心律失常？治疗心律失常？n抗心律失常西药的毒副作用n抗心律失常西药的致心律失常作用n抗心律失常中药的多靶点作用n抗心律失常中药的安全性及有效性27心律失常抑制实验心律失常抑制实验（著名的（著名的CASTCAST实验）实验）带给我们的警示作用带给我们的警示作用28心律失常的非药物心律失常的非药物治治 疗疗29介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经 导导 管管 消消 融融植入植入装置装置I C D心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过缓心动过缓心律失常非药物治疗心律失常非药物治疗药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便30附 图31各种早搏：房性各种早搏：房性32各种早搏：交界性各种早搏：交界性33各种早搏：室性各种早搏：室性34阵发性心动过速：室上性阵发性心动过速：室上性35阵发性心动过速：室性阵发性心动过速：室性36扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 37扑动与颤动：心房扑动扑动与颤动：心房扑动 38扑动与颤动：心房颤动扑动与颤动：心房颤动39扑动与颤动：心室扑动扑动与颤动：心室扑动40扑动与颤动：心室颤动扑动与颤动：心室颤动41传导阻滞 ：窦房阻滞窦房阻滞 42传导阻滞传导阻滞 ：房内阻滞：房内阻滞43传导阻滞传导阻滞 ：房室传导阻滞：房室传导阻滞 I I44传导阻滞传导阻滞 ：房室传导阻滞：房室传导阻滞 II IIII型 45传导阻滞传导阻滞 ：房室传导阻滞：房室传导阻滞 II IIIIII型 46传导阻滞传导阻滞 ：房室传导阻滞：房室传导阻滞 III III47传导阻滞传导阻滞 ：束支与分支阻滞：束支与分支阻滞 右束支阻滞右束支阻滞 48传导阻滞传导阻滞 ：束支与分支阻滞：束支与分支阻滞左束支阻滞左束支阻滞 49传导阻滞传导阻滞 ：束支与分支阻滞：束支与分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞 50传导阻滞传导阻滞 ：束支与分支阻滞：束支与分支阻滞左后分支阻滞左后分支阻滞 51题例题例 1 1n n病例摘要：患者，男性，病例摘要：患者，男性，2828岁，因自数脉率发现早搏岁，因自数脉率发现早搏1 1天来诊。天来诊。患者于患者于1 1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1 1次至次至5-85-8次次/ /分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。查体：查体：T36.8T36.8，P82P82次分，次分，R20R20次分，次分，BP110BP11070mmHg70mmHg。一般状。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。 n n实验室检查：实验室检查：ECGECG如下图所示。如下图所示。 52题例题例 1 1分析步骤：分析步骤：n n1 1诊断及诊断依据：诊断及诊断依据：初步诊断：心律失常初步诊断：心律失常室性早搏。室性早搏。诊断依据：诊断依据：（1 1）青年男性。）青年男性。（2 2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。（3 3）既往无殊。）既往无殊。（4 4）查体可闻及早搏。）查体可闻及早搏。（5 5）辅助检查：心电图示室性早搏。）辅助检查：心电图示室性早搏。n n鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形宽大畸形QRSQRS波群，但波群，但QRSQRS波群前可见提早畸形的波群前可见提早畸形的PP波。波。53题例题例 1 1n n3 3进一步检查进一步检查（1 1）2424小时动态心电图可详细记录早搏发生的多小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心肌酶学检查。（2 2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。病等器质性心脏病患者。n n4 4治疗原则治疗原则无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和受体阻滞剂。受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。病因和对症治疗。 54题例题例 2 2n n病例摘要：患者，女性，病例摘要：患者，女性，3030岁，因阵发心慌岁，因阵发心慌3 3年，复发年，复发1 1小时来诊。小时来诊。患者于患者于3 3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续胸闷，无胸痛，持续202030min30min可以自行突然好转，无症状时查心电图正可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作常，每年发作2 23 3次，未进一步检查。次，未进一步检查。1 1小时前患者再次突然发作心慌，小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。常。既往体健。查体：查体：T36.8T36.8，P160P160次分，次分，R25R25次分，次分，BP110BP11070mmHg70mmHg。一般状。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：实验室检查：ECGECG如下图所示。如下图所示。 55题例题例 2 2分析步骤：分析步骤：n n1 1诊断及诊断依据：诊断及诊断依据：初步诊断：阵发性室上性心动过速。初步诊断：阵发性室上性心动过速。诊断依据：诊断依据：（1 1）青年女性，慢性病程，反复发作。）青年女性，慢性病程，反复发作。（2 2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。可自行好转。（3 3）既往体健。）既往体健。（4 4）查体）查体P160P160次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及次分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。杂音。（5 5）辅助检查心电图示室上性心动过速。）辅助检查心电图示室上性心动过速。n n2 2鉴别诊断鉴别诊断（1 1）窦性心动过速：心律规则，心率多在）窦性心动过速：心律规则，心率多在100100150150次分之次分之间，间，QRSQRS前可见规律前可见规律P P波。波。（2 2）房性心动过速：）房性心动过速：P P波多低小而不清晰，波多低小而不清晰，P-PP-P规则，心房率规则，心房率在在160160280280次分之间。次分之间。（3 3）阵发性室性心动过速：）阵发性室性心动过速：ECGECG示连续示连续3 3次以上快速的宽大畸次以上快速的宽大畸形形QRSQRS波，与波，与P P波无关。波无关。56题例题例 2 2n n3 3进一步检查进一步检查ECGECG基本可以确诊，必要时可行心脏电基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。生理检查以明确分型并治疗。n n4 4治疗原则治疗原则1 1）刺激迷走神经）刺激迷走神经2 2）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRTAVRT禁用迷走禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。3 3）经食道快速心房调搏。）经食道快速心房调搏。4 4）症状严重者立即电复律治疗。）症状严重者立即电复律治疗。5 5）经导管射频消融术。）经导管射频消融术。5758