出血热出血热石家庄市第五医院石家庄市第五医院感染三科感染三科袁文芳袁文芳v定义：定义：出血热：是由汉坦病毒引起的一种疾病，老出血热：是由汉坦病毒引起的一种疾病，老鼠为主要传染源。鼠为主要传染源。传播途径传播途径1.1.呼吸道：鼠的排泄物可形成气溶胶呼吸道：鼠的排泄物可形成气溶胶2.2.消化道传播：进食病鼠污染的食物消化道传播：进食病鼠污染的食物3.3.接触传播：被鼠咬后或破口接触可至传染接触传播：被鼠咬后或破口接触可至传染4 4 垂直传播：孕妇感染可传染婴儿。垂直传播：孕妇感染可传染婴儿。易感性v普遍易感，但可终身免疫。普遍易感，但可终身免疫。病例分析v患者，男，患者，男，5050岁，农民，因岁，农民，因“发热，右上腹发热，右上腹痛痛1212小时小时”来诊。患者来诊。患者1212小时前，自觉发热，小时前，自觉发热，自测体温自测体温3939，口服退热药，饮水后休息。，口服退热药，饮水后休息。7 7小时前，测体温略有下降。小时前，测体温略有下降。病例分析v 2 2小时前进食约小时前进食约1 1小时后自觉右上腹痛，持小时后自觉右上腹痛，持续性，阵发性加重，呈钝痛，无放射，平卧续性，阵发性加重，呈钝痛，无放射，平卧屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛。屈膝位时略有减轻，同时自觉腰痛，头痛。病例分析v 病程中无明显咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、病程中无明显咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻等病史。平素体健，无不良生活嗜好，腹泻等病史。平素体健，无不良生活嗜好，无疫区久居史。无疫区久居史。查体查体v T 39.5 P110T 39.5 P110次分次分 R26R26次分次分 BP110/70mmHgBP110/70mmHg。v 神志清楚，急性热病容，表情痛苦，浅神志清楚，急性热病容，表情痛苦，浅表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显表淋巴结不大，头颈正常，心肺听诊无明显异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，异常。全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢不肿，病理征阴性。肠鸣音正常。双下肢不肿，病理征阴性。化验化验v 血常规：白细胞血常规：白细胞1410 91410 9L L，中性粒细，中性粒细胞胞85%85%，血小板，血小板8010 98010 9L L；尿常规：见少；尿常规：见少许红白细胞；凝血常规、肾功离子、血糖、许红白细胞；凝血常规、肾功离子、血糖、乙丙肝、乙丙肝、HIVHIV、TPTP检查均未见异常。检查均未见异常。 腹部超声，提示胆总管正常高值，余未腹部超声，提示胆总管正常高值，余未见异常。见异常。 急诊初步诊断急诊初步诊断v“急性化脓性胆管炎？急性化脓性胆管炎？”，行急诊手术，术，行急诊手术，术中仅见胆总管稍粗，未见结石、梗阻等，放中仅见胆总管稍粗，未见结石、梗阻等，放置一根引流管后关腹。置一根引流管后关腹。病例分析v术后2小时患者血压骤降至70/40mmHg，同时呼吸急促，意识模糊，给予升压药维持，效差，勉强维持于80/50mmHg。病例分析病例分析v入院第二天急查血常规：白细胞入院第二天急查血常规：白细胞17.110 17.110 9 9L L，中性粒细胞，中性粒细胞86%86%，血小板，血小板5010 95010 9L L；肝功；肝功ALTALT、ASTAST均超过均超过300U/L300U/L，轻度黄疸。，轻度黄疸。肾功肾功BUN 10mmolBUN 10mmolL L，血肌酐，血肌酐 200mol200molL L，心肌酶系列均升高。血气分析示：代偿性代心肌酶系列均升高。血气分析示：代偿性代酸、呼碱。酸、呼碱。 预后预后v患者发病第二天无尿，于下午突发心跳骤停，抢救无效死亡。 最终诊断v流行性出血热诊断依据v流行性出血热：流行性出血热：1、农民，有接触病原菌的、农民，有接触病原菌的可能性；可能性；2、发热，腰痛，头痛；、发热，腰痛，头痛；3、血压低，、血压低，肾衰；肾衰；4、血小板低，患者病情危重，死后出、血小板低，患者病情危重，死后出血热抗体回报提示阳性。血热抗体回报提示阳性。鉴别诊断v1.1.急性出血坏死型胰腺炎：患者有发热、腹急性出血坏死型胰腺炎：患者有发热、腹痛、休克，未检查血、尿淀粉酶，故须考虑。痛、休克，未检查血、尿淀粉酶，故须考虑。鉴别诊断v胆管术后并发症，如胆管术后并发症，如DICDIC、败血症等、败血症等总结总结v 流行性出血热典型表现是起病急，有发热流行性出血热典型表现是起病急，有发热（38384040）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状。关节痛等症状。总结总结 皮肤粘膜三红（脸、颈和上胸部发红），皮肤粘膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。呈条索状、抓痕样的出血点。总结总结v 随着病情的发展，病人退烧，但症状反随着病情的发展，病人退烧，但症状反而加重，继而出现低血压、休克、少尿、无而加重，继而出现低血压、休克、少尿、无尿及严重出血等症状。尿及严重出血等症状。典型临床症状典型临床症状v 典型的出血热一般有发热、低血压、少典型的出血热一般有发热、低血压、少尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当，病尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当，病死率很高。死率很高。 典型临床症状典型临床症状发热期发热期v1.1.发热：突然起病，有高热、寒战，以稽留热和弛发热：突然起病，有高热、寒战，以稽留热和弛张热为主。发热越重，病情越重。张热为主。发热越重，病情越重。v2.2.全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛v3.3.毛细血管损伤：充血、出血、渗出、水肿毛细血管损伤：充血、出血、渗出、水肿v 充血多见于颜面表现为潮红、呈醉酒征。充血多见于颜面表现为潮红、呈醉酒征。v 充血主要见于腋下、胸背部、呈抓痕样条索样充血主要见于腋下、胸背部、呈抓痕样条索样v 水肿主要表现为球结膜水肿水肿主要表现为球结膜水肿v4.4.尿蛋白阳性。尿蛋白阳性。典型临床症状典型临床症状低血压休克期低血压休克期v多发生在多发生在4-64-6天，热退血压降：持续天，热退血压降：持续1-31-3天。天。典型临床症状典型临床症状少尿期少尿期v少尿：多发生在少尿：多发生在5-85-8天，持续天，持续2-52-5天，尿中有天，尿中有膜状渗出者为重。表现：膜状渗出者为重。表现：v 1.1.尿毒症尿毒症v 2.2.酸中毒酸中毒v 3.3.水和电解质紊乱水和电解质紊乱v 4.4.表现为体表静脉充盈，收缩压升高，面表现为体表静脉充盈，收缩压升高，面部胀满和心率增快。部胀满和心率增快。典型临床症状典型临床症状多尿期多尿期 多出现在病程的多出现在病程的9-149-14天，持续天，持续1 1月至数月。月至数月。v 移行期：尿量增加但移行期：尿量增加但BUNBUN和肌酐反而升高。和肌酐反而升高。v 多尿早期：每日尿量大于多尿早期：每日尿量大于20002000毫升，但氮毫升，但氮质血症未减轻。质血症未减轻。v 多尿后期：每日尿量大于多尿后期：每日尿量大于30003000毫升，氮质毫升，氮质血症逐渐减轻。血症逐渐减轻。恢复期恢复期v 尿量恢复正常，一般情况好转，但需尿量恢复正常，一般情况好转，但需1-31-3月才能完全恢复。月才能完全恢复。化验检查化验检查 1.1.血细胞分析：早期以中性粒细胞为主，后期以血细胞分析：早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。淋巴细胞为主。 2 .2 .尿常规：第二日即可出现蛋白尿，膜状物的出尿常规：第二日即可出现蛋白尿，膜状物的出现是预后不良的标志。现是预后不良的标志。 3.3.肾功能肾功能BUNBUN及肌酐在低血压的事情开始，移行期及肌酐在低血压的事情开始，移行期达高峰。达高峰。 4.4.血气分析血气分析: :发热期为呼吸性碱中毒，休克期和少发热期为呼吸性碱中毒，休克期和少尿期为代酸。尿期为代酸。治疗原则治疗原则v 对病人应实行“四早一就”，即早发现、早诊断、早休息、早治疗，就近治疗，减少搬运。 化验检查化验检查v5 5 凝血功能：发热期血小板减少，凝血功能：发热期血小板减少，DICDIC期凝期凝血时间缩短。出血倾向。血时间缩短。出血倾向。v6 6 肝功能：转氨酶升高。肝功能：转氨酶升高。v7 7 心电图心电图 窦性心动过缓窦性心动过缓v8 8 血清学：第二日即能查到血清学：第二日即能查到IgMIgM抗体抗体 一周后一周后可查到可查到IgGIgG抗体。抗体。并发症并发症v腔道出血：呕血、黑便、咳血。腔道出血：呕血、黑便、咳血。v中枢神经系统并发症：脑炎中枢神经系统并发症：脑炎 脑膜炎脑膜炎v肺水肿：急性呼吸窘迫综合症肺水肿：急性呼吸窘迫综合症v心源性水肿：肺内大量渗液所致心源性水肿：肺内大量渗液所致诊断v流行性病学资料流行性病学资料v临床表现临床表现v实验室检查：血液浓缩、尿蛋白、抗体实验室检查：血液浓缩、尿蛋白、抗体死亡率v 由由10%10%降到降到3-5%3-5%治疗原则治疗原则v早期抗病毒早期抗病毒 中晚期则对症处理中晚期则对症处理具体方案具体方案三早一就：早发现三早一就：早发现 早休息早休息 早治疗早治疗 就近治疗就近治疗具体治疗具体治疗-发热期发热期v抗病毒：利巴韦林抗病毒：利巴韦林3-53-5天天v补液、水电平衡补液、水电平衡v预防预防DICDIC，高凝状态可给予小量低分子肝素，高凝状态可给予小量低分子肝素具体治疗具体治疗- -低血压休克期低血压休克期 补充血容量：早期、适量、纠正水电酸平衡、补充血容量：早期、适量、纠正水电酸平衡、血管活性药物（多巴胺、血管活性药物（多巴胺、654-2654-2、肾上腺素）、肾上腺素）具体治疗具体治疗少尿期少尿期v稳定内环境稳定内环境v利尿利尿v透析透析具体治疗具体治疗多尿期多尿期v维持水电平衡维持水电平衡v预防感染预防感染治疗治疗恢复期恢复期v补充营养补充营养并发症消化道出血v低凝期低凝期 凝血因子凝血因子 血小板血小板v亢进期：六氨基乙酸亢进期：六氨基乙酸