传传 染染 病病（Infectious Diseases）参考教材：参考教材：(1) Vinay Kumar, Ramzi S.Cotra, Stanley L.Robbins.Robbins Basic Pathology，8th edition, 2007, ISBN: 978-1-4160-2973-1; International Edition, ISBN: 978-0-8089-2366-4 (2) (2) 陈杰、李甘地陈杰、李甘地. . 病理学病理学( (第第2 2版版) )（供（供8 8年制及年制及7 7年制教材）年制教材）. . 北京北京: : 人民卫生出版社人民卫生出版社, 2011. (ISBN 978-7-117-13102 -, 2011. (ISBN 978-7-117-13102 -5/R.13103)5/R.13103)(3) (3) 李玉林李玉林. .病理学病理学（第（第8 8版）版） . . 北京北京: : 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2013. (ISBN978-7-117-17176-2/R.17177)2013. (ISBN978-7-117-17176-2/R.17177)讲授内容讲授内容1. 1. 传染病概论传染病概论2. 2. 结核病结核病3. 3. 伤寒伤寒4. 4. 细菌性痢疾细菌性痢疾5. 5. 流行性脑流行性脑( (脊髓脊髓) )膜炎膜炎(p332)(p332)6. 6. 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎(p334)(p334)传染病传染病： 是由病原微生物(如病菌、病毒、寄生虫等)侵入人体所引起的具有传染性的一类疾病，能在人群中或人与动物之间引起局部或广泛的流行。Communicable infectionCommunicable infection-areagroupofdiseasescausedbyinfectiousagentscanbetransmittedfromonehost(personoranimal)toanotherdirectlyorindirectly(NOTnecessarilyspreadbydirectcontact!)传染病的概念传染病的一般特征 1.有特定的病原体 2.病原体有一定的侵入门户和传播途径 3.病程发展有一定的规律性：潜伏期、前驱期、症状明显期和恢复期。 4.传染病能产生感染后免疫。 5.传染病发生、发展取决于感染的病原体侵袭力、数量、毒力和机体的反应性。传染病的基本病理变化1.特征性改变（主要病变或原发病变） 发生在病原体作用的局部，其特征是 1）常发生在特定的部位 2）常为一定性质的炎症2. 一般性改变：为毒血症结果，不具特殊性（病原体毒素及代谢产物） 发热、外周循环衰竭、实质器官变性、 脾肿大、皮疹或粘膜疹。第一节 结核病（Tuberculosis）目的要求掌握:结核病基本病理变化及其转化规律，原发性肺结核病、继发性肺结核病、肺外器官（肠、脑、肾）结核的病理变化。熟悉:结核病的病因、发病机理。结核病又称为结核病又称为“痨病痨病”、“白色瘟疫白色瘟疫”，曾经是不治，曾经是不治之症。之症。18821882年年3 3月月2424日，德国人日，德国人罗伯特罗伯特. .科赫科赫发现了结发现了结核杆菌，奠定了现代结核病学的基础。核杆菌，奠定了现代结核病学的基础。 二十世纪中叶抗结核药物的广泛应用，人类似乎已完二十世纪中叶抗结核药物的广泛应用，人类似乎已完全有能力征服结核病。全有能力征服结核病。然而，令人担忧的是，近年来，世界上感染结核病并然而，令人担忧的是，近年来，世界上感染结核病并因此而丧生的人数直线上升，达到了历史上因此而丧生的人数直线上升，达到了历史上“最高水最高水平平”。 19931993年年WHOWHO宣布宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态” ，19981998年重申遏制结核病刻不容缓。年重申遏制结核病刻不容缓。历历 史史 回回 顾顾 目前我国正面临HIV/AIDS流行，与结核病形成双重夹击的严重威胁，管理不足，形势严峻。中国政府正履行承诺，运用现代控制技术，实施治疗费用减免政策，推进全国防治工作。一、一、 概述（Tuberculosis）1.由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性传染病。全身各个脏器均可发生，但以肺结核最为常见。 2.病变特征是结核结节（tubercles）形成，伴不同程度的干酪样坏死。3.各年龄组均可发病。 4.活动期常有结核中毒症状低热、盗汗、食欲不振、全身无力等。二.传染源及传播途径： 传染源-开放性肺结核患者，食用带菌牛奶、皮肤损伤（较少见） 传播途径（痰中带菌）-主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。5微米以下的飞沫易被吸到细支气管末端，最富传染性。 易感人群-婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者。三、病因及发病机制三、病因及发病机制（一）（一）. . 病因：结核杆菌病因：结核杆菌 人，牛，鸟，鼠，鱼人，牛，鸟，鼠，鱼5 5型型人，牛型人，牛型人；鸟型人；鸟型HIVHIV感染感染. . 生物学特性生物学特性 多形性多形性 、抗酸性、抗酸性 、生长缓、生长缓慢慢 、抵抗力强、抵抗力强 、菌体结构、菌体结构复杂复杂Acid fast-HE stain结核杆菌是胞内菌，具有下述特性：1.胞内寄生。2.低毒性/免疫病理：细菌毒性小或无毒性，所致病变由病理性免疫反应引起，尤其是T淋巴细胞介导的。 3.T细胞介导的保护作用：T细胞不直接作用于细菌，而是感染的宿主细胞。4.迟发型超敏反应（DTH）。5.肉芽肿性组织反应。6.慢性过程：感染与疾病分离。（二）致病力： 不产生内外毒素，也无侵袭性酶。致病可能与细菌大量繁殖不产生内外毒素，也无侵袭性酶。致病可能与细菌大量繁殖引起的炎症，菌体引起的炎症，菌体/代谢物质的毒性机体代谢物质的毒性机体迟发型变态反应迟发型变态反应有关。有关。1脂质（脂质（Lipid）：占胞壁干重的）：占胞壁干重的60%，它们大多与蛋白质或多，它们大多与蛋白质或多糖结合成复合物存在糖结合成复合物存在 。MC增生，抗增生，抗M消化，消化， M 类上皮细胞类上皮细胞;引起慢性肉芽肿引起慢性肉芽肿。抑。抑制吞噬体与溶酶体融合制吞噬体与溶酶体融合使结核杆菌在细胞内存活。使结核杆菌在细胞内存活。 2蛋白质（蛋白质（Protein）：结核菌素与蜡质）：结核菌素与蜡质D结合，能引起较强的结合，能引起较强的迟发型变态反应迟发型变态反应。3多糖（多糖（Polysuccharides）：多糖可使）：多糖可使中性粒细胞增多，引中性粒细胞增多，引起病灶局部细胞浸润。起病灶局部细胞浸润。4核酸核酸(Nucleic acid)：结核杆菌的核糖体核糖核酸是本菌的：结核杆菌的核糖体核糖核酸是本菌的免疫原免疫原，刺激机体产生特异性细胞免疫，刺激机体产生特异性细胞免疫。 （三）发病机制：（三）发病机制：结核杆菌侵入机体后，结核杆菌侵入机体后，是否发病以及病变的是否发病以及病变的性质和发展过程，取性质和发展过程，取决于很多因素，其中决于很多因素，其中主要为主要为结核菌的毒力结核菌的毒力和菌量和菌量，以及以及机体的机体的反应性反应性（免疫反应和（免疫反应和变态反应）变态反应）。含氮化合物+自由基M吞噬杀灭细菌（细细胞免疫胞免疫）巨噬细胞趋化因子巨噬细胞聚集因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子TNF溶酶体酶局部缺血MM向感染部位集聚过多，结核肉芽肿；（迟发型变态反应迟发型变态反应）广泛的组织损伤；干酪样坏死和全身中毒症状 长期认为，两种反应是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。大量研究证实，二者本质不同。结核病基本病变与机体的免疫状态结核病基本病变与机体的免疫状态 病病 变变 机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病理特征病理特征 免疫力免疫力 变态反应变态反应 菌菌 量量 毒毒 力力 渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或浆液性或浆液纤维浆液纤维素性素性 增生为主增生为主 较强较强较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 坏死为主坏死为主 低低 强强 多多强强 干酪样坏死干酪样坏死 1. 渗出性为主病变： 多见于疾病初期、恶化、进展期(即细菌毒力强、变态反应较强时)好发部位：浆膜、滑膜、肺、脑膜渗出成分为浆液、纤维素、单核细胞为主特点：病变不稳定结核结节形成过程结核结节形成过程 菌菌 机体机体 中性粒细胞渗出（吞噬但中性粒细胞渗出（吞噬但不能杀菌）不能杀菌） 24h24h后由巨噬细胞取代后由巨噬细胞取代 吞噬并吞噬并杀菌杀菌 类上皮细胞类上皮细胞 融合融合 LanghansLanghans巨巨细胞细胞 + + 淋巴细胞、纤维母细胞和干酪样坏死淋巴细胞、纤维母细胞和干酪样坏死 形成典型的结核结节形成典型的结核结节 附附: : 结核结节形成过程即杀菌过程结核结节形成过程即杀菌过程 结核结节中不易找到结核菌结核结节中不易找到结核菌 类上皮细胞是其最基本细胞类上皮细胞是其最基本细胞2.增生为主病变结核结节形成过程结核结节形成过程（以细胞免疫为基础）（以细胞免疫为基础）LanghansgiantcellLymphocytesincludingmany“T”cellcaseationAfewcollagenstrandsMacrophage(oftenEpithelioid)typecells肉眼：粟粒大小，界清，灰白色半透明，有干酪样坏死时为黄色，常为34个结核肉芽肿构成。镜下：结核肉芽肿的结构为： 干酪样坏死 类上皮细胞：是结核结节主要成分，由吞噬病菌的巨噬细胞衍化而来，胞浆丰富，细胞境界不清，核园（卵园），染色质少，1 2个核仁。 郎罕氏多核巨细胞 淋巴细胞：细胞免疫标志 纤维母细胞：愈合意义上皮性结核结节：主要由类上皮细胞和淋巴细胞构成。无干酪样坏死及郎罕氏多核巨细胞。 3.坏死为主的病变 多见于结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力弱，变态反应强时。 表现为干酪样坏死为主。 多在渗出、增生病变基础上发生。干酪样坏死（caseous necrosis)：发生机理不明，可能与下列因素有关1、CD8+活化穿孔素、颗粒酶 直接杀伤靶细胞。 2、结核菌坏死后释出的毒性物质，破坏组织。 3、坏死的细胞释出物激活了凝血机制，阻塞血管，结核结节中心缺血坏死。4、M、类上皮细胞分泌各种酶类。意义：坏死组织（脂质多、PH低，含氧少）限制细菌繁殖和疾病扩散。 巨噬细胞难以进入，含有抑制酶活性物质不易清除结局：可长期保存（定时炸弹）钙化 软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍1. 转向愈复a. 吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。 b. 纤维化、纤维包裹及钙化 ：增生性和坏死性病变的主要愈复方式（20%钙化灶内有活菌）。 2. 转向恶化 a. 浸润进展：渗出性病变干酪样坏死。b. 溶解播散：通过自然管道可播散到其他部位，通过淋巴道可播散到淋巴结，血液可播散全身器官。基本病变的转化规律基本病变的转化规律早期纤维化早期纤维化纤纤 维维 化化溶解播散溶解播散肺结核病(pulmonary tuberculosis) 原发性肺结核病(primary pulmonary tuberculosis) 继发性肺结核病(secondary pulmonary tuberculosis)原发性肺结核病原发性肺结核病 机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于儿童，又称儿童型肺结核病。 偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。 免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的敏感性，因此可多次发生原发性肺结核病。 典型病变典型病变原发综合征（原发综合征（primary primary complexcomplex） 1.1.原发灶原发灶2.2.结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎 3.3.淋巴结炎淋巴结炎病变呈哑铃状（原发复征，Ghon Complex)肺部病灶：通气量最大处，右肺上叶下部、下叶上部近胸膜处,病灶2月 中毒性菌痢1.急性菌痢：病变：早期：急性卡他性炎症（黏液性） 表现：结肠黏膜充血、水肿及炎细胞浸润，点 状坏死。 发展：假膜性炎 大量纤维素 假膜 黏膜坏死组织 灰色糠皮样炎细胞、红细胞细菌 溃疡期：（病后1W左右） 假膜脱落 “地图状”溃疡 较表浅 重者造成穿孔。 愈合期： 溃疡形成1W后 病变愈合; 浅小 无明显瘢痕； 大而深溃疡 形成浅表瘢痕， 很少引起肠腔狭窄。假膜由纤维素、炎细胞、坏死组织及红细胞和细菌形成假膜由纤维素、炎细胞、坏死组织及红细胞和细菌形成结局及并发症结局及并发症:多数痊愈 溃疡 小者无明显瘢痕 大者为浅表瘢痕，很少引起狭窄少数 转为慢性 2月 严重产生并发症：肠穿孔、肠出血2、中毒性细菌痢疾多见2-7岁儿童多由毒力弱的福氏、宋氏菌引起机体对毒素强烈的过敏反应-严重毒血症肠道病变 很轻,无假膜性炎 a.卡他性炎 b.滤泡性肠炎无明显腹痛、腹泻、脓血便;严重全身中毒症状：小血管壁渗透性增强，血管周围水肿，白细胞浸润和点状出血回心血量减少，组织酸性代谢产物堆积可出现中毒性休克、心力衰竭.3、慢性细菌性痢疾病理改变 肠道病变：新旧混杂，此起彼伏 a.溃疡； b.溃疡边缘：炎性息肉；c.肠壁纤维组织增生；肠壁厚-肠腔狭窄；临床表现：肠道症状 a. 腹痛、腹泻、腹胀 b. 腹泻、便秘交替进行 c. 急性发作-急性症状结局：部分治愈；部分急性发作；少数慢性带菌者.临床病理联系1 毒血症发热、倦怠、食欲减退、白细胞增多、轻度脾肿大。2 肠管炎性刺激蠕动亢进和痉挛腹痛、腹泻。3 炎症刺激直肠壁内神经末梢及肛门括约肌里急后重。4 初期卡他性炎稀便 溃疡出血时粘液脓血便。结局：大部分患者痊愈或成为慢性带菌者。并发症（1）肠出血：溃疡期血管破裂。（2）肠穿孔：溃疡较深所致。（3）肠狭窄：大量肉芽组织及纤维组织修复而增厚。伴有水肿和肌肉痉挛可加重。（4）支气管肺炎：小儿抵抗力下降时多见。