康复患者下肢静脉血栓防治康复患者下肢静脉血栓防治首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院王青王青术语和定义术语和定义p深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep deep venous thrombosis, DVTvenous thrombosis, DVT）：）：纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）凝血块（血栓） 肺栓塞（肺栓塞（PTE)PTE)发生绝大多数与发生绝大多数与深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）脱落有关，）脱落有关，血栓脱落血栓脱落肺动脉及分支，肺动脉及分支，DVTDVT是是“源源”，PTEPTE是是“果果”肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学p发病率发病率n西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压 , ,病死率高达病死率高达 20%,20%,占死因序列的第占死因序列的第3 3位，位于肿位，位于肿瘤和心肌梗死之后瘤和心肌梗死之后 n中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并不少见不少见o流行病学特点：三高流行病学特点：三高n高发病率高发病率n高误诊率、高漏诊率高误诊率、高漏诊率n高死亡率高死亡率程显声，急性肺栓塞的早期识别和治疗.中华全科医师杂志，2003,3（2），80-82鉴于肺栓塞三高鉴于肺栓塞三高情况，对情况，对DVTDVT的认的认识和防治显得尤识和防治显得尤为重要为重要血栓形成三要素（血栓形成三要素（VirchowVirchow）p- -血液淤滞血液淤滞 长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术、长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、心飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、心衰衰p 血液高凝血液高凝抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤、抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗p 内膜损伤内膜损伤深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤病理与病理生理病理与病理生理p血栓来源血栓来源下腔静脉径路：下腔静脉径路：最多见最多见上腔静脉径路上腔静脉径路右心腔右心腔单侧或双侧单侧或双侧下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖o下肢静脉分成深浅两组下肢静脉分成深浅两组o深静脉位于肌肉中间与深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉续于髂外静脉 o浅组静脉于皮下，主要浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉为大隐和小隐静脉血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉下腔静脉髂静脉髂静脉股深静脉股深静脉股总和股浅静脉股总和股浅静脉腘静脉腘静脉胫腓干静脉胫腓干静脉下肢静脉血栓分型下肢静脉血栓分型o周围型周围型o中央型中央型o混合型混合型周围型周围型o腘静脉以下腘静脉以下o小腿部疼痛及压痛，小小腿部疼痛及压痛，小小腿部疼痛及压痛，小小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不腿部轻度肿胀或肿胀不腿部轻度肿胀或肿胀不腿部轻度肿胀或肿胀不明显明显明显明显oHomensHomens征（征（+ +），即足），即足背肌屈使腓肠肌紧张时背肌屈使腓肠肌紧张时激发疼痛激发疼痛中央型中央型o血栓局限于股髂静血栓局限于股髂静脉脉o患肢肿胀、疼痛患肢肿胀、疼痛o延静脉走行有压痛延静脉走行有压痛混合型混合型o血栓弥漫于整个患肢血栓弥漫于整个患肢深静脉系统深静脉系统o患肢明显肿胀、疼痛患肢明显肿胀、疼痛和压痛和压痛o患者行走困难患者行走困难DVTDVT危险因素危险因素高危的内科病人高危的内科病人心肌梗死重症监护重症监护病人病人神经系统神经系统疾病疾病癌症急性感染性急性感染性疾病疾病急性呼吸急性呼吸系统疾病系统疾病严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死癌症心肌梗死心肌梗死癌症癌症高危的外科病人高危的外科病人肿瘤手术肿瘤手术妇科手术妇科手术胸部手术下肢血管下肢血管手术手术颅脑手术颅脑手术腹部手术关节置换下肢下肢DVTDVT临床表现临床表现o下肢疼痛，麻木、行走加重下肢疼痛，麻木、行走加重o下肢沉重感或行走受限下肢沉重感或行走受限o查体：患肢肿胀、周径增粗查体：患肢肿胀、周径增粗、压痛、皮肤色素沉着、局部温压痛、皮肤色素沉着、局部温度升高、浅静脉曲张度升高、浅静脉曲张o半数左右患者无半数左右患者无DVTDVT体征体征下肢深静脉血栓体征下肢深静脉血栓体征多为单侧，多为单侧，由于血液回流受阻，由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈患肢皮肤多呈紫红色紫红色，皮温升高，皮温升高下肢周径测量下肢周径测量o测量大腿和小腿周径测量大腿和小腿周径辅助检查辅助检查o化验化验nD D二聚体（二聚体（D-dimer)D-dimer)增高：敏感性高，特异性差，增高：敏感性高，特异性差，阴性有重要的排除价值阴性有重要的排除价值n怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析：怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析：u低氧血症低氧血症u低碳酸血症低碳酸血症u肺泡肺泡- -动脉血氧分压差动脉血氧分压差 P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大增大u部分患者血气正常或呈动态变化部分患者血气正常或呈动态变化下肢静脉血管超声下肢静脉血管超声o二维超声检查：二维超声检查：n正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性、正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声内壁光滑、连续性好、管腔为无回声，探头加压后可探头加压后可使静脉管腔压瘪或消失使静脉管腔压瘪或消失n血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加压管腔不能被压瘪压管腔不能被压瘪o彩色多普勒：彩色多普勒：n正常下肢深静脉腔内完全充盈血流正常下肢深静脉腔内完全充盈血流, ,颜色与动脉血流相颜色与动脉血流相反反, ,呈蓝色呈蓝色n血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变细，粗细不一细，粗细不一急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血流不充盈流不充盈管壁光滑，管腔无增宽及变窄管壁光滑，管腔无增宽及变窄，腔内无回声，管可被探头完，腔内无回声，管可被探头完全压瘪，血流充盈良好全压瘪，血流充盈良好部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血流充盈缺损流充盈缺损静脉造影静脉造影o下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损临床临床DVTDVT可疑可疑低危病人低危病人高危病人高危病人D-二聚体检测二聚体检测静脉超声检查静脉超声检查排除排除D DVT静脉超声检查静脉超声检查诊断诊断DVTDVT(-)(+)(+)(-)排除排除DVTDVT诊断诊断DVTDVTD-二聚体检测二聚体检测排除排除DVTDVT静脉造影静脉造影(-)(+)排除排除DVTDVT(-)(+)诊断诊断DVTDVT康复患者肺栓塞的康复患者肺栓塞的防防治治oPTEPTE重要的预防是预防重要的预防是预防DVTDVT的发生的发生o识别高危患者：需要康复的患者是识别高危患者：需要康复的患者是DVTDVT的高的高危人群危人群o提高诊断意识提高诊断意识-DVT-DVT并不少见并不少见o重视患者症状和体征、进行重视患者症状和体征、进行D-dimerD-dimer和血管和血管超声检查，特别是动态观察和比较超声检查，特别是动态观察和比较康复患者下肢静脉的康复患者下肢静脉的防防治治o对有血栓风险患者采取的防治措施对有血栓风险患者采取的防治措施n非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜o适应症：下肢水肿的适应症：下肢水肿的患者；深静脉栓塞患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞患者；预防肺栓塞综合征等综合征等o禁用：充血性心力衰禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况皮肤异常情况梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜o通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外部加压部加压抵消静脉压力增高，防止深静脉血液抵消静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血脏，防止下肢静脉淤血o弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力, ,顺着腿部向顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-70%-90%,90%,在大腿处减到最大压力值的在大腿处减到最大压力值的25%-45%25%-45%。压力梯度弹力袜压力梯度弹力袜o压力大小选择压力大小选择n低压预防型（低压预防型（I I级压力级压力 20mmHg 20mmHg ）：用于卧床患者、）：用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除腿静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者n治疗型治疗型(级压力级压力 20-30mmHg)20-30mmHg)：适合浅静脉曲张、：适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防、下肢长期水肿血栓的治疗与预防、下肢长期水肿 n加强型（加强型（级压力级压力 30-40mmHg30-40mmHg）或高压治疗型：用）或高压治疗型：用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征肢深静脉血栓形成后综合征, , 严重的下肢静脉曲张严重的下肢静脉曲张等等如何正确选择弹力袜如何正确选择弹力袜o长度选择：长度选择：3 3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜（及大腿）、连袜裤。短袜在膝下（及大腿）、连袜裤。短袜在膝下3.3cm3.3cm，长袜在腹股，长袜在腹股沟下沟下3.3cm3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大于于65cm65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜o型号选择：弹力袜分为小号型号选择：弹力袜分为小号S S、中号、中号M M、大号、大号L L、加大号、加大号XLXL，用软尺量出穿着腿部的，用软尺量出穿着腿部的3 3个主要尺寸（厘米）：脚个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，确定合适的号码周长，确定合适的号码弹力袜穿戴方法弹力袜穿戴方法弹力袜使用时间弹力袜使用时间o对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周水肿，可用数周o对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过过6 6周周o对髂股静脉血栓形成，先使用对髂股静脉血栓形成，先使用3 3个月，以个月，以后间断去除，一般不超过后间断去除，一般不超过6 6月，但如水肿月，但如水肿出现，则需继续应用出现，则需继续应用主动和被动活动主动和被动活动有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流滞和促进静脉的回流踝泵运动踝泵运动通过踝关节的运动，利用腓肠泵作通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流用促进下肢的血液循环和淋巴回流o屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾屈（脚尖屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，肌肉放松时新鲜的像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，肌肉放松时新鲜的血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，达到预防达到预防DVTDVT的作用的作用o运动时间：足踝用力背伸持续运动时间：足踝用力背伸持续5-10s5-10s，放，放松后趾屈松后趾屈5-10 s5-10 s，再放松，根据患者的耐，再放松，根据患者的耐受情况每组做受情况每组做10-3010-30次，每日次，每日4-64-6组组踝泵运动踝泵运动间歇充气加压泵（间歇充气加压泵（Intermittent Intermittent Pneumatic CompressionPneumatic Compression，IPCIPC）IPCIPC：加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，：加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，IPCIPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况药物治疗药物治疗o无无DVTDVT无需常规药物预防无需常规药物预防o大手术、骨科手术可术后预防性使用低分子肝素大手术、骨科手术可术后预防性使用低分子肝素o已有已有DVTDVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治疗（尿激酶等）、口服抗凝药物（华法林、新型疗（尿激酶等）、口服抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药口服抗凝药- -达比加群、利伐沙班、阿哌沙班达比加群、利伐沙班、阿哌沙班) )o华法林是目前常用的口服抗凝药物，维持华法林是目前常用的口服抗凝药物，维持INR20.-3.0INR20.-3.0，老年患者适当降低目标，老年患者适当降低目标o预防性药物治疗前必须个体化评估，权衡抗凝与预防性药物治疗前必须个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊出血的利弊总结总结o肺栓塞并不少见，肺栓塞并不少见，DVTDVT是其主要原因，高发是其主要原因，高发病率、高误诊率高漏诊率、高死亡率病率、高误诊率高漏诊率、高死亡率o康复患者是康复患者是DVTDVT和和PTEPTE发生的高危人群发生的高危人群o对康复患者应重视对康复患者应重视DVTDVT发生，应积极采取非发生，应积极采取非药物预防药物预防o对已发生对已发生DVTDVT患者或怀疑有患者或怀疑有PTEPTE患者，及时进患者，及时进行相关检查或转往上级医院行相关检查或转往上级医院病例病例1 1o老年女性，老年女性，7979岁，高血压，糖尿病，慢支；活动时岁，高血压，糖尿病，慢支；活动时喘憋喘憋6 6天天下午门诊就诊下午门诊就诊，常规查体未见异常，常规查体未见异常，TnTTnT和和血气分析，未看结果，预约第二天超声心动图；第血气分析，未看结果，预约第二天超声心动图；第二天喘憋二天喘憋加重伴晕厥加重伴晕厥3 3小时小时急诊就诊急诊就诊o门诊门诊血气分析：血气分析：PH 7.497 PCOPH 7.497 PCO2 2 30.8mmHg 30.8mmHg POPO2 2 61.8mmHg 61.8mmHg SpO SpO2 2 94.3% 94.3%o急诊急诊D-DimerD-Dimer：15751575g/Lg/Lo体征：低血压体征：低血压o肺动脉增强肺动脉增强CTCT：右下肺动脉主干、：右下肺动脉主干、多个叶和段分支多个叶和段分支见多发充盈缺损；肺动脉主干增宽，左下肺动脉增见多发充盈缺损；肺动脉主干增宽，左下肺动脉增粗粗病例病例1 1o下肢静脉超声：右侧髂外静脉内血栓形成（急下肢静脉超声：右侧髂外静脉内血栓形成（急性期），（充盈缺损显示长度约性期），（充盈缺损显示长度约3.02cm3.02cm）。双）。双侧股总静脉、股浅静脉近心段云雾状回声侧股总静脉、股浅静脉近心段云雾状回声o超声心动图（超声心动图（UCG)UCG)：右心扩大，肺动脉收缩压：右心扩大，肺动脉收缩压40mmHg40mmHg，左室舒张功能降低，左室舒张功能降低急性肺栓塞教训：门诊就诊时，考虑患者可能是心功能问题，预教训：门诊就诊时，考虑患者可能是心功能问题，预约约UCGUCG，不除外肺功能，虽查血气分析，未追结果；，不除外肺功能，虽查血气分析，未追结果；未进行下肢体检未进行下肢体检病例病例2 2o老年女性，老年女性，8787岁，冠心病、糖尿病、脑梗塞后岁，冠心病、糖尿病、脑梗塞后痴呆；发热伴咳嗽痴呆；发热伴咳嗽2 2天，干咳、天，干咳、T T最高最高38.7C38.7C，无咯血、胸痛？、无喘憋、呼吸困难无咯血、胸痛？、无喘憋、呼吸困难o查体：查体：T38C T38C 、BP-130/70mmHgBP-130/70mmHg、HR90HR90次次/ /分、嗜睡、分、嗜睡、双肺呼吸音粗、闻少许湿罗音、双下肢不肿双肺呼吸音粗、闻少许湿罗音、双下肢不肿o血气：血气：PCOPCO2 224.9mmHg24.9mmHg、POPO2 2144.9mmHg144.9mmHgo胸片：双肺纹理重胸片：双肺纹理重双肺炎症、双侧胸腔积液双肺炎症、双侧胸腔积液o诊断：肺部感染诊断：肺部感染病例病例2 2o住院第住院第2-42-4天情况天情况n症状：咳嗽、无呼吸困难症状：咳嗽、无呼吸困难nBPBP、HR90HR90次次/ /分分120120次次/ /分分n左上肢轻度可凹水肿左上肢轻度可凹水肿加重、扩大加重、扩大nSOSO2 2逐渐逐渐（多数在（多数在95%95%，最低，最低90%90%）nCKCK逐渐逐渐(180 1590IU/dl(180 1590IU/dl）nD-dimer D-dimer （729729 g/L g/L ）n超声心动图：超声心动图：PA PA nECGECG出现出现S SI IQ QIIIIII病例病例2 2o住院第四天翻身时，突然喘憋，很快呼吸住院第四天翻身时，突然喘憋，很快呼吸心跳停止，抢救未成功心跳停止，抢救未成功o家属不停家属不停“闹腾闹腾”，尸解，各种医疗鉴定，尸解，各种医疗鉴定o尸解结果：急性大面积肺栓塞尸解结果：急性大面积肺栓塞教训：教训：不典型：症状无、下肢不肿、不典型：症状无、下肢不肿、SOSO2 2逐渐逐渐但多数在但多数在90%90%以上以上忽略上肢水肿并逐渐扩大忽略上肢水肿并逐渐扩大、D-dimerD-dimer增高、增高、PAPA增加、血压增加、血压、心率增快、心率增快、ECGECG改变改变未重视肺栓塞，病例记录一直在否定肺栓塞未重视肺栓塞，病例记录一直在否定肺栓塞