子宫切口妊娠子宫切口妊娠（ Caesarean scar pregnancy，CSP） 一、概一、概 述述 二、病二、病 因因 四、诊四、诊 断断 五、治五、治 疗疗 内内容容 三、临床表现三、临床表现 六、预六、预 防防子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP) 定义：孕囊、绒毛或胎盘着床于既往定义：孕囊、绒毛或胎盘着床于既往 子宫子宫切口处切口处, ,随着妊娠的进展随着妊娠的进展, , 绒毛与子宫肌层粘连、绒毛与子宫肌层粘连、植入植入, ,严重者可穿透子宫造成子宫破裂严重者可穿透子宫造成子宫破裂 导致严重的不良结局导致严重的不良结局: : 子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开腹手术切除子宫等紧急开腹手术切除子宫等 随着剖宫产率的不断上升，近年随着剖宫产率的不断上升，近年CSPCSP来临床来临床发病率已呈现出上升趋势发病率已呈现出上升趋势常常容易误诊常常容易误诊子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)近几年发病率明显高于宫颈妊娠近几年发病率明显高于宫颈妊娠台湾台湾SeowSeow等等20092009年报告：年报告：有剖宫产（有剖宫产（CSCS）史者发生）史者发生CSPCSP的机会为的机会为0.13%0.13%有有CSCS并有异位妊娠史者则为并有异位妊娠史者则为5.05%5.05%（10/19810/198）占早孕门诊的占早孕门诊的1/26561/2656流行病学流行病学 CSP发病增加的原因发病增加的原因剖宫产率上升剖宫产率上升 IVF-ETIVF-ET的广泛开展的广泛开展 阴道阴道B B超的应用超的应用 宫腔操作增加宫腔操作增加 CSP病因学病因学 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷层的破坏以及瘢痕愈合缺陷臀先露剖宫产臀先露剖宫产剖宫产次数剖宫产次数子宫下段剖宫产时缝合技术子宫下段剖宫产时缝合技术育龄期妇女育龄期妇女停经停经早孕反应早孕反应阴道出血（无痛性）阴道出血（无痛性）子宫增大、软子宫增大、软宫颈膨大宫颈膨大临床表现临床表现csp分型分型内生型内生型外生型外生型孕卵从疤痕处向肌层内深入种孕卵从疤痕处向肌层内深入种植：侵入子宫肌层植：侵入子宫肌层,不断生长不断生长,绒绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂出血引起子宫穿孔、破裂出血CSPCSP分型分型孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：继续妊娠有可能生长至活产，但前继续妊娠有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血易导致大出血,危及产妇生命危及产妇生命诊诊 断断 停经停经 血血-HCG-HCG水平上升水平上升 剖宫产史剖宫产史 超声诊断超声诊断 超声诊断标准；超声诊断标准；VialVial等于等于20002000年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准：超声诊断标准：滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间子宫体腔内无胎囊子宫体腔内无胎囊子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别流产及宫颈妊娠鉴别 超声诊断标准；超声诊断标准； 20032003年年JurkovicJurkovic等增加了以下诊断标准：等增加了以下诊断标准：与无血流的流产胎囊比，剖宫产子宫瘢痕妊与无血流的流产胎囊比，剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富娠的胎囊血流丰富胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。水平轻轻加压时胎囊不发生移动。 但是胎囊滑动征的检查有导致大出血与但是胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。子宫破裂的危险。 病理诊断标准；病理诊断标准； 手术后子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即可诊断手术后子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即可诊断CSPCSP 因为剖宫产子宫瘢痕妊娠临床较少见，其因为剖宫产子宫瘢痕妊娠临床较少见，其治疗方法主要取决于患者临床表现、血治疗方法主要取决于患者临床表现、血-HCG-HCG水平以及治疗经验，治疗经验主要来源于病例水平以及治疗经验，治疗经验主要来源于病例资料分析。因此，目前还未形成统一规范的治资料分析。因此，目前还未形成统一规范的治疗标准。主要有两类：疗标准。主要有两类：药物治疗药物治疗 杀胚、减少出血、保留生育功能杀胚、减少出血、保留生育功能手术治疗手术治疗 清除病灶，控制出血清除病灶，控制出血最常用的一线药是MTX全身序贯疗法局部用药全身与局部用药结合药物治疗药物治疗其他其他药物治疗药物治疗经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块宫腔镜下清宫术宫腔镜下清宫术手术治疗手术治疗腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术单纯刮宫术单纯刮宫术 孕囊及滋养细胞组织侵蚀孕囊及滋养细胞组织侵蚀 子宫肌壁，刮匙很容易导子宫肌壁，刮匙很容易导 致子宫瘢痕处破裂大出致子宫瘢痕处破裂大出 血。血。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(UAE)+清宫术清宫术 栓塞后血供减少，胚胎缺血坏死栓塞后血供减少，胚胎缺血坏死 ，栓塞血管尚未再通，可预防清宫术栓塞血管尚未再通，可预防清宫术 中、术后发生的大出血。中、术后发生的大出血。手术治疗手术治疗子宫动脉栓塞的优势子宫动脉栓塞的优势明确出血部位和情况。快速止血明确出血部位和情况。快速止血局部用药，药效更好局部用药，药效更好阻断胚胎血供阻断胚胎血供减少清宫时的出血风险减少清宫时的出血风险明胶海绵的使用益处明胶海绵的使用益处预预 防防瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP降低剖宫产率提高子宫切口缝合技术减少宫腔操作，如多次人流手术等