Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供内部培训用只供内部培训用血栓弹力图血栓弹力图Thrombelastography (TEG) 个体化凝血管理专家个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓指导管理患者血栓/出血风险出血风险 Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG检测的主要种类检测的主要种类注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、 MA 、LY30参数：R、K、a、 MA 、LY30特殊：MAADP, ADP，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图只供内部培训用只供内部培训用整体层面监测凝血功能整体层面监测凝血功能TEG 是什么？是什么？ Copyright 2009 Haemonetics Corp.6TEG简介简介 血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性S 凝血状态监测整个凝血过程检测: 血凝块强度的变化和时间Copyright 2009 Haemonetics Corp.7友谊医院友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（血栓弹力图试验开单说明（* *请提前预约）请提前预约）医嘱选择医嘱选择 甲类医保甲类医保医嘱次数医嘱次数检测目的检测目的 采血管要求采血管要求 血栓弹力图试验血栓弹力图试验14项项 280元元开开 1 次次（1个条码）个条码）1.1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICDIC4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.对血栓风险进行分层对血栓风险进行分层蓝帽管蓝帽管 一管一管 （贴（贴 1 个条码）个条码）560元元开开 2 次次（2个条码）个条码）1.1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 蓝帽管蓝帽管 一管一管 （贴（贴 1 个条码）个条码）1120元元开开 4 次次（4个条码）个条码）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险蓝帽管一管蓝帽管一管绿帽管一管绿帽管一管 （每管贴（每管贴 2个条码）个条码）1400元元开开5次次（5个条码）个条码）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险3.3.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效蓝帽管一管蓝帽管一管绿帽管一管绿帽管一管 （蓝管贴（蓝管贴 2个条码，个条码，绿管贴绿管贴3个条码）个条码）采采血血要要求求：采血时无无空空腹腹要要求求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管先蓝管后绿管。送送样样要要求求：血标本采集后半小时内将血标本送至门门诊诊楼楼7层层检检验验科科血血液液室室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五周一至周五按预约名单及时间接受标本，按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。拒拒收收标标本本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。预约电话：检验科血液室预约电话：检验科血液室 阮净阮净 8540 或或9191Copyright 2009 Haemonetics Corp.血凝块强度血凝块强度 血小板活性血小板活性凝固时间凝固时间凝血因子凝血因子血凝块稳定性血凝块稳定性血凝块溶解血凝块溶解TEGTEG 反映凝血反映凝血- -纤溶全过程纤溶全过程 时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)TEG能够反映除血管内皮因素之外能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程从凝血到纤溶的整个凝血过程血凝块动力学血凝块动力学纤维蛋白纤维蛋白Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG图形介绍图形介绍9正常凝血正常凝血正常凝血正常凝血出血性的（低凝状态）出血性的（低凝状态） 血栓形成性的（高凝状态）血栓形成性的（高凝状态）低凝血因子活性低凝血因子活性 高凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能低血小板功能高血小板功能高血小板功能低凝状态低凝状态（低凝因血子活性（低凝因血子活性和低血小板功能）和低血小板功能）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平高凝状态高凝状态（高凝血因子活性和（高凝血因子活性和高血小板功能）高血小板功能）继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进Copyright 2009 Haemonetics Corp.10Copyright 2009 Haemonetics Corp.报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告血栓弹力图常规检测报告Copyright 2009 Haemonetics Corp.普通检测报告解读普通检测报告解读R5min为凝血因子活性高； 5minR10min为凝血因子活性正常； R10min为凝血因子活性低。 K72为纤维蛋白原水平高； 1minK3min，53Angle3min，Angle70mm为血小板功能高； 50mmMA70mm为血小板功能正常； MA7.5% EPL15%，凝血正常或低凝的为原发性纤溶亢进；凝血高凝状态下为继发性纤溶亢进。 图形形实例例Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析如果病人在出血，建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏Copyright 2009 Haemonetics Corp.病人有血栓风险，病人有血栓风险，建议治疗：抗凝处理，如使用肝素建议治疗：抗凝处理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝状态）高凝血因子活性（高凝状态）TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.如果病人在出血，建议治疗：输入血小板制剂低血小板或功能不良低血小板或功能不良TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析病人有血栓风险，病人有血栓风险，建议治疗：给予抗血小板药物建议治疗：给予抗血小板药物高血小板功能（高凝状态）高血小板功能（高凝状态）Copyright 2009 Haemonetics Corp.病人有血栓风险，病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板建议治疗：抗血小板+ +抗凝处理抗凝处理高凝血因子活性和高血小板功能高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）（高凝状态）TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.22友谊医院友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（血栓弹力图试验开单说明（* *请提前预约）请提前预约）医嘱选择医嘱选择 甲类医保甲类医保医嘱次数医嘱次数检测目的检测目的 采血管要求采血管要求 血栓弹力图试验血栓弹力图试验14项项 280元元开开 1 次次（1个条码）个条码）1.1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICDIC4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.对血栓风险进行分层对血栓风险进行分层蓝帽管蓝帽管 一管一管 （贴（贴 1 个条码）个条码）560元元开开 2 次次（2个条码）个条码）1.1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 蓝帽管蓝帽管 一管一管 （贴（贴 1 个条码）个条码）1120元元开开 4 次次（4个条码）个条码）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险蓝帽管一管蓝帽管一管绿帽管一管绿帽管一管 （每管贴（每管贴 2个条码）个条码）1400元元开开5次次（5个条码）个条码）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险3.3.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效蓝帽管一管蓝帽管一管绿帽管一管绿帽管一管 （蓝管贴（蓝管贴 2个条码，个条码，绿管贴绿管贴3个条码）个条码）采采血血要要求求：采血时无无空空腹腹要要求求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管先蓝管后绿管。送送样样要要求求：血标本采集后半小时内将血标本送至门门诊诊楼楼7层层检检验验科科血血液液室室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五周一至周五按预约名单及时间接受标本，按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。拒拒收收标标本本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。预约电话：检验科血液室预约电话：检验科血液室 阮净阮净 8540 或或9191Copyright 2009 Haemonetics Corp.23TEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在 肝素酶对比检测肝素酶对比检测肝素酶对比检测肝素酶对比检测实际上是由2 2个个个个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)I. I.普通杯（白杯）普通杯（白杯）普通杯（白杯）普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。II.II.肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U6U的肝素的肝素的肝素的肝素*绿色 = 高岭土+肝素酶 (KH)黑色 = 高岭土 (K)Copyright 2009 Haemonetics Corp.肝素酶对比检测报告解读肝素酶对比检测报告解读使用肝素后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素起效；否则表示肝素未起效。 使用鱼精蛋白后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素残留；否则表示肝素无残留。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG检测肝素类药物的结果-起效起效R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)Copyright 2009 Haemonetics Corp.R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K)TEG检测肝素类药物的结果-过量过量Copyright 2009 Haemonetics Corp.27友谊医院友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（血栓弹力图试验开单说明（* *请提前预约）请提前预约）医嘱选择医嘱选择 甲类医保甲类医保医嘱次数医嘱次数检测目的检测目的 采血管要求采血管要求 血栓弹力图试验血栓弹力图试验14项项 280元元开开 1 次次（1个条码）个条码）1.1.评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）评估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.2.指导成分输血指导成分输血3.3.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICDIC4.4.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效5.5.对血栓风险进行分层对血栓风险进行分层蓝帽管蓝帽管 一管一管 （贴（贴 1 个条码）个条码）560元元开开 2 次次（2个条码）个条码）1.1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 蓝帽管蓝帽管 一管一管 （贴（贴 1 个条码）个条码）1120元元开开 4 次次（4个条码）个条码）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险蓝帽管一管蓝帽管一管绿帽管一管绿帽管一管 （每管贴（每管贴 2个条码）个条码）1400元元开开5次次（5个条码）个条码）1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险3.3.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效蓝帽管一管蓝帽管一管绿帽管一管绿帽管一管 （蓝管贴（蓝管贴 2个条码，个条码，绿管贴绿管贴3个条码）个条码）采采血血要要求求：采血时无无空空腹腹要要求求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管先蓝管后绿管。送送样样要要求求：血标本采集后半小时内将血标本送至门门诊诊楼楼7层层检检验验科科血血液液室室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五周一至周五按预约名单及时间接受标本，按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。拒拒收收标标本本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。预约电话：检验科血液室预约电话：检验科血液室 阮净阮净 8540 或或9191Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板上受体介绍血小板上受体介绍Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.Copyright 2009 Haemonetics Corp.PlateletMappingPlateletMapping 检测示意图（检测示意图（ADPADP）A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKHCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG血小板图血小板图 (PlateletMapping)CKADPACKADPAMACKMAADPMAA抑制率直接自动显示在抑制率直接自动显示在TEG报告中报告中Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板图血小板图-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效匹林和氯吡格雷等药物疗效1.ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林3.Full (ADP & AA)基线基线药物作用药物作用(ADP, AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板图描记图血小板图3个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACKTEG小板图检测原理MACKMAADP/AAMAAA A 全部全部全部全部血小板血小板血小板血小板对对血凝血凝血凝血凝块强块强度的度的度的度的贡贡献献献献B B 被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分被抑制的血小板部分A/B%A/B%就是就是就是就是药药物物物物对对血小板的血小板的血小板的血小板的抑制率抑制率抑制率抑制率A AB BCopyright 2009 Haemonetics Corp.如何解读如何解读TEG platelet mapping 的结果？的结果？抑制率？MAADP？32需综合考虑：1.患者的基线状态（总的血小板功能）2.患者所处于的风险血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）Copyright 2009 Haemonetics Corp.I.抑制率：抑制率：抑制率低：抑制率低：PCI术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率抑制率50%或ADP抑抑制率制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）II.MAADPMAADP47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。II.MAADP31-47mm31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗个体化治疗窗（2013年年ADP抗血小板专家共识抗血小板专家共识）TEG血小板图参数意义血小板图参数意义Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板图报告解读血小板图报告解读支架介入术后病人 MA（ADP）值在3147mm之间显示ADP诱导剂（氯吡格雷）为较好抑制状态；如果MA(ADP)47mm，说明发生血栓风险较大；如果MA(ADP)31mm，说明发生出血风险较大；如果ADP%30%,说明药物已经起效，如果MA(CK) 70mm，应该适当增加药物剂量；如果R（CK）25mm应该增加降纤治疗，降低纤维蛋白原参与织网的功能。 Copyright 2009 Haemonetics Corp.非支架介入术后病人 我们主要关注抗血小板药物是否存在低反应性，药物抑制血小板是否有效，如果ADP%30%或AA%50%或AA%75%，当然还需要结合MA（CK）是否过高，同样也需要关注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。Copyright 2009 Haemonetics Corp.药物低反应性存在血栓风险（1）Copyright 2009 Haemonetics Corp.药物剂量不足存在血栓风险（药物剂量不足存在血栓风险（2）Copyright 2009 Haemonetics Corp.过量抗血小板药物会增加出血风险（过量抗血小板药物会增加出血风险（3） Copyright 2009 Haemonetics Corp.理想的抗血小板药物治疗（理想的抗血小板药物治疗（4-1）Copyright 2009 Haemonetics Corp.即使药物低反应性也无血栓风险（即使药物低反应性也无血栓风险（4-2）-血小板功能正常或偏低情况下血小板功能正常或偏低情况下Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG每一种检测参数都有明确的临床价值每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型检测类型常用常用参数参数正常范正常范围围参数意义参数意义临床意义临床意义临床影响因素临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3min K时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly307.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL15%2.快速TEGACT值86-118s凝血启动意义同普通TEG的R时间同普通TEG的R时间注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数3.肝素酶对比R时间普通杯R时间10min，且与肝素酶杯R差值2min，提示患者体内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。体内肝素残留Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG每一种检测参数都有明确的临床价值每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型检测类型常用参数常用参数参数意义参数意义影响因素影响因素4.血小板图抑制率抑制率内科价值：内科价值：AA抑制率50%或ADP%抑制率76%76%,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】外科价值：外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低严重创伤严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高【14】CPBCPB手术后手术后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADPMAADP内科价值内科价值PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗（MAADP 31-47mm）【9】MAADP47mm, 血栓风险高外科价值（外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）CABG手术前患者，MAADP50mm，提示当天就可手术【10】注：其他外科科室，可借鉴此参数。MACKMACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险(19.3% VS 9.2%)【11】MACK可反应CAD患者病情严重程度，70.2mm，提示AMI风险高，62.7mm提示病情相对稳定【12】影响因素同普通TEG的MA值提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。Copyright 2009 Haemonetics Corp.43TEG血栓弹力图能够监测血栓弹力图能够监测凝血药物的疗效凝血药物的疗效组别组别名字名字作用作用TEG作用作用抗凝药抗凝药华法令阻断肝脏产生凝血因子延长TEG ACT或增加 R时间普通肝素枸橼酸化低分子肝素磺达肝葵钠达比加群酯利伐沙班阻断凝血酶产生阿加曲班水蛭肽（比伐卢定）水蛭素（重组水蛭素）阻断凝血酶作用促凝药促凝药凝血酶原复合物激活的凝血酶原复合物增加凝血酶生成缩短TEG ACT或减小R时间新鲜冷冻血浆冷沉淀重组VII因子补充缺失/消耗的因子维生素K1片维生素K3片（亚硫酸氢钠甲萘醌片）替代维生素 k鱼精蛋白中和肝素作用血小板抑制剂血小板抑制剂阿昔单抗依非巴肽替罗非班糖蛋白膜IIb/IIIa 抑制减小MA-只在ADP血小板图西洛他唑磷酸二酯酶抑制安步乐克选择性抑制5-HT2受体氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷ADP(P2Y12)受体抑制阿司匹林环氧化酶抑制减小MA-只在AA血小板图血小板增强剂血小板增强剂去氨加压素通过释放FVIII和vWF增加血小板粘附可能显示增加MA促纤溶促纤溶链激酶尿激酶tPA(组织纤溶酶原激活剂)激活纤溶酶溶解血块增加LY30抗纤溶药抗纤溶药6-氨基己酸氨甲环酸抑制纤溶酶作用减少LY30只供内部培训用只供内部培训用TEG 指导血栓高危患者分层指导血栓高危患者分层Copyright 2009 Haemonetics Corp.45血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关80例进行血管外科手术的患者；使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系；术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）；发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；Anesth Analg 1991;73:696-704TEGTEG血小板血小板图指指导个体化抗血小板治个体化抗血小板治疗 预示血栓和出血风险 监测抗血小板药物的疗效Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例案例 需要停药时，您有依据吗？需要停药时，您有依据吗？62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，Copyright 2009 Haemonetics Corp.48输血后输血后TEGTEG血小板图实验血小板图实验氯吡格雷抑制率氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率为阿司匹林抑制率为0%Copyright 2009 Haemonetics Corp.49一个月后复查一个月后复查TEGTEG血小板图血小板图( (先停药一周后，服波立维半片先停药一周后，服波立维半片/ /日，隔日一片）日，隔日一片）服用氯吡格雷半片后抑制率为服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%Copyright 2009 Haemonetics Corp.50由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。Copyright 2009 Haemonetics Corp.如何在临床中应用？如何在临床中应用？门诊门诊门诊门诊住院部住院部住院部住院部Copyright 2009 Haemonetics Corp.I. I.患者初入院患者初入院患者初入院患者初入院常规行普通普通普通普通TEGTEG检测，全面了解全面了解全面了解全面了解患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板及纤溶系统功能，尤其高MA值(68mm)有发生血栓的风险。参数意义：R，K，angle、MA、LY30%参照*页（普通TEG检测）既往服用阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等抗血小板药物者，行TEG血小板图检测（AA/ADP通路），评估抗血小板药物剂量不足/过量（参数）。II.II.住院期间住院期间住院期间住院期间 评价评价评价评价抗血小板药物疗效抗血小板药物疗效抗血小板药物疗效抗血小板药物疗效（阿司匹林、P2Y12受体抑制剂）：行TEG血小板图（AA/ADP通路）（具体参考PLM参数）检测时间点：检测时间点：负荷剂量（氯吡格雷300-600mg，阿司匹林325mg)，6h后可检测；常规剂量(氯吡格雷75mgQD，阿司匹林100mg QD) 可于服药5-7天检测，此时血药浓度达到稳态。 评价评价评价评价抗凝药物疗效：抗凝药物疗效：抗凝药物疗效：抗凝药物疗效：接受低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝：常规剂量至少连续应用3 3次次次次，在给药后的4h检测可反应体内药物的稳态抗凝疗效（引）。接受华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群等抗凝药物治疗，可于治疗5-7天天患者血药浓度达到稳态后复查普通TEG。抗凝药参数意义：与治疗前相比，抗凝治疗后血液低凝 (R10min )，提示治疗有效。 华法林华法林华法林华法林（房颤、瓣膜病、外周血管疾病）：TEG的R时间与INR呈正相关，随着INR的增大，R时间也逐渐延长。INR1.5INR1.5时，对应TEG R值10min10min左右（引）注：与血浆学检测相比，TEG检测全血状态下血栓的粘弹性，对于INR数值较高的患者，可结合TEG的R值来判断出血风险。 住院期间发生住院期间发生住院期间发生住院期间发生出血症状出血症状出血症状出血症状（消化道、泌尿系、脑出血等）：结合患者抗血小板药物、低分子肝素、抗凝等药物使用情况，选择血小板图和肝素酶对比，判断出血原因。（具体参考pageXX）TEG在内科系统的临床应用在内科系统的临床应用TEG在普通检测，快速检测和肝素酶对比检测在内科系统有很好的应用价值。普通TEG可提供患者整体凝血和纤溶两方面的信息（r-TEG更快捷），对于监测抗凝药物、DIC判断，出血原因分析、指导成分输血有很有大的应用价值。心内科/神内科/介入科等科室，更加关注使用血小板图指导个体化抗血小板治疗。vv住院部患者住院部患者住院部患者住院部患者Hepner D L, et al. Journal of clinical anesthesia, 2002, 14(6): 405-410.（心内科神内科老年科内分泌科介入科）Copyright 2009 Haemonetics Corp.总总 结结TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目。使用TEG 肝素酶对照试验，可以清晰的判断病人肝素使用、残留和鱼精蛋白中和的情况。在使用抗血小板药物后，使用TEG 血小板图对抗血小板药物的药效进行评价是必要的。在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用TEG血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。53Copyright 2009 Haemonetics Corp.54Thank You!