膝关节骨性关节炎的膝关节骨性关节炎的中西医治疗中西医治疗 郫县骨科医院 骨伤二科 概 念 骨性关节病骨性关节病(Osteoarthritis，简称OA)： 又称增生性关节病、退行性关节病等，属常见的风湿性疾病。OA分为原发性和继发性两种，原发性OA 的病因尚不明了，一般认为与增龄、外伤、内分泌、软骨代谢、免疫抑制、生物力学和遗传等因素有关。其临床表现以进行性慢性发展的关节肿痛、僵硬、活动受限为主，并有继发性滑膜炎。概 念膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)： 是一种骨关节结构的广泛性退行性改变，包括关节软骨的剥脱、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列改变。这是引起老年人膝关节疼痛的主要原因之一。它的别名很多，如骨性关节病、增生性关节炎、退化性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎等。人的膝关节20岁以后即可能出现软骨病损，30岁以后即可能出现X光片上的改变。但这时绝大期多数人尚无关节炎的症状，当然也不宜诊断为骨性关节炎，只能称之为膝关节“增生性改变”。换句话说，X光片上有增生改变的可能约占老年人的一半左右，可他们并不是都患关节炎，只有日后发生关节肿胀、疼痛、积液、功能受限等关节炎症状时，才可以称之为患骨性关节炎。50岁以上为本病的多发年龄，女性多于男性，其比例为2:13:1。一病因病机一病因病机1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。 2.肥胖： 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。 3.骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。 4.外伤和力的承受： 经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。 一病因病机一病因病机5.遗传因素：不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。 根据临床观察，只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及神经、血管或引起无菌性炎症改变，局部充血水肿或粘连，才出现系列症状。增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等病理改变是本病的关键，而骨质增生实质是力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得到适当治疗，失衡得到矫正，疼痛症状即可消失，而增生依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。二临床表现二临床表现1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。 2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。 3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。 4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。 5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。症症 状状疼痛疼痛：为本病的最早症状。特点为活动多时疼痛加重，休息减轻，再活动时仍可疼痛。关节肿胀关节肿胀：来源于关节内积液，初期常因扭伤、着凉而发作，以后将变为持续性肿胀。膝软膝软：行走中膝关节突然发软，欲跪倒或摔倒，可伴有剧痛。“胶着胶着”现象现象：关节在某一位置长时间静止不动，再活动时非常疼痛，必须缓慢地逐渐活动一会儿，膝关节才能屈伸运动。绞锁绞锁：膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，需要试探着将关节摇摆屈伸，恢复活动。关节畸形关节畸形：膝关节出现内翻畸形，即“0”型腿，关节变得粗大，不能伸直，屈曲不完全等。三诊三诊 断断1.反复劳损或创伤史。 2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。 4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生或有骨刺生成，胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密，有时可见关节内游离体。（见图1、2） 平常所说的骨质增生，骨刺是指该病的影像所见，8090的60岁以上的人在X线片上可见骨质增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性关节炎的临床表现。图表 1 膝关节轴位片1.膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。2.X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化鉴别诊断1.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。鉴别诊断3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。四辨证论治四辨证论治膝关节骨性关节炎中医证候分类标准（根据膝关节骨性关节炎中医诊疗方案的分类标准）：肾虚髓亏证肾虚髓亏证肾虚髓亏证肾虚髓亏证：膝部酸痛或隐痛。腰膝酸软，头晕眼花，耳鸣，夜尿频多，舌淡，苔薄白，脉细弱。寒湿阻滞证寒湿阻滞证寒湿阻滞证寒湿阻滞证：膝部冷痛、沉重，遇寒痛增，畏冷肢凉，苔白滑或润，脉沉细。瘀血阻滞证瘀血阻滞证瘀血阻滞证瘀血阻滞证：膝关节胀痛或刺痛，固定不移，舌淡紫，苔薄白，脉弦。脾肾亏虚证脾肾亏虚证脾肾亏虚证脾肾亏虚证：膝部隐痛，面色晦暗，头晕，纳呆，自汗，苔白腻，脉沉弱。湿热痹阻证湿热痹阻证湿热痹阻证湿热痹阻证：膝部灼痛，遇热痛增，关节肿胀积液，口干苦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦细。肝肾阴虚证肝肾阴虚证肝肾阴虚证肝肾阴虚证：膝部酸痛，腰膝酸软，五心烦热，目胞晦暗，眼干涩，口干苦，红舌，少苔，脉细数。四辨证论治四辨证论治随着年龄的增长，患者的临床分型变化明显。最初软骨的损伤较轻，病变波及的膝周组织较少及程度较轻，所以临床症状以明显的局部炎症反应为主，其证型主要为感受外邪。随着年龄的增长。软骨损伤程室加重膝周病变程度加剧和复杂患者身体其它组织的功能进一步退变，这时患膝局部除了炎症反应以外，还有骨内静脉高压、膝关节囊、膝周肌腱的粘连、皱缩。局部病理性改变和人体脏腑功能及相关组织的生理性退变相互影响。所以中老年患者以肾虚髓亏证、脾肾亏虚证、肝肾阴虚证等正虚证候为主。五临床常见分型五临床常见分型 单纯疼痛型单纯疼痛型单纯疼痛型单纯疼痛型：见于病变早期，以膝关节周围软组织炎症为主，膝关节疼痛程度不一，部位不定，多见于韧带、滑囊、肌肉附着点处，加髌韧带、膝内侧副韧带、膝外侧副韧带髌下脂肪垫，腓肠肌外侧内侧头、髌上滑囊等处。膝部疼痛常与气温、气压、环境情绪变化有关，部分病人可扪结节状或条索状物，膝部伸屈功能大多无障碍X线片上可见软骨板硬化，不规则轻度骨质增生。 肿胀疼痛型肿胀疼痛型肿胀疼痛型肿胀疼痛型：多见于年老体弱。肥胖者。伴膝肉翻畸形，单膝双膝可同时发病，肿胀疼痛行走困难，下蹲功能受限，起时常用手扶物。部分患者夜间疼痛尤甚，影响睡眠，膝部怕凉，膝关节肿胀，部分病人关节积液，有浮髌感。髌骨周围，双膝眼处压痛明显，伸屈功能受限，活动时可闻磨擦音，之疼痛有咯吱声。X线片，可见骨刺形成，关节面及边缘粗糙不平，关节间隙变窄等。六治六治 疗疗1中医疗法中医疗法一般认为，老年性组织变性和长期膝关节积累性劳损为本病的主要原因 。中医认为，膝骨性关节炎属于“骨痹”、“膝痛”范畴，所谓“痹者闭也，以气血为邪之所闭，不得通行而痛也”。张氏医通曰：“膝为筋之府， 膝痛无有不因肝肾虚者。”诸病源候论曰：“肝主筋而藏血。肾主骨而生髓，虚劳血损耗髓，故伤筋骨。”可见本病与肝肾不足关系密切，因中老年人随着年龄的增长，肝肾渐亏，不能生骨充髓，髓腔不充，骨失所养，而使骨骼发生退行性改变；加之久行久站，关节边缘外生骨赘，肝血不足，则不能濡筋养络而筋弱，故致关节疼痛，屈伸不利。加之外伤、劳损及风寒湿邪等乘虚而入发为本病。其病因病机为本“痿”标“痹”，故治疗当以补益肝肾为主，兼以益气活血，达到标本兼治的目的。中医疗法中医疗法1.1 针灸推拿疗法针灸推拿疗法针灸推拿疗法针灸推拿疗法 利用针刺，辨证取穴，镇痛通络。中医认为本病为肝肾阴虚，气滞血瘀，挟痰湿，基本穴位为梁丘、血海、阳陵泉、膝眼、悬钟、足三里、三阴交，局部可用艾条灸或热疗10分钟。推拿是医生运用对患膝进行各种被动运动，以达到疏通经络，温经散寒，松解粘连，恢复肌肉肌腱弹性，促进软组织修复的一种疗法。针灸推拿有良好止痛效果，起到改善症状，恢复功能，延缓病情的作用，但对增生严重，关节游离体等疗效欠佳。1.2 中药离子导入中药离子导入中药离子导入中药离子导入 应用活血化瘀、消坚散结、舒筋活络药物川乌、草乌、威灵仙、红花、伸筋草、川芎、元胡等中草药，加工煎制后加热经直流电导入病变部位。中医疗法中医疗法1.3 中药内治法中药内治法中药内治法中药内治法 根据辨证分型，分证论治。方用独活寄生汤、身痛逐瘀汤等。1.4 中药外治法中药外治法中药外治法中药外治法 借助药力和热疗综合作用于患膝，改善局部血液循环，消除关节周围症。中药膏剂外敷局部、中药熏洗等疗效显著。另外，亦有利用高压锅喷气将药液装入锅内，调整合理温度和气流、速度，对膝关节进行喷洗，借助其温度及气压所产生的穿透力，使药物离子透入人体病变局部，使药物达到病变组织，从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应，以行气活血、濡养筋骨、祛风散寒燥湿。1.5 小针刀疗法小针刀疗法小针刀疗法小针刀疗法 利用小针刀闭合手术的特点，对膝关节周围痛点进行纵横疏通，铲削和切割等方法，以松解粘连，缓解肌肉痉挛，切开瘢痕组织，达到松解关节，调整力学平衡作用。同时运用小针刀疏通经络，调和气血。 西医疗法西医疗法 现代医学认为，骨内高压与机械性因素是导致发病的主要原因。主要病理改变为软骨的退行性变和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起膝关节疼痛。西医疗法西医疗法2.1 西药内服西药内服西药内服西药内服 美国风湿病学院(ACR)2000年推荐的骨关节炎的药物治疗，其中口服药包括醋氨酚(扑热息痛)，环氧化酶2(COX-2)特异性抑制剂，非COX-2选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)加米索前列醇或质子泵抑制剂(对存在消化道出血副作用者推荐加用米索前列醇或质子泵抑制剂)；其他单纯镇痛剂如曲马多(tramad0L)、可待因类。引起OA病人疼痛的原因很多，大多数不是炎症或只是轻度的炎症。因此，大多数情况下可用镇痛剂治疗。2.2 关节腔冲洗关节腔冲洗关节腔冲洗关节腔冲洗 关节腔冲洗与关节镜灌洗相同，对减轻或缓解膝OA症状有效，可能是由于关节腔内炎性刺激物被清洗的结果。临床研究表明，用关节冲洗治疗膝OA，可充分引流关节内积液，降低关节内压力；补充钾、钠、钙、镁等电解质，调整渗透压，提高局部免疫机能，有利于炎症的消退；增加对软骨的营养，有利于关节的修复，从而达到阻止软骨基质的分解、中断其恶性循环、限制病症发展和缓解症状的目的。西医疗法西医疗法2.3 关节镜疗法关节镜疗法关节镜疗法关节镜疗法 关节镜下灌洗关节腔或兼作清理术适用于膝OA合并关节内紊乱。关节镜视下清理术包括增生滑膜刨削、取除剥离的关节软骨、修平关节面、切除骨赘、摘出关节内游离体、软骨缺损部钻孔、破裂半月板修切等。该法具有切口小、对关节的干扰小，更附合关节的生理要求，而且关节内病变经过放大观察得更清楚，结合术前检查，根据分型有针对性进行重点处理，减少了创伤及创伤反应，痛苦小，可以早期功能锻炼，康复快。但对年龄大于60岁的中、晚期，特别是合并膝内外翻的病人疗效往往不甚满意。2.4 放射性滑膜切除术放射性滑膜切除术放射性滑膜切除术放射性滑膜切除术 放射性滑膜切除术(radiation synoveetomy)是向关节腔内注入放射性胶体，如198Au、90Y、32P等，通过滑膜吸收而产生电离辐射作用，破坏增生的滑膜细胞。此法对膝OA 的疗效尚有争论。西医疗法西医疗法2.5 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 对部分后期膝0A 病例，需施行手术才能解除疼痛和恢复关节功能。常用的手术有：关节清理术、截骨术、关节融合术、软骨移植术、细胞和生长因子移植术及人工关节置换术。2.6 软骨移植术软骨移植术软骨移植术软骨移植术 由于自体软骨来源有限，临床多采用新鲜或冰冻的异体骨软骨作软骨移植材料，结果显示其能与宿主组织生长在一起，并保持关节面，减轻疼痛，改善功能。2.7 关节融合术关节融合术关节融合术关节融合术 对于严重的膝关节功能障碍者，特别是活动多的年轻人，可行关节融合术；因为他们的活动需要可能会严重减少全膝关节置换术的寿命。这种手术对伴有韧带松驰的膝内翻或膝外翻OA者特别有益，但双膝融合几乎无适应症。西医疗法西医疗法2.8 臭氧治疗臭氧治疗臭氧治疗臭氧治疗 有实验研究显示臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应的细胞因子或抑制细胞因子释放，刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，改善回流，从而达到促进炎症吸收的作用。同时臭氧可直接作用于神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质，达到镇痛作用。其次臭氧通过改变关节腔内的内环境，从而促进关节软骨的修复再生，延缓关节退行速度。因为具有很好的抗炎、镇痛作用，在欧美广泛运用于腰椎间盘突出症等的治疗，收到良好效果。2.9人工膝关节置换术人工膝关节置换术人工膝关节置换术人工膝关节置换术 目前人工膝关节置换术为晚期膝OA患者解除了关节疼痛，恢复了关节的活动功能。 单髁关节置换术：适用于膝关节内侧或外侧的单髁骨关节炎。全膝关节置换术：如果全膝均出现骨性关节炎改变、引起明显的疼痛和功能障碍，应选择全膝关节置换术。2.10 细胞和生长因子移植术细胞和生长因子移植术细胞和生长因子移植术细胞和生长因子移植术 软骨损伤可以释放许多因子，如成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF)和转移生长因子(TGF)，从而影响软骨组织的损伤与修复。研究证实定期释放的TGF能刺激关节软骨面的修复。用培养的间质干细胞移植也能修复较大的骨软骨缺损。生长因子或细胞移植常以人工基质为载体，人工基质不但可以与宿主细胞贴附，刺激宿主细胞的增生，还能润滑关节。临床常用疗法临床常用疗法关节腔注射玻璃酸钠，可增加关节润滑，保护关节软骨，促进关节软骨的再生、愈合，以改善关节活动。治疗方法：患者取仰卧位，患侧膝关节伸直。选择髌骨上内侧或下内侧为穿刺点，用2利多卡因+玻璃酸钠行关节内注射。整个过程应严格按无菌操作进行。被动屈伸膝关节10次以上。促使药液均匀地分布在关节腔内。治疗期间可配合其他治疗手段。如：口服酮洛芬、美洛昔康、塞来昔布等止痛药，中药汤剂煎服，中药熏洗以及外敷中药膏剂治疗。 嘱患者行少许轻微关节活动。每周注射1次，3-5周为1个疗程，2个疗程间歇3周。临床常用疗法临床常用疗法玻璃酸钠是一个由葡萄糖和乙酰氮基已糖组成双糖单位聚合而成的一种粘多糖。是构成软骨与滑液的主要成分。关节中的玻璃酸钠主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成(首先进入并填充于滑膜细胞基质内，受关节运动挤压入滑液，分布于软骨和韧带表面。部分渗透至软骨层与蛋白多糖和连接蛋白共同构成蛋白多糖聚合物)，对关节的润滑，软骨的保护以及对滑液及软骨粘弹性的维持起重要作用。覆盖于关节软骨表面的玻璃酸钠还具有分子筛作用。玻璃酸钠的生理作用主要为改善滑液的生理功能，减少关节运动及组织滑动产生的摩擦增大关节活动范围，防止骨基质进一步破坏流失。保护软骨；降低血清与滑膜液中自介素21(IL 21)、IL 26水平，抑制免疫损害进程并缓解疼痛；抑制单核巨噬细胞和白细胞的趋化和吞噬作用：清除自由基，通过抗缓激肽和抗蛋白酶活性遮蔽痛觉受体缓解疼痛。临床常用疗法临床常用疗法通过关节腔内注射外源性的玻璃酸钠可能发挥的作用：(1)提高关节滑液中玻璃酸钠含量，使其在软骨及滑膜表面重新形成已破坏的自然屏障防止软骨基质进一步破坏及降解。(2)改善病理状态下滑液的生物学功能，减轻或消除关节摩擦及疼痛，发挥对滑膜及软骨的润滑及保护作用，改善关节功能。(3)玻璃酸钠还可与已释放于滑液中的糖蛋白形成聚合物，抑制炎症反应，修复损伤软骨。(4)抑制白细胞移动、趋化，减少滑膜的通透性及关节腔积液。(5)覆盖及保护痛觉感受器，与疼痛介质结合，缓解疼痛。临床常用疗法临床常用疗法痛点靶向疗法；痛点在中医又叫阿是穴、天应穴、不定穴、敏感点等。凡无固定的位置和名称，以病痛局部或压痛点作治疗的方法就统称为痛点靶向疗法或穴位靶向疗法。阿是穴的主治病症多为痛症，其作用以近治作用为主，从古至今阿是穴应用广泛，其镇痛消炎作用的主要机理是对痛点疏通瘀滞、调理气血，经络气血通畅，通则不痛。该类穴在调理气血方面弥补了十四经穴和经外奇穴的不足。有益的锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。护理骨关节炎急性发作时 最主要的治疗是休息 .护士应特别强调患者受累关节充分休息 一旦关节炎症状消除 应尽快恢复受累关节锻炼锻炼(活动范围 等长 等张 等力活动 姿势和强度)有助于保持软骨组织健康和关节正常活动范围 ,并能增加肌腱和肌肉的应力吸收 每天进行伸展运动非常重要 .把有计划的运动作为治疗的一部分 有可能使膝 髋关节骨关节炎静止不发展, 甚至发生逆转 应保持休息和锻炼之间的平衡 日间每46小时要休息一下 以便软骨能吸收关节液中的水分和营养护理由于骨关节炎与肥胖 缺钙 维生素A和D缺乏有关 因此 在饮食起居上护士要注意宣教以下几点:(1)要适当增加户外活动 锻炼 尽量避免长期卧床休息(2)进高钙食品 必要时补充钙剂(3)超体重者宜控制饮食 减轻体重 以利于减轻关节负重 (4)蛋白质的摄入要有限度 (5)要增加多种维生素摄入 如维生素A B B1 B12 C和D等 谢谢大家！