食管癌的内镜治疗：从消融到切除的进展1肯定内镜在食管癌治疗中的作用比较其优势与局限性内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法目标22010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未确诊肿瘤20个月的进展情况Barrett食管与早期癌症的进展3上皮层基底层固有层黏膜基层上皮层4淋巴结侵犯风险的META分析黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%；Sm1/500m发生率为24%。Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:1755黏膜活检仅有96%敏感性异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变40%高度不典型增生的结节将转化为T1a的肿瘤。95%一致同意EMR对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52诊断与分期6内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法37内镜下黏膜切除术(EMR)EMR治疗Barrett食管和早期癌变EMR治疗Barrett食管和胃食管结合部癌EMR优势与局限性8内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤内镜下黏膜切除术内镜下能提供充足的组织样本http:/gi.bsd.uchicago.edu9巴黎分级法From: Holt BA and Bourke MJ. CLINICAL GASTROENTEROLOGY ANDHEPATOLOGY Vol. 10, No. 910EMR术后1月术后6年随访小段Barrett食管伴T1M0N0肿块EMR治疗Barrett食管和早期癌变1112100名T1a期病变的患者平均36.7个月的随访期低风险的标准20mm(l,lla,llb期)或10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸润有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成随访的患者的数目EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-1013增厚的近端胃襞黏膜下盐水注射EMR手术区EMR切除胃食管结合部肿瘤14长段Barrett食管伴大块病变超声内镜下此病变分期为T2N1Barrett食管癌及邻近结构15息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层EMR下胃食管结合部腺癌病理切片16(+)14()1711名复发1未知1复发3未知31名患者阳性的癌旁组织能预测疾病复发?Shami and Waxman et al. DDW 2003. Orlando, Florida17EMR优势切除的组织提供完全的病理分期组织分级浸润深度血管或淋巴管侵犯适用于结节状区域最小的不适感18EMR局限性出血10%内镜夹或止血钳处理穿孔2%内镜或手术治疗狭窄50%与先期治疗和EMR切除量有关谨慎地扩张治疗切除不完全或失败先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕19Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔20EMR近侧癌旁组织(E部分)可能是固有肌层21内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法22内镜黏膜下剥离术(ESD)ESD的适应证ESD的应用EMRvsESD23非溃疡性病变,无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm*所有病变，血管须未受侵犯目前ESD的适应证黏膜病变:分化良好型黏膜下病变:病变直径小于3cm,黏膜下侵犯小于500m非溃疡性病变直径小于2cm未分化型24T深度淋巴结转移ESD适应症T1aEP0%绝对适应症LPM0%MM9.3%相对适应症T1bSM1(200m201m)30-54%禁忌症日本食管协会指南Indication of Esophageal ESD25ESD治疗Barrett食管早期食管癌26ESD治疗Barrett食管早期食管癌27ESD治疗Barrett食管早期食管癌28ESD治疗Barrett食管早期食管癌ESD的优势与劣势病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险29ESD的应用韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍日本经筛选后发现50%的患者诊断于胃癌早期大约10,000例/年就诊模式在韩国与日本70%的患者在大型学术医院接受治疗在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗（平均单所20例/年）30EMRvsESDTajika M, et al. European Journal of Gastroenterology &Hepatology 2011, 23:10421049Table3内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果EMRESDPvalue病变数量10485手术时间（分钟）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）0.001延迟出血n(%)3（2.9）2（2.4）NS穿孔n(%)05（5.9）0.040复发n(%)16（15.4）1（1.2）0.002整块切除数（%)50（48.1）71（83.5）0.001随访时间（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.01231EMR(n=182)ESD(n=116)p肿瘤平均大小20 mm30mm0.002整块切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashi H, Gastrointest Endosc 2010;72:255-64.32内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法33射频消融术(RFA)RFA总体介绍EMR或RFA治疗残留Barrett食管RFA局限性34RFA-HALO360系统广域圆周球状消融消融区深度受控，减少狭窄率能量密度一致35残余Barrett食管使用EMR根治术或RFA治疗?根治性或圆周状的EMR治疗有37%-86%的狭窄率EMR套扎比透明帽辅助EMR术受欢迎花费低、快速、不适感少相似的出血与穿孔率残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率优于EMR根治术、PDT及其他消融方法Chennat Am J Gastroenterol 2009;104:2684-2692Pouw Gastroenterol 2011;74:35-43Semlitsch Surg Endosc 2010;24:2935-294336RFA局限性非常有限的伤害深度对结节区域治疗不足限用于扁平黏膜需要接触黏膜在不规则组织腔会有遗漏37内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法38液氮(LN)冷冻疗法LN总体介绍LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度异型增生和早期食管癌冷冻疗法和鳞状细胞癌LN冷冻疗法的优势和局限性39液氮(LN)冷冻疗法40LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管41黏膜内癌=5高度异型增生=26LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌无癌生存率Dumot Gastrointest Endosc 2009;70:635-64442LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况Ghorbani DDW 2013100%75%50%25%0%Table 2:癌症根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未报告T0T1T2T3T4T未报告43冷冻疗法和鳞状细胞癌颈部食管肿块PET-CT阳性第三位的头颈部恶性肿瘤1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解44近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌45BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生前期以PDT和冷冻疗法治疗复发1年时监测发现远端癌旁组织异时性SCCAllende Dis Esophagus 2013;26:314-31846液氮冷冻疗法优势非常好的患者耐受性能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变在早期T1期癌中具有高降期率Greenwald Endoscopy 2008;40:1026-1032Greenwald Dis Esophagus 2010;23:13-1947液氮冷冻疗法局限性在狭窄区域难以使用必须给予积极减压措施控制胀气胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌无法提供样本给病理评估数据仅限于少量系列案例48总结食管癌的内镜应用内镜切除术总结思考问题49食管癌的内镜应用推荐联合使用超声内镜(EUS）、细针抽吸及横断面成像技术不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术冷冻疗法,高能氩离子体凝固和近距离放射疗法Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e5250内镜切除术低风险的浅表黏膜下癌(T1b)可以单用内镜切除治疗未能达成共识cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除术后复发4人/124人死于食管癌(1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0和1名pG2T1N1M0)侵入粘膜下层500m；G1-G2期无淋巴管或血管侵犯的癌症76%赞同/8%未决定/16%否定Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Manner Am J Gastroenterol 2008;103:2589-2597Rice Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40:113-11951内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较淋巴结侵犯几率Pohl Gastrointest Endosc 2009;70:623-63152总结内镜切除术可提供准确的病理分期和治疗良好或中度分化，局限于黏膜、无血管侵犯的肿瘤ESD相比EMR可能改善预后冷冻疗法擅于治疗内镜切除或放化疗后残余区域的增生结节与肿瘤53注意点内镜治疗需要密切、长期的监测随诊并且期间有可能会发生肿瘤知情同意书内容应包含失败率，包括癌症复发，和当内镜与手术比较时，预期的干预措施数量早期食管癌食管切除术可能不再常用，因为内镜治疗结果的长期数据已可得到54耐信针剂简明处方资料适应症适应症 1. 作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。2. 用于口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级IIc-III）。用法用量用法用量 1. 对于不能口服用药的胃食管反流病患者，推荐每日1次静脉注射或静脉滴注本品2040mg。反流性食管炎患者应使用40mg，每日1次；对于反流疾病的症状治疗应使用20mg，每日1次。本品通常应短期用药（不超过7天），一旦可能，就应转为口服治疗。2. 对于不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg，每12小时一次，用药5天。给药方法给药方法注射用药：配制溶液的静脉注射时间应至少在3分钟以上。滴注用药：配制溶液的静脉滴注时间应在30分钟内。使用指导使用指导:注射液的制备是通过加入5ml的0.9氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉注射使用。滴注液的制备是通过将本品1支溶解至0.9氯化钠溶液100ml，供静脉滴注使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以 下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。 不良反应不良反应 常见不良反应为腹痛、便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐 、头痛等（详见说明书。)禁忌禁忌 已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。本品禁止与奈非那韦（nelfinavir）联合使用；不推荐与阿扎那韦（atazanavir）、沙奎那韦联合使用（见【药物相互作用】）。注意事项注意事项 1.当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时，如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便)，应排除恶性肿瘤的可能。因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。2.肾功能损害的患者无需调整剂量。由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎重(见【药代动力学】)。3.轻到中度肝功能损害的患者无需调整剂量。严重肝功能损害的患者每日剂量不应超过20mg(见【药代动力学】)。4.对驾驶和使用机器能力的影响：尚未观察到这方面的影响。1.耐信耐信针剂 产品品说明明书（仅供医药专业人士参考（仅供医药专业人士参考 详细资料备索详细资料备索 )55洛赛克洛赛克针剂（静脉滴注）针剂（静脉滴注）&(&(静脉注射）简明处方信息静脉注射）简明处方信息适应症适应症 主要用于：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。用法用量用法用量 （静脉滴注）本品应溶于100ml 0.9%氯化钠注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。一次40mg，应在2030分钟或更长时间内静脉滴注，每日12次。Zollinger-Ellison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化，推荐静脉滴注60mg作为起始剂量，每日1次，当每日剂量超过60mg时分两次给予。禁止用其它溶剂或药物溶解和稀释。（静脉注射）本品应缓慢静脉注射。一次40mg，每日12次。临用前将10ml专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶媒溶解。如果配制方法不正确可能会变色。本品溶解后必须在4小时内使用，配制后应缓慢注射至少2.5分钟，最大速率每分钟4ml。配制指导：将奥美拉唑冻干物质完全溶于所附10ml溶媒中即得。奥美拉唑的稳定性与pH相关，应使用所附10ml专用溶媒以确保稳定性。禁止用其它溶剂或药物溶解和稀释。不良反应不良反应常见不良反应：头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心/呕吐和气胀。 奥美拉唑的耐受性良好，不良反应多为轻度和可逆。（详见说明书)禁忌禁忌 对本品过敏者禁用。与其它质子泵抑制剂一样，奥美拉唑不应与阿扎那韦合用。注意事项注意事项 (1)本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等疾病，不建议大剂量长期应用(Zollinger-Ellison综合征患者除外)。(2)因本品能显著升高胃内pH值，可能影响许多药物的吸收。(3)肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者慎用，根据需要酌情减量。(4)治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。(5)动物实验中，长期大量使用本品后，观察到高胃泌素血症及继发胃嗜铬样细胞肥大和良性肿瘤的发生，这种变化在应用其它抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。(6)奥美拉唑不影响驾驶和操作机器。洛赛克洛赛克 针剂产品说明书针剂产品说明书56Thanks!57