低血钾和高血钾病人的护理低血钾和高血钾病人的护理低钾血症低钾血症一、钾代谢异常 l低钾血症是指低钾血症是指血清钾血清钾浓度浓度3.5mmol/L。K+Na+1病因与发病机制病因与发病机制2临床表现临床表现3辅助检查辅助检查4处理原则处理原则5常见护理诊断常见护理诊断/问题问题6护理措施护理措施一、病因与发病机制一、病因与发病机制1.1.钾摄入不足：长期不能进食的病人。钾摄入不足：长期不能进食的病人。2.2.钾丧失过多：如呕吐、腹泻、多尿等。钾丧失过多：如呕吐、腹泻、多尿等。3.3.体内钾分布异常：体内钾分布异常：K K+ +向细胞内转移，如大向细胞内转移，如大量输入葡萄糖，尤其与胰岛素合用时；代量输入葡萄糖，尤其与胰岛素合用时；代谢性碱中毒等。谢性碱中毒等。二、临床表现二、临床表现l肌无力：最早表现。先四肢，后延及肌无力：最早表现。先四肢，后延及躯干和躯干和呼吸肌呼吸肌。l消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐，消化功能障碍：腹胀、恶心、呕吐，肠麻痹等。肠麻痹等。l心脏功能异常：传导阻滞和节律异常。心脏功能异常：传导阻滞和节律异常。（轻者窦速轻者窦速房早房早室早，重者室上速室早，重者室上速室速室速室颤室颤）l代谢性碱中毒：反常性酸性尿代谢性碱中毒：反常性酸性尿反常性酸性尿反常性酸性尿l血清钾过低时血清钾过低时lK K+ +从细胞内移出从细胞内移出, , 每移出每移出3 3个个K K+ +，就有，就有2 2个个NaNa+ +和和1 1个个H H+ +移入细胞，使细胞外液移入细胞，使细胞外液H H+ +浓度下降；浓度下降；l肾远曲小管肾远曲小管NaNa+ + K K+ +交换减少，交换减少， NaNa+ + H H+ +交换增加，交换增加，排排K K + +减少，排减少，排H H+ +增多，结果发生低钾性碱中毒，增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性。病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性。l低钾性碱中毒的表现：头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。严重低钾血症对机体的影响严重低钾血症对机体的影响最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹 男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急诊入院。 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既往身体健康，无特殊病史。 典型病例典型病例入院查体：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性罗音；心率110次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力3级，双上肢肌力4级。初步诊断：低钾血症（转移性）。 入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4小时，无效死亡。三、辅助检查三、辅助检查l血清K+；l心电图： 仅起辅助作用。T波降低、变平或倒置波降低、变平或倒置ST段降低段降低P-T间期延长间期延长U波明显波明显四、处理原则四、处理原则l病因治疗。l分次补钾，边治疗边观察。五、常见护理诊断五、常见护理诊断/问题问题l活动无耐力：与低钾血症致四肢无力有关。活动无耐力：与低钾血症致四肢无力有关。l有受伤害的危险有受伤害的危险:与软弱无力和意识障碍有关。与软弱无力和意识障碍有关。l潜在并发症：心律失常、窒息。潜在并发症：心律失常、窒息。六、护理措施六、护理措施一、恢复血清钾水平1.病情观察：生命体征、心电图、意识状况。2.减少钾丢失。3.遵医嘱补钾。二、减少受伤的危险。三、健康教育。补钾原则补钾原则1.能口服尽量口服。常用10%KCL或枸橼酸钾溶液口服。进食含钾丰富的食物。钾的代谢 特点多吃多排， 100mmol/d少吃少排，30-50mmol/d 口服是安全的口服是安全的不吃也排， 5-10mmol/d含钾丰富的食物含钾丰富的食物肉类、牛奶、香肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番蕉、橘子汁、番茄汁、花生、马茄汁、花生、马铃薯、海带等。铃薯、海带等。经典的静脉补钾四不宜原则n 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h）n 不宜过浓：40 mmol/L ( 0.3%)n 不宜过快： 20 mmol/h (80滴/分)n 不宜过多：每日50-100 mmol ( 3-6g) n 禁止静脉推注在不能口服或缺钾严重的病人使用静脉输注氯化钾。在不能口服或缺钾严重的病人使用静脉输注氯化钾。重点及难点重点及难点l重点：1.低钾血症的临床表现。2.静脉补钾的原则。l难点：1.反常性酸性尿。2. 静脉补钾的原则。思考题思考题一一. .肌力分几级，分别是怎么区分的肌力分几级，分别是怎么区分的? ? 答：分为六级！是答：分为六级！是0-50-5级！级！0 0级：瘫痪！不能动了！级：瘫痪！不能动了！ 1 1级：肌肉可以产生颤动，但是不足以产生肢体的动作！级：肌肉可以产生颤动，但是不足以产生肢体的动作！ 2 2级：肢体可以产生水平的动作，但是没有办法克服重力完级：肢体可以产生水平的动作，但是没有办法克服重力完成动作。成动作。 3 3级：肢体可以克服重力完成动作，但是外加阻力后，不能级：肢体可以克服重力完成动作，但是外加阻力后，不能对抗阻力完成动作。对抗阻力完成动作。 4 4级：肢体可以克服重力完成动作，稍能对抗外加阻力，但级：肢体可以克服重力完成动作，稍能对抗外加阻力，但是不完全！是不完全！ 5 5级：正常肌力！级：正常肌力！ 通常，只要下肢有通常，只要下肢有4 4级以上的肌力，都级以上的肌力，都是可以完成走路动作的（可能要借助工具：如拐棍）。是可以完成走路动作的（可能要借助工具：如拐棍）。关于补钾的新进展关于补钾的新进展l对严重低钾血症病人，可经深静脉置管在心对严重低钾血症病人，可经深静脉置管在心电监护严密监护下微泵静推氯化钾。中心电监护严密监护下微泵静推氯化钾。中心静脉置管可在股静脉置管，因为离心脏较静脉置管可在股静脉置管，因为离心脏较远。以远。以40-100mmol/h的速度推注。的速度推注。治疗理念n过于积极补钾，是导致高钾血症的主要原因。目前似乎较少，多发生在少尿和肾功不全患者谨慎而积极的静脉补钾治疗。n过于谨慎补钾，可使治疗失败，加重病情和无法阻止患者死亡。目前似乎是主要的。n需要科学地把握两者的平衡点，关键在于科学计算补钾量、密切监测心电图和动态测定血清钾。n重度低钾血症是严重威胁患者生命的一种急危重症，必须尽快实施超常规的中心静脉补钾，将血钾升至安全水平以上。2005国际心肺复苏与心血管急救指南国际心肺复苏与心血管急救指南l有心律失常或严重低钾（血钾2.5mmol/L）是静脉补钾的适应症。l在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大，但要避免导管的顶端伸入右心房l低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。 浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾，2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例患者在2-8 h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明显缓解，治愈率达100。结论：抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的。文献综述病例分析l案例案例3-23-2：患者，女性，：患者，女性，2222岁，因肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压岁，因肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压7 7天，天，共抽吸液体共抽吸液体2200ml2200ml。平均每天静脉补液。平均每天静脉补液(5%(5%葡萄糖液葡萄糖液)2500ml)2500ml。尿量。尿量2000ml2000ml。术。术后后2 2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。辅助检查：血辅助检查：血K K 2.4mmol/L2.4mmol/L，心电图：，心电图：STST段下降，段下降，T T波低平，波低平，Q-TQ-T间期延长，有间期延长，有u u波出现。波出现。l请从以下几个方面对该病例进行简要分析。请从以下几个方面对该病例进行简要分析。l初步诊断：初步诊断：l病因、身体状况、心理状况、辅助检查、护理诊断、护理措施（一般护理、治病因、身体状况、心理状况、辅助检查、护理诊断、护理措施（一般护理、治疗配合）疗配合）高钾血症病人的护理高钾血症病人的护理根据意大利女护士根据意大利女护士涉嫌毒杀38名病人 因嫌病患太烦的事件，带入的事件，带入教学内容。教学内容。高钾血症病因与发病机制病因与发病机制1.钾的排出减少：急性肾功能衰竭、保钾利尿剂、钾的排出减少：急性肾功能衰竭、保钾利尿剂、盐皮质激素不足等。盐皮质激素不足等。2.体内钾分布异常：细胞内的钾排出到细胞外，见体内钾分布异常：细胞内的钾排出到细胞外，见于溶血、严重组织损伤、代谢性酸中毒等。于溶血、严重组织损伤、代谢性酸中毒等。3.钾摄入过多：口服或静脉输入过多钾、使用含钾钾摄入过多：口服或静脉输入过多钾、使用含钾类药物或输入大量的库存血等。类药物或输入大量的库存血等。临床表现无特异性l 因神经、肌肉应激性的改变，有兴奋转入抑制：表情淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻等。l微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。l心脏功能异常的症状l可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停心搏骤停。2024/7/30护理学院 hdl31辅助检查l1.血液检查l血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。 血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。l2.尿液检查：尿钾含量增高。l3.心电图改变 血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， Q-T间期延长，随后出现QRS波增宽，P-R间期延长。2024/7/30护理学院 hdl321010 9 98 87 75 53.53.53.03.02.52.5血钾浓度血钾浓度(mmol/L)(mmol/L)normalnormalhyperkalemiahyperkalemiahypokalemiahypokalemia低钾血症低钾血症高钾血症高钾血症身体状况身体状况神经肌肉应激性神经肌肉应激性、呼吸肌受累致呼吸停止。心、呼吸肌受累致呼吸停止。心脏传导阻滞、脏传导阻滞、继发碱中毒（反常性酸性尿）继发碱中毒（反常性酸性尿）心理状况心理状况担忧、恐惧、烦躁等担忧、恐惧、烦躁等辅助检查辅助检查血清血清K K+ +浓度浓度3.5mmol/L5.5mmol/L。神经肌肉应激性神经肌肉应激性、心脏传、心脏传导阻滞、严重心脏骤停。导阻滞、严重心脏骤停。继继发酸中毒发酸中毒担忧、恐惧、烦躁等担忧、恐惧、烦躁等血清血清K+K+浓度浓度5.5mmol/L5.5mmol/L心电图：心电图：T T波高尖，波高尖，Q-TQ-T间间期延长。期延长。P-RP-R间期延长。间期延长。有受伤的危险、心律失常、心输有受伤的危险、心律失常、心输出量减少出量减少一般护理（防止压疮）避一般护理（防止压疮）避免意外受伤免意外受伤禁钾、转钾、排钾、抗钾禁钾、转钾、排钾、抗钾低血钾、高血钾心电图变化处理原则1.病因治疗2.禁钾3.降低血清钾浓度4.对抗心律失常转钾、排钾l转钾：转钾：l1 1、静脉输注、静脉输注5%5%碳酸氢钠碱化细胞外液，纠正酸中毒，碳酸氢钠碱化细胞外液，纠正酸中毒，促进促进K K+ +向细胞内转移向细胞内转移，同时稀释血液中的，同时稀释血液中的K K+ +。l2 2、静脉滴注高渗葡萄糖溶液及胰岛素溶液，常用、静脉滴注高渗葡萄糖溶液及胰岛素溶液，常用25%25%葡萄糖葡萄糖溶液溶液100-200ml100-200ml每每5g5g糖加入胰岛素糖加入胰岛素1U1U，静脉滴注。，静脉滴注。促进促进K K+ +向向细胞内转移。细胞内转移。l排钾：排钾：l1 1、离子交换树脂口服每次、离子交换树脂口服每次15g15g，4 4次次/ /日，日，促进促进K K+ +从肠道排出。从肠道排出。l2 2、肾衰竭者，血钾进一步升高，进行血液透析。、肾衰竭者，血钾进一步升高，进行血液透析。抗 钾l由于由于caca+ +具有拮抗具有拮抗K K+ +对心肌的抑制作用，因对心肌的抑制作用，因此，静脉此，静脉缓慢推注缓慢推注10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20ml,20ml,必要时重复。必要时重复。病情观察l重点观察病人的精神状态、生命体征、原发病情的变化、尿量、检测血清钾水平及心电图的变化。心理护理心理护理l加强护患沟通，缓解病人心理压力，减轻其焦虑情绪，增强其战胜疾病的信心。健康指导l大量输血时，不用久存的库血。大量输血时，不用久存的库血。l对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，对肾功能不全或者长期服用保钾利尿药者，平日饮食应限制含钾食物或药物。告知病平日饮食应限制含钾食物或药物。告知病人定期复诊，监测血钾浓度，防止高钾血人定期复诊，监测血钾浓度，防止高钾血症。症。2024/7/30护理学院 hdl41静脉补液原则静脉补液原则l液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：l1.先盐后糖l2.先晶后胶l3.先快后慢l4.液种交替l5.见尿补钾l注意：尿量必须40ml/h时才可补钾。思考题：见课本P301 1：高钾血症伴发心律失常时应：高钾血症伴发心律失常时应lA.A.静脉注射碳酸氢钠静脉注射碳酸氢钠 lB.B.静脉注射胰岛素静脉注射胰岛素+ +葡萄糖葡萄糖 lC.C.静脉注射乳酸钠静脉注射乳酸钠 lD.D.静脉注射葡萄糖酸钙静脉注射葡萄糖酸钙 lE.E.以上都不是以上都不是1 1：高钾血症伴发心律失常时应：高钾血症伴发心律失常时应lA.A.静脉注射碳酸氢钠静脉注射碳酸氢钠 lB.B.静脉注射胰岛素静脉注射胰岛素+ +葡萄糖葡萄糖 lC.C.静脉注射乳酸钠静脉注射乳酸钠 lD.D.静脉注射葡萄糖酸钙静脉注射葡萄糖酸钙 lE.E.以上都不是以上都不是答案：答案：D:2：关于高钾血症，下列错误的是lA A：肢体软弱无力，严重者软瘫：肢体软弱无力，严重者软瘫lB B：烦躁不安、神志淡漠：烦躁不安、神志淡漠lC C：腹胀：腹胀lD D：心动过缓、心跳骤停：心动过缓、心跳骤停lE E：继发碱中毒：继发碱中毒:2：关于高钾血症，下列错误的是lA A：肢体软弱无力，严重者软瘫：肢体软弱无力，严重者软瘫lB B：烦躁不安、神志淡漠：烦躁不安、神志淡漠lC C：腹胀：腹胀lD D：心动过缓、心跳骤停：心动过缓、心跳骤停lE E：继发碱中毒：继发碱中毒答案：答案：E3 3：女性，：女性，6060岁，因呕吐不能进食岁，因呕吐不能进食3 3日，今日日，今日觉软弱无力。腹胀难忍，心悸，检查腱反射觉软弱无力。腹胀难忍，心悸，检查腱反射减弱，血压减弱，血压 10010060mmHg60mmHg，心电图发现，心电图发现U U波。波。该病人发生了该病人发生了lA A低钾血症低钾血症 lB B高钾血症高钾血症 lC C代谢性酸中毒代谢性酸中毒 lD D代谢性碱中毒代谢性碱中毒 lE E高渗性脱水高渗性脱水3 3：女性，：女性，6060岁，因呕吐不能进食岁，因呕吐不能进食3 3日，今日觉软弱无力。腹日，今日觉软弱无力。腹胀难忍，心悸，检查腱反射减弱，血压胀难忍，心悸，检查腱反射减弱，血压 10010060mmHg60mmHg，心电，心电图发现图发现U U波。该病人发生了波。该病人发生了lA A低钾血症低钾血症 lB B高钾血症高钾血症 lC C代谢性酸中毒代谢性酸中毒 lD D代谢性碱中毒代谢性碱中毒 lE E高渗性脱水高渗性脱水答案：答案：A AA 兴奋、谵妄B 肌肉软弱无力 C 腹胀、恶心、呕吐 D 心动过速、心率不齐E 心电图T波低平，出现U波4.4.哪项哪项不是不是低血钾的临床表现低血钾的临床表现A 兴奋、谵妄B 肌肉软弱无力 C 腹胀、恶心、呕吐 D 心动过速、心率不齐E 心电图T波低平，出现U波4.4.哪项哪项不是不是低血钾的临床表现低血钾的临床表现答案：答案：A A5. 5. 可引起低血钾的因素可引起低血钾的因素A A 挤压综合征挤压综合征B B 急性肾衰竭急性肾衰竭 C C 输入大量库血输入大量库血 D D 长期胃肠减压长期胃肠减压 E E 大面积烧伤大面积烧伤5. 5. 可引起低血钾的因素可引起低血钾的因素A A 挤压综合征挤压综合征B B 急性肾衰竭急性肾衰竭 C C 输入大量库血输入大量库血 D D 长期胃肠减压长期胃肠减压 E E 大面积烧伤大面积烧伤答案：答案：D D6. 6. 低钾血症病人最早出现的临床表现是低钾血症病人最早出现的临床表现是A A肠麻痹肠麻痹 B B四肢无力四肢无力C C心动过缓心动过缓 D D恶心呕吐恶心呕吐E E血压下降血压下降6. 6. 低钾血症病人最早出现的临床表现是低钾血症病人最早出现的临床表现是A A肠麻痹肠麻痹 B B四肢无力四肢无力C C心动过缓心动过缓 D D恶心呕吐恶心呕吐E E血压下降血压下降答案：答案：B B7. 7. 汪女士，汪女士，4949岁，因粘连性肠梗阻岁，因粘连性肠梗阻2 2日入院，测血钾为日入院，测血钾为3mmol/L3mmol/L。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的A 尿量20ml/h开始补钾 B 液体中氯化钾的浓度为0.3% C 滴速60滴/分 D 当日补充氯化钾3g E 禁忌静脉注射7. 7. 汪女士，汪女士，4949岁，因粘连性肠梗阻岁，因粘连性肠梗阻2 2日入院，测血钾为日入院，测血钾为3mmol/L3mmol/L。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的。给于静脉补充钾盐，护理哪项是错误的A 尿量20ml/h开始补钾 B 液体中氯化钾的浓度为0.3% C 滴速60滴/分 D 当日补充氯化钾3g E 禁忌静脉注射答案：答案：A A