儿科学PEDIATRICS 儿科疾病的诊断与治疗 包括以下内容儿科病史采集和体格检查病史采集和记录体格检查 儿科疾病治疗原则 护理的原则 饮食治疗原则 药物治疗原则 心理治疗原则 儿科病史采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。儿科病史采集和记录要点（一）病史采集要准确。认真听，重点问，从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。儿科病史采集和记录要点（二）正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。儿科病史采集和记录要点（三）个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。儿科病史采集和记录要点（四）家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。体格检查要点（一） 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。体格检查要点（二）对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。防止交叉感染体格检查要点（三）检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。 儿科疾病治疗原则 考虑年龄：儿童阶段是一个生长发育的连续过程，不同年龄小儿在生理、病理和心理特点上各异，发病原因、疾病过程和转归等与成人不同。不同年龄小儿表达能力不同，更增加了儿科医护人员在治疗过程中观察和判断的难度。考虑变化：小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点。倾注爱心：在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐心和精湛的医术，儿科医生必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复。护理的原则 细致的病情观察 观察不典型的或细微的表现，应考虑其存在的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现；合理的病室安排 可按年龄、病种、病情轻重和护理要求安排病房及病区。规律的病房生活 保证充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，定时进餐。l预防院内感染防止交叉感染：在接触患儿之前、后均应洗手，病室要定时清扫、消毒；防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的发生。l防止意外的发生医护人员检查、处理完毕后要及时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起，避免呛咳、呕吐引起窒息。饮食治疗原则适当的饮食有助治疗和康复。 正确选择乳品 稀释乳：供新生儿早产儿食用；脱脂奶：供腹泻时或消化功能差者短期食用；酸奶：供腹泻及消化力弱的病儿食用；豆奶：适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小儿；无乳糖奶粉：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿；低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。一般膳食 普通饮食：易消化、营养丰富、热能充足； 软食：供消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的病儿； 半流质饮食：用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽固体食物的病儿； 流质饮食：用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲，短期使用。饮食治疗原则特殊膳食 少渣饮食：适用于胃肠感染、肠炎病儿；无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在3g以下。少盐饮食则每天额外供给lg氯化纳，供心力衰竭和肝、肾疾病导致的水肿患儿食用；贫血饮食：每日增加含铁食物；高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白质的食物，适用于营养不良、消耗性疾病患儿；低脂肪饮食：不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病患儿；低蛋白饮食：减少蛋白质含量，以碳水化合物补充热量，用于尿毒症、肝昏迷和急性肾炎的少尿期患儿；低热能饮食：普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含量，又要保证蛋白质和维生素的需要量，供单纯性肥胖症的小儿；代谢病专用饮食：不含乳糖食物用于半乳糖血症，低苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿症，糖尿病饮食等。饮食治疗原则检查前饮食和禁食 在进行某些化验检查前对饮食有特别的要求潜血膳食：连续3天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；胆囊造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆管功能；干膳食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分少的食物，用于尿浓缩功能试验和爱迪氏计数检查；禁食 因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电解质平衡。药物治疗原则（一） 药物是治疗疾病的一个重要手段，而药物的过敏反应、副作用和毒性作用常对机体产生不良影响。生长发育中的小儿因器官功能发育尚不够成熟健全，对药物的毒副作用较成年人更为敏感。小儿疾病多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，要掌握小儿药物治疗的特点、药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和用药方法。药物治疗原则（二）小儿药物治疗的特点 在组织内的分布因年龄而异 如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素升压作用在未成熟儿低。肝脏解毒功能不足 特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。肾脏排泄功能不足 新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。先天遗传因素 家族中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应；家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。药物治疗原则（三）药物选择选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。抗生素 既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。儿童慎用抗生素。 肾上腺皮质激素 短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须重视其副作用。水痘患儿禁用激素，以防加重病情。药物治疗原则（四） 药物选择退热药 对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸入2受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护肠黏膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境。便秘一般不用泻药，调整饮食和松软大便的通便法。药物治疗原则（五） 药物选择乳母用药 阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。新生儿、早产儿用药 幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。药物治疗原则（六） 给药方法根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。口服法 是最常用的给药方法。病情需要可用鼻饲。注射法 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。外用药 以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。其他方法 雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。药物治疗原则（七） 药物剂量计算 小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：按体重计算 最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：每日(次)剂量病儿体重(kg)每日(次)每千克体重所需药量。病儿体重以实测值为准。年长儿按体重计算超过成人量则以成人量为上限。按体表面积计算 较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。小儿计算公式为：30kg小儿体表面积(m2)(体重kg-30) 0.02+1.05。按年龄计算 剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。从成人剂量折算 小儿剂量；成人剂量小儿体重(kg)50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。药物治疗原则（八） 药物剂量计算 采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。心理治疗原则（一） 指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法，分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为问题，精神性疾病和心身性疾病等。对小儿的心理治疗或心理干预应该贯穿于疾病的诊治过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显，儿科工作者在疾病的治疗中要重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。心理治疗原则（二）儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是使病情加重、或是使治疗效果不佳的原因之一。 常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境，亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症状的关键。