脑出血恢复期护理业务查房脑出血恢复期护理业务查房一般资料 床号：21床 姓名：李娃娃 性别：女 年龄：53岁 住院号：15010223 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：闲居 主管医生：刘未 责任护士：段可可 入院时间：2015年01月05日11时05分 入院方式：平车入科 入院诊断：1.脑干出血恢复期 2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期 3.高血压3级极高危组 4.高血压性心脏病、左心扩大 5.肺部感染 6.脑梗塞病情介绍 患者儿子代诉：于2014年12月03日20时00分左右发现患者无明显诱因突然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于2014年12月03日21时32分自行将患者送达我院急诊科，完善相关检查后以“脑干出血”收住ICU。经相关救治患者生命征平稳，血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复功能锻炼，于2015年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有饮水呛咳、吞咽稍困难。既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外伤史，手术史，无输血史，预防接种不详。体格检查1 入院时生命体征：体温36.4 脉搏102次/分 呼吸20次/分 血压140/100mmhg 2 一般情况：发育正常，营养良好，意识清楚，问之能对答，言语含混。3 专科检查：双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4级4 辅助检查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.脑干出血，量约2ml。2.双侧侧脑室旁小片状低密度影，考虑梗塞。3右侧上颌窦粘膜增厚。4胸部未见明显异常。(二）2014年12月19日我院CT：1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血，出血量约5ml。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4。双侧上颌窦及蝶窦粘膜增厚。5.右肺小片状渗出灶，双侧胸腔少量积液。（三)2014年12月28日复查头颅及胸部CT:1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血较前明显吸收。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4.双侧上颌窦筛窦及蝶窦粘膜增厚同前。5，右肺小片状渗出灶较前稍吸收，双侧胸腔少量积液较前稍吸收。4.2 :2015年01月13日尿培养示：大肠埃希菌 主要治疗1.一级护理，无渣流质饮食。2.中/低频脉冲电治疗，关节松动训练，言语训练，运动疗法，等速肌力训练，平衡功能训练，穴位贴敷治疗，磁热疗法，偏瘫肢体综合训练，普通针刺，电针。3.0.9%氯化钠100ml+氨溴索30mg静脉输液Bid 0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉输液Qd 5%葡萄糖250ml+维生素C2g+维生素B6 0.2g静脉输液Qd 复方氨基酸250ml：30g静脉输液Qd 0.9%氯化钠250ml+小牛血800mg静脉输液Qd 0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉输液Bid 4.0.9%氯化钠10ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入 5.辛伐他汀胶囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化钾缓释片 1g po BID 护理诊断及措施P1焦虑 与担心疾病愈后，缺乏疾病相关知识及脑干出血后情绪障碍有关。 I1.1：加强心理护理关心病人，指导病人正确服药配合治疗。 I1.2：讲解本病愈后效果，鼓励病人做力所能及的 事情，克服不良嗜好，合理饮食。 I1.3; 向病人讲解疾病的相关知识。 I1.4: 多于患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 O1：患者情绪稳定愿意配合医生治疗护理诊断及措施P2:发热 与肺部感染有关。 I2.1: 密切观察，测量体温。观察生命体征，治疗效果 ，饮水量，饮食量，尿量的变化。 I2.2：降低体温，可物理降温（如酒精拭浴，温水拭浴）和药物降温，观察降温效果。 I2.3：补充营养水分，鼓励病人多饮水，促进代谢物排出，给清淡、易消化的流质或半流质饮食。 I1.4:皮肤清洁，及时擦干汗液，更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。 O2: 患者体温维持在3638oC护理诊断及措施P3：躯体移动障碍 与单侧肢体平衡能力降低有关 I3. 1:向患者及家属讲解活动的重要性 I3.2:保持床单位整洁、干燥，无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激 I3. 3:保持关节功能位，防止关节变形后失去正常功能。 I3.4:每日进行四肢的主动和被动锻炼。 I3.5:防止病人跌倒，确定安全。床铺要有保护性床栏，保持地面干燥、防滑、防湿，活动时有人陪伴。 O3 ： 病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强护理诊断及措施p4 自理能力缺陷 与脑出血所致的偏瘫，运动障碍有关 I4.1 :协助病人入厕、洗漱，提高病人的自信心. I4.2:提供疾病的治疗及预后的信息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的信心。 I3.3：将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，减少体力消耗。 I4.4:进食时提供舒适的体位，便于使用的餐具。 I4.5：行走时，陪同者在感觉障碍侧搀扶，禁止在感觉障碍侧放置热水袋，不用过热的水擦浴、泡脚，以免烫伤。 O4：病人卧床时生活需要能得到满足，能够完成力所能及的活动护理诊断及措施P5 吞咽障碍 与意识障碍与延髓麻痹有关 I5.1:评估吞咽障碍程度：观察病人能否进食不同稠度食物吞咽情况，饮水时有无呛咳，以及采用不同姿势技巧时的吞咽、进食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓励能吞咽的病人进食高蛋白、高维生素的软饭、流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；给病人提供充足的进食时间，以利于充分咀嚼，如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物运送以利吞咽；进食后应保持坐立位3060min，防止食物反流。 I5.3:保持进食环境安静、舒适，告知病人进餐时不要说话，减少进餐时分散注意力的干扰素，吞咽困难的病人不能用吸水管，用水杯饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险；立即及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅 。 O5:病人进食顺畅，能够保证每日需要量。护理诊断及措施P6语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关I6.1:评估病人失语的性质、理解能力，确定语言障碍的程度。I6.2:鼓励病人克服羞怯心理，大声说话，营造一种和谐的氛围和轻松的语言交流环境。I6.3:采取多种方法进行沟通，如借助图片、手势、书写或表情进行简单而有效的沟通。与病人说话时速度要慢，给予病人足够的时间做出反应。I6.4:向病人及家属介绍语言训练的方法，进行发音肌群运动训练（包括缩唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气等运动）及发音训练，遵循由易到难的原则，使病人体会到成功的快乐，循序渐进坚持训练。O6: 患者能够表达生活需要护理诊断及措施P7:有受伤的危险 ：与共济失调有关 I7.1：保持病房环境安静，地面干净无积水， I7.2：服用降压药后如有眩晕，恶心，乏力时，立即平卧，增加脑部供血，服药后不要站立太久，床边活动时要有人陪伴，起床动作要轻。 I7.3: 病人休息时使用保护性床栏，保持地面干燥。O7：病人住院期间未发生摔倒晕厥现象护理诊断及措施P8: 有皮肤完整性受损的危险:与躯体移动障碍，一侧肢体偏瘫血液循环不良有关I8. 1 : 保持床铺清洁，干燥，无皱折，无渣屑，如有污染及时更换，I8. 2: 加强营养给予高蛋白，高维生素的饮食I8.3:协助病人q2h翻身，动作轻柔，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。I8.4；观察骨骼突出部位的受压情况。I8.5：每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。O8：患者无压疮发生护理诊断及措施P9: 知识缺乏：与缺乏脑出血相关知识有关I9.1：疾病知识指导：告知病人及家属本病的病因，病程特点、病变长,累及的部位，病人常出现的症状和体征、治疗的目的、方法以及预后。鼓励病人树立信心，掌握自我护理的方法，坚持配合治疗，坚持功能锻炼和日常生活活动训练，最大限度地维持生活自理能力,增强体质和机体免疫力，减少复发。I9.2 ：饮食指导：给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素，易消化、易吸收的无渣饮食，并维持足够的体液摄入, I9.3：用药指导：指导病人了解本本病常用的药物及用法、可能出现不良的反应和用药注意事项。 O 9：病人能正确服药，基本了解脑干出血疾病康复的相关知识护理诊断及措施P10: 睡眠形态紊乱 与焦虑、环境改变、左侧肋间疼痛有关I10.1:保持病房环境安静，舒适，尽量避免噪音。I10.2:病人睡眠期间减少不必要的干扰。I10.3:尽量减少或消除影响病人睡眠形态的相关因素。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。O10:患者夜间可间断入睡护理诊断及措施P11:疼痛 与左侧肋间局部软组织损伤有关I11.1:局部制动 选用夹板、绷带等方法固定制动，以缓解疼痛，利于修复。I11.2；配合局部治疗 早期局部冷敷，24小时后可热敷和理疗。O11：疼痛无缓解潜在并发症 上消化道出血评估有无上消化道出血的先兆表现：如呕血、黑便、有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃管鼻饲的病人,注意回抽胃液,并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性 ,解柏油样大便等情况考虑为上消化道出血。如伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等情况考虑为出血性休克。一旦发现，及时报告医生，配合抢救，开通静脉。大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑供血，呕吐病人应取半卧位或侧卧位，防止误吸。尽快补充血容量，止血。健康教育避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。饮食清淡，多食高蛋白、低盐、低脂、高热量的易消化饮食生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。正确服药降压药，定期测血压，复查病情病人肢体偏瘫导致生活不能自理而产生自卑及对疾病的恐惧心理，应尊重关心病人， 向病人讲解相关知识， 保持情绪稳定，向病人提供有关疾病的可靠信息，避免任何刺激和伤害病人自尊的行为，鼓励病人克服困难，增强战胜疾病的信心