急性白血病急性白血病诊断分型和断分型和预后后白血病的概念白血病的概念白血病是造血干白血病是造血干白血病是造血干白血病是造血干/ / / /祖细胞祖细胞祖细胞祖细胞发生恶变发生恶变发生恶变发生恶变白血病的概念白血病的概念分化障碍分化障碍增殖失控增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻凋亡受阻浸润其它器官和组织浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞原始和幼稚细胞 （白血病细胞）（白血病细胞）白血病的概念白血病的概念临床表现：临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润统等浸润急性白血病分型急性白血病分型FABFAB分型分型分型分型: : 细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色AML: M0AML: M0、M1M1、M2M2、M3M3、M4M4、M5M5、M6M6、MM7 7ALL: L1ALL: L1、L2L2、L3L3 WHO WHO分型分型分型分型: 2008: 2008年修订年修订年修订年修订 MICMMICMMICM整合诊断 M: 形态学、细胞化学、病理形态学、细胞化学、病理 I: 免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析 C: 染色体、荧光标记探针的原位杂交染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH) M: 分子生物学：白血病融合基因、基因突变、分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高克隆性基因重排、正常基因表达水平过高MICMMICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观重复性更好、更客观并且能更好地帮助判断预后并且能更好地帮助判断预后指导制定治疗方案及策略，监测疗效指导制定治疗方案及策略，监测疗效细胞形态及细胞化学分析的优缺点细胞形态及细胞化学分析的优缺点优点：优点：优点：优点： 直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对MDSMDS的诊断、一些少见的的诊断、一些少见的的诊断、一些少见的的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：缺点：缺点：缺点： 人为因素影响大人为因素影响大人为因素影响大人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，BB、T T等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息形态形态M病理及免疫组织化学的优缺点病理及免疫组织化学的优缺点 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、淋巴瘤、转移癌、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度恶性及成熟度恶性及成熟度恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态形态MFCM的工作原理摘自摘自摘自摘自 Flow Cytometry: First PrincipleFlow Cytometry: First Principle流式流式IFCM检测的参数 FSC: FSC: 细胞大小细胞大小 SSC:SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性 FLFL：3-103-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）多种（荧光素耦联的单克隆抗体）流式流式I正常正常BM细胞的图形（细胞的图形（CD45/SSC）流式流式IR8R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺极低或空缺流式流式I流式细胞术判断急性白血病：流式细胞术判断急性白血病：20%20%或者或者25%25%以上细胞表达早期标志（以上细胞表达早期标志（CD34CD34、HLA-DRHLA-DR、 TdTTdT）或者不表达成熟标志）或者不表达成熟标志系别标志：系别标志： 髓系髓系 B B系系 T T系系髓系髓系髓系髓系 MPO+ MPO+（用（用（用（用FCMFCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实） 或单核细胞（至少有以下标志中的或单核细胞（至少有以下标志中的或单核细胞（至少有以下标志中的或单核细胞（至少有以下标志中的2 2项阳性：项阳性：项阳性：项阳性：NSENSE、CD11cCD11c、CD14CD14、CD64CD64、CD36*CD36*、溶酶体、溶酶体、溶酶体、溶酶体T T细胞系细胞系细胞系细胞系 cCD3+( cCD3+(用抗用抗用抗用抗CD3CD3链的单抗及链的单抗及链的单抗及链的单抗及FCMFCM分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗CD3CD3链链链链多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是T T细胞特异性抗原细胞特异性抗原细胞特异性抗原细胞特异性抗原) ) 或或或或sCD3+sCD3+BB细胞系细胞系细胞系细胞系 CD19 CD19强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少1 1项阳性：项阳性：项阳性：项阳性：CD79aCD79a、cCD22cCD22、CD10CD10 或或或或CD19CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少2 2项阳性：项阳性：项阳性：项阳性：CD79aCD79a、cCD22cCD22、CD10CD10白血病细胞的系列特异性标志白血病细胞的系列特异性标志如有如有如有如有2 2 系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病流式流式I AML(病例1）流式流式IALL (病例2）流式流式IFCM 的优缺点的优缺点优点：优点：优点：优点： 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20CD20CD20CD20、CD19CD19CD19CD19是监测是监测是监测是监测MRDMRDMRDMRD覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。 快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好 缺点：缺点：缺点：缺点： 不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对HLHLHLHL等难以确诊。等难以确诊。等难以确诊。等难以确诊。 判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6M6M6M6、MDSMDSMDSMDS的诊断不如形态的诊断不如形态的诊断不如形态的诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因流式流式I诊断误区举例诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其ALALALAL的重要指的重要指的重要指的重要指标，但标，但标，但标，但原始细胞应根据免疫学标志原始细胞应根据免疫学标志原始细胞应根据免疫学标志原始细胞应根据免疫学标志/ / / /基因基因基因基因/ / / /染色体证染色体证染色体证染色体证实为恶性造血前体细胞实为恶性造血前体细胞实为恶性造血前体细胞实为恶性造血前体细胞一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，见于儿童感染后，见于儿童感染后，见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或等刺激或化疗后或等刺激或化疗后或等刺激或化疗后或移植后）移植后）移植后）移植后）病例病例病例病例3 3 3 3 儿童儿童儿童儿童B-ALL,B-ALL,B-ALL,B-ALL,化疗化疗化疗化疗3 3 3 3年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨髓涂片髓涂片髓涂片髓涂片8%8%8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞的幼稚细胞的幼稚细胞流式幼稚流式幼稚B B淋巴细胞增生，未见异常表型淋巴细胞增生，未见异常表型病例病例4 NK4 NK细胞白血病移植后细胞白血病移植后4040天，骨髓涂片天，骨髓涂片8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞流式流式: : 未见表型异常细胞，未见表型异常细胞，CD34CD34阳性细胞阳性细胞为幼稚为幼稚B B淋巴细胞淋巴细胞中期分裂相的染色体分析中期分裂相的染色体分析细胞遗传学细胞遗传学CAML：50%90%的患者细胞遗传学可检出异的患者细胞遗传学可检出异常克隆常克隆ALL：大：大约约60%85%的患者可检出克隆性的患者可检出克隆性染色体畸变染色体畸变 细胞遗传学细胞遗传学C 一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值: : 如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如如如如t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)、t t（1616；1616）、）、）、）、 t(15;17)t(15;17)（q22;q12q22;q12），），），），t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病； 一些染色体和一些染色体和一些染色体和一些染色体和/ /或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如5q315q31、CEP7CEP7、7q317q31、CEP8CEP8、20q20q、CEPYCEPY、P53 P53 高度疑似高度疑似高度疑似高度疑似MDSMDS等；等；等；等； 有有有有-7-7、5q-5q-、 t(3;3)t(3;3)、t(4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复杂染色体等的复杂染色体等的复杂染色体等的复杂染色体等的急性白血病预后不好急性白血病预后不好急性白血病预后不好急性白血病预后不好染色体的诊断价值染色体的诊断价值细胞遗传学细胞遗传学C有丝分裂相少或缺如有丝分裂相少或缺如有丝分裂相少或缺如有丝分裂相少或缺如染色体质量低劣，显带不佳染色体质量低劣，显带不佳染色体质量低劣，显带不佳染色体质量低劣，显带不佳染色体异常复杂染色体异常复杂染色体异常复杂染色体异常复杂 如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性 由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感监测残留白血病不敏感监测残留白血病不敏感监测残留白血病不敏感白血病染色体分析存在的问题：白血病染色体分析存在的问题：细胞遗传学细胞遗传学C荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH）利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标记后与靶接标记后与靶DNADNA进行杂交，最后在荧光进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学细胞遗传学CBCR/ABL双色双融合双色双融合探针探针BCR/ABL额外信号探针 有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值 可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常 诊断时间比染色体短诊断时间比染色体短诊断时间比染色体短诊断时间比染色体短 与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低 对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感 可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断 探针昂贵，每次只能分析探针昂贵，每次只能分析探针昂贵，每次只能分析探针昂贵，每次只能分析1-21-2种异常，只能分析已知的染色体或种异常，只能分析已知的染色体或种异常，只能分析已知的染色体或种异常，只能分析已知的染色体或基因异常基因异常基因异常基因异常FISH的优缺点的优缺点细胞遗传学细胞遗传学C预后预后预后预后AMLAMLALLALL低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危 inv(16)inv(16)或或或或t(16;16)t(16;16)t (8;21)t (8;21) t (15;17) t (15;17)正常核型，正常核型，正常核型，正常核型，+8+8，t(9;11),t(9;11),其它其它其它其它复杂异常（累及三条复杂异常（累及三条复杂异常（累及三条复杂异常（累及三条以上染色体异常）以上染色体异常）以上染色体异常）以上染色体异常） -5-5，5q-5q-， -7 -7 ，7q-7q- inv(3),t(3;3) inv(3),t(3;3) 11q23 11q23- - 非非非非t(9;11)t(9;11) t(6;9) t(6;9) t(9;22) t(9;22)50 50 超二倍体超二倍体超二倍体超二倍体 t t (12;21)(12;21)正常核型，正常核型，正常核型，正常核型，6q-, t 6q-, t (1;19)(1;19) t(11;14) t(11;14) t (9;22) t (9;22) t (8;14) t (8;14) t (4;11) t (4;11) 亚二倍体亚二倍体亚二倍体亚二倍体, , 近二倍体近二倍体近二倍体近二倍体急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级单体核型（单体核型（monosomal karyotype,MK) ) -AML,MDS -AML,MDS 中的预中的预后价值后价值定义：有两条以上的常染色体为单体；定义：有两条以上的常染色体为单体； 或或一条常染色体为单体，另一条一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常染色体是结构异常细胞遗传学细胞遗传学C日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的AML和MDS共183例患者，显示MK组患者4年的OS最短为0%细胞遗传学细胞遗传学CEBMTEBMT登记的在登记的在CR1CR1进行异基因造血干细胞移植进行异基因造血干细胞移植的初发的初发AML4119AML4119例例MK-的的2yrOS:61.163.3%MK+的的2yrOS:31.743%细胞遗传学细胞遗传学C 有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值有独立的诊断及预后价值 可以检测出染色体或可以检测出染色体或可以检测出染色体或可以检测出染色体或FISHFISH不能检测出的异常，联合染色体和不能检测出的异常，联合染色体和不能检测出的异常，联合染色体和不能检测出的异常，联合染色体和FISHFISH，增加了对疾病预后的判断能力。，增加了对疾病预后的判断能力。，增加了对疾病预后的判断能力。，增加了对疾病预后的判断能力。 诊断时间比染色体及诊断时间比染色体及诊断时间比染色体及诊断时间比染色体及FISHFISH短短短短 与染色体及与染色体及与染色体及与染色体及FISHFISH分析比较，对检测人员的经验依赖程度低分析比较，对检测人员的经验依赖程度低分析比较，对检测人员的经验依赖程度低分析比较，对检测人员的经验依赖程度低 是最敏感的监测残留白血病的指标是最敏感的监测残留白血病的指标是最敏感的监测残留白血病的指标是最敏感的监测残留白血病的指标 对试验设计、试验质控要求高对试验设计、试验质控要求高对试验设计、试验质控要求高对试验设计、试验质控要求高 对无基因异常的疾病难以诊断对无基因异常的疾病难以诊断对无基因异常的疾病难以诊断对无基因异常的疾病难以诊断 疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后基因检测的优缺点基因检测的优缺点分子生物学分子生物学M31种白血病融合基因种白血病融合基因(122种变异体种变异体) 筛查筛查1. AML1/EAP(1)1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)4. BCR/ABL(4)5. CBF/MYH11(8)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3)8. E2A/HLF(3)9. E2A/PBX1(2)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5)25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)28. TEL/ABL(2)29. TEL/AML1(2)29. TEL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5)31. TLS/ERG(5)分子生物学分子生物学M白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性增加的血液细胞是良性还是恶性 前体与外周前体与外周(成熟成熟)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤/白血病的区别，白血病的区别，也就是急性和慢性白血病的区别也就是急性和慢性白血病的区别 恶性细胞的系列来源恶性细胞的系列来源 预后评估预后评估白血病的诊断与分类步骤白血病的诊断与分类步骤 增加的血液细胞是良性还是恶性增加的血液细胞是良性还是恶性 细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，一些白血病有明显的特征，如一些白血病有明显的特征，如auers小体；小体；APL的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等 免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时表达、罕见细胞大量存在等表达、罕见细胞大量存在等 单克隆轻链表达、克隆性单克隆轻链表达、克隆性TCR基因重排、基因重排、DNA异常异常急性白血病特有的染色体和急性白血病特有的染色体和/或基因或基因恶性前体与外周（成熟）恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型前体细胞型: ALL,: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤 B: B: 除了除了除了除了BB细胞标志外细胞标志外细胞标志外细胞标志外,CD45dim/-,CD45dim/-、 CD34+CD34+、TdT+TdT+、CD10+CD10+ T: T: 除了除了除了除了T T细胞标志外细胞标志外细胞标志外细胞标志外,CD45dim/-,CD45dim/-、CD34+CD34+、 TdT+TdT+、cCD3+cCD3+、sCD3-sCD3-、CD1aCD1a 外周外周( (成熟成熟) ) 细胞：无以上前体细胞标记细胞：无以上前体细胞标记 BB T TAMLAML危险分层指标危险分层指标 高危险高危险: 染色体单体异常、染色体单体异常、染色体单体异常、染色体单体异常、 Inv(3)/t(3;3)Inv(3)/t(3;3)、3 3个的复杂染色体异个的复杂染色体异个的复杂染色体异个的复杂染色体异常、常、常、常、-5-5、5q-5q-、-7-7、 7q-7q-、T(9;22)(BCR-ABL)T(9;22)(BCR-ABL)、-17-17、伴、伴、伴、伴其它改变的其它改变的其它改变的其它改变的17p17p异常、除异常、除异常、除异常、除t(9;11)MLL-AF9t(9;11)MLL-AF9以外的累及以外的累及以外的累及以外的累及11q23/MLL11q23/MLL基因的异常、基因的异常、基因的异常、基因的异常、 t(1;22)(p13;q13)t(1;22)(p13;q13) RBM15-RBM15-MKL1MKL1、 t(6;9)t(6;9)（p23;q34p23;q34）DEK-NUP214DEK-NUP214 血血血血WBC 100WBC 100 10109 9/L/L FLT3-ITDFLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：基因突变同时合并以下指标至少一种：基因突变同时合并以下指标至少一种：基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2TET2、DNMT3ADNMT3A、MLL-PTDMLL-PTD突变或突变或突变或突变或+8+8染色体异常，染色体异常，染色体异常，染色体异常，3 3年总生存率年总生存率年总生存率年总生存率为为为为14.5%14.5% 无无无无FLT3-ITDFLT3-ITD突变，但有突变，但有突变，但有突变，但有TET2TET2、ASXL1ASXL1、PHF6PHF6和和和和/ /或或或或MLL-PTDMLL-PTD突变突变突变突变 混合型混合型混合型混合型 AMLAML危险分层指标危险分层指标 低危险低危险低危险低危险AMLAML : : 染色体正常且无染色体正常且无染色体正常且无染色体正常且无FLT3-ITDFLT3-ITD基因突变，但有基因突变，但有基因突变，但有基因突变，但有NPM1+NPM1+及及及及IDH1IDH1或或或或IDH2IDH2突变者突变者突变者突变者 无无无无c-KITc-KIT基因突变及基因突变及基因突变及基因突变及-Y-Y的的的的 t(8;21)(q22;q22)/AML1- t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AMLRUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AMLt(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危险中等危险中等危险中等危险AMLAML：不符合以上：不符合以上：不符合以上：不符合以上摘自：摘自：摘自：摘自：Patel JP, 2012Patel JP, 2012 n治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRDMRDMRDMRD）n检测检测检测检测MRD MRD MRD MRD 的方法主要包括流式细胞分析技术（的方法主要包括流式细胞分析技术（的方法主要包括流式细胞分析技术（的方法主要包括流式细胞分析技术（FCMFCMFCMFCM）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（FISHFISHFISHFISH）微小残留肿瘤（微小残留肿瘤（MRD)MRD)用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有只有只有只有0.01%, 0.01%, 0.01%, 0.01%, 均复发；而对均复发；而对均复发；而对均复发；而对AMLAMLAMLAML，95% 95% 95% 95% 复发复发复发复发PML-RARA PML-RARA PML-RARA PML-RARA 阳性的阳性的阳性的阳性的APLAPLAPLAPL，如反复检测出，如反复检测出，如反复检测出，如反复检测出PML-RARAPML-RARAPML-RARAPML-RARA，即，即，即，即使仅有使仅有使仅有使仅有 10101010-4-6-4-6-4-6-4-6，几乎都复发，需要积极处理，几乎都复发，需要积极处理，几乎都复发，需要积极处理，几乎都复发，需要积极处理AML1-ETO AML1-ETO AML1-ETO AML1-ETO 基因，如持续基因，如持续基因，如持续基因，如持续10101010-4-4-4-4，复发率较低，不需，复发率较低，不需，复发率较低，不需，复发率较低，不需要太强烈的治疗要太强烈的治疗要太强烈的治疗要太强烈的治疗谢谢大家！结结 语语