第二篇第二篇检体诊断检体诊断v检体诊断检体诊断：通过体格检查来收集资料、认识疾病：通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法的诊断方法。v体格检查体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。查方法。v体征体征：体格检查时的异常发现。：体格检查时的异常发现。v基本检查方法基本检查方法：视、触、叩、听和嗅诊五种。最：视、触、叩、听和嗅诊五种。最常用、最基本的诊断方法。常用、最基本的诊断方法。v体格检查时应注意以下几点：体格检查时应注意以下几点：1v医师医师态度态度和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。和良好的医德修养。v检查者站在患者的检查者站在患者的右侧右侧，一般用右手进行检查。，一般用右手进行检查。v细致、准确、正规、细致、准确、正规、全面而有重点全面而有重点。v体格检查要按一定的体格检查要按一定的顺序顺序进行。通常先观察一般情进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。直肠、脊柱、四肢和神经系统。v对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒隔离、消毒工作。工作。v动态观察动态观察，及时发现新体征，以便补充或修正诊断。，及时发现新体征，以便补充或修正诊断。2第三章第三章基本检查法基本检查法一、视诊一、视诊视视诊诊：医医师师用用视视觉觉来来观观察察患患者者全全身身或或局局部部表表现现的的诊诊断断方方法法。适适用用范范围围很很广广，观观察察全全身身、局局部部。有有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。应注意几点应注意几点：1适适宜宜的的光光源源间间接接日日光光下下，亦亦可可借借助助于于灯灯光光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。2正正确确的的方方法法温温暖暖检检查查室室，适适宜宜的的体体位位，裸裸露露，配配合合作作某某些些动动作作。按按一一定定的的顺顺序序，全全面面、系系统统观察。使用工具正规、熟练。观察。使用工具正规、熟练。3结合其他检查方法结合其他检查方法3二、触诊二、触诊触触诊诊：医医师师通通过过手手的的感感觉觉进进行行判判断断的的一一种种诊诊法法。腹腹部部更更为为重重要要。物物理理特特性性：如如温温度度、湿湿度度、震震颤颤、波波动动、摩摩擦擦感感、移移动动度度、压压痛痛，以以及及包包块块的的位位置置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。大小、轮廓、表面性质、硬度等。（一）触诊方法（一）触诊方法多多用用指指腹腹和和掌掌指指关关节节掌掌面面的的皮皮肤肤触触诊诊。分分为为浅浅部触诊和深部触诊。部触诊和深部触诊。1浅部触诊浅部触诊：用一手轻轻放在被检查部位，用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、动触摸。浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等，压痛、抵抗感、搏动、静脉、神经，阴囊和精索等，压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。包块和某些肿大脏器。456782深深部部触触诊诊检检查查时时用用一一手手或或两两手手重重叠叠，由由浅浅入入深深、逐逐渐渐加加压压以以达达深深部部。主主要要用用于于腹腹腔腔内内病病变变和和脏器。分为以下几种：脏器。分为以下几种：深深部部滑滑行行触触诊诊：主主要要适适用用于于腹腹腔腔深深部部包包块块和和胃胃肠肠病变。病变。双双手手对对应应触触诊诊：适适用用于于肝肝、脾脾、肾肾、子子宫宫和和腹腹腔腔肿物的检查。肿物的检查。深压触诊深压触诊：压痛点，反跳痛时。压痛点，反跳痛时。冲冲击击触触诊诊：又又称称浮浮沉沉触触诊诊法法。适适用用于于大大量量腹腹水水而而肝脾难以触及时。肝脾难以触及时。9（二）触诊注意事项（二）触诊注意事项（1）患患者者体体位位：避避免免患患者者精精神神和和肌肌肉肉紧紧张张，应应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。（2）医医师师位位置置：站站在在患患者者的的右右侧侧，面面向向患患者者，以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。（3）手手法法：医医生生手手要要温温暖暖、轻轻柔柔，由由浅浅入入深深、由由轻轻到到重重，由由健健康康部部位位到到病病变变部部位位。检检查查下下腹腹部部时时，应应嘱嘱患患者者先先排排尿尿，以以免免将将充充盈盈的的膀膀胱胱误误认认为为腹腹腔腔包包块，有时还应排净大便。块，有时还应排净大便。（4）手脑并用手脑并用，边触摸边思索，密切结合解剖，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。10三、叩诊三、叩诊叩叩诊诊：是是用用手手叩叩击击身身体体表表面面某某部部，使使之之震震动动而而产产生生音音响响，根根据据震震动动和和声声响响的的特特点点来来判判断断被被检检查查部部位位的的脏脏器器有有无无异异常常。应应用用：肺肺尖尖宽宽度度、肺肺下下界界、胸胸膜膜病病变变、肺肺部部病病变变、心心界界，肝肝、脾脾的的边边界界，腹腹部部积积液液、积积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等。气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等。（一一）叩叩诊诊方方法法充充分分暴暴露露，肌肌肉肉放放松松，比比较较叩叩诊。分为两种叩诊方法：诊。分为两种叩诊方法：1间接叩诊法间接叩诊法叩击力量的轻重，应根据不同叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。等具体情况而定。2直接叩诊法直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。的病变。1112（二）叩诊音（二）叩诊音被被叩叩击击部部位位的的组组织织或或器器官官因因致致密密度度、弹弹性性、含含气气量量以以及及与与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。鼓音鼓音过清音过清音清音清音浊音浊音实音实音音响强度音响强度最强最强强强较强较强弱弱最弱最弱音调音调最低最低低低高高较高较高最高最高声音持续时间声音持续时间最长最长长长较长较长短短最短最短组织含气量组织含气量最多最多多多一般一般少少无无临床意义临床意义胃肠胃肠肺气肿肺气肿正常正常心肝边心肝边心肝心肝肺空洞肺空洞肺组织肺组织界、界、大面大面气胸等气胸等肺实变肺实变实变实变13四、听诊四、听诊听听诊诊：用用耳耳或或用用听听诊诊器器听听取取被被检检查查者者体体内内各各部部在在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。广广义义的的听听诊诊包包括括听听取取患患者者的的说说话话声声、呼呼吸吸声声、咳咳嗽嗽、呃呃逆逆、嗳嗳气气、肠肠鸣鸣、呻呻吟吟、啼啼哭哭、呼呼（尖尖）叫叫、关节活动音、骨擦音等。关节活动音、骨擦音等。（一）听诊方法（一）听诊方法1直接听诊法直接听诊法2间间接接听听诊诊法法即即用用听听诊诊器器。不不受受体体位位影影响响，放放大作用，使用范围广。大作用，使用范围广。听诊器由耳件、体件及软管听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件分部分组成。体件分为两种类型：为两种类型：钟型体件钟型体件，适用于听取低调声音；，适用于听取低调声音；膜型膜型体件体件，适用于听高调的声音。，适用于听高调的声音。1415（二）听诊注意事项（二）听诊注意事项v环环境境应应安安静静，温温度度要要适适宜宜，光光线线应应充充足足，检检查查者者和和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。v选选择择体体位位要要适适当当。一一般般多多取取坐坐位位或或卧卧位位，有有时时需需配配合运动或更换体位。合运动或更换体位。v被被检检查查部部位位应应充充分分暴暴露露。切切忌忌隔隔衣衣听听诊诊、避避免免摩摩擦擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。v听听诊诊要要做做到到细细心心、耐耐心心，注注意意力力集集中中于于被被检检查查部部位位和和器器官官所所发发出出的的声声音音。排排除除干干扰扰音音，如如听听诊诊肺肺部部时时，仅仅注注意意肺肺部部呼呼吸吸音音及及啰啰音音等等，暂暂时时把把心心音音忽忽略略；听听诊诊心脏时则相反。心脏时则相反。16五、嗅诊五、嗅诊嗅嗅诊诊：是是医医师师以以嗅嗅觉觉来来判判断断发发自自患患者者的的异异常常气气味与疾病之间关系的一种诊断方法。味与疾病之间关系的一种诊断方法。1汗汗液液味味酸酸性性汗汗味味见见于于风风湿湿热热或或长长期期服服用用水水杨杨酸酸、阿阿司司匹匹林林等等解解热热镇镇痛痛药药物物者者。狐狐臭臭味味见见于于臭臭汗症。汗症。脚臭味脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。见于多汗者或脚癣合并感染。2痰痰液液味味嗅嗅到到血血腥腥味味见见于于大大咯咯血血的的患患者者，恶恶臭味臭味提示支气管扩张或肺脓肿。提示支气管扩张或肺脓肿。3脓液味脓液味恶臭味恶臭味应考虑气性坏疽的可能。应考虑气性坏疽的可能。4呕呕吐吐物物味味粪粪臭臭味味见见于于肠肠梗梗阻阻，烂烂苹苹果果味味并并混混有有脓脓液液见见于于胃胃坏坏疽疽，酒酒味味见见于于饮饮酒酒和和醉醉酒酒等等，浓浓烈的酸味烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等。见于幽门梗阻或狭窄等。175粪粪便便味味腐腐败败性性臭臭味味见见于于消消化化不不良良或或胰胰腺腺功功能能不不全全，腥腥臭臭味味见见于于细细菌菌性性痢痢疾疾，肝肝腥腥味味见见于于阿阿米米巴巴痢痢疾。疾。6尿液味尿液味浓烈的浓烈的氨味氨味见于膀胱炎。见于膀胱炎。7呼呼气气味味浓浓烈烈的的酒酒味味见见于于酒酒后后或或醉醉酒酒，刺刺激激性性蒜蒜味味见见于于有有机机磷磷中中毒毒，烂烂苹苹果果味味见见于于糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒，毒，氨味氨味见于尿毒症，见于尿毒症，肝腥味肝腥味见于肝昏迷。见于肝昏迷。8口口腔腔气气味味口口臭臭见见于于口口鼻鼻部部病病变变、肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张症症、肺肺坏坏疽疽、消消化化不不良良、肝肝病病、吸吸烟烟等等。苦苦杏杏仁仁味味见见于于苦苦杏杏仁仁、桃桃仁仁、氰氰化化物物等等含含氰氰苷苷及及氰氰酸酸的的食食物物、药药物物中中毒毒等等。血血腥腥味味见见于于体体内内大大出出血血、维维生生素缺乏等。素缺乏等。18第四章第四章一般检查一般检查一一般般检检查查是是对对患患者者全全身身状状态态的的概概括括性性观观察察。包包括括：体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，发发育育与与体体型型、营营养养、意意识识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。第一节第一节全身状态检查全身状态检查一、体温（一、体温（bodytemperature，T）（一）体温测量及正常范围一）体温测量及正常范围1口口测测法法5min，36.337.2。对对婴婴幼幼儿儿及及意意识识障碍者则不宜使用。障碍者则不宜使用。2肛肛测测法法5min，36.537.7。适适用用于于小小儿儿及及神神志不清的患者。志不清的患者。3腋测法腋测法10min，3637。19测量体温的意义测量体温的意义：生生理理：正正常常人人24h内内体体温温略略有有波波动动，相相差差不不超超过过1。生生理理状状态态下下，运运动动或或进进食食后后体体温温稍稍高高；老老年年人人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。病病理理：致致热热原原作作用用于于体体温温调调节节中中枢枢或或体体温温调调节节中中枢枢本本身身功功能能紊紊乱乱等等原原因因，导导致致体体温温高高于于正正常常，称称为为发发热热。低低热热为为37.538；中中度度发发热热为为38.139；高高热热为为39.141；超超高高热热为为41以以上上。体体温温低低于于正正常常，称称为为体体温温过过低低；见见于于休休克克、慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、年年老老体体弱弱、严严重重营营养养不不良良、甲甲状状腺腺功功能能减减退退以以及及在在低温环境中暴露过久等。低温环境中暴露过久等。20（二）记录方法（二）记录方法将将体体温温检检测测结结果果，按按时时记记录录到到病病历历的的体体温温记记录录单单上上，连连成成曲曲线线，即即为为体体温温曲曲线线。许许多多发发热热性性疾疾病病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型热型。（三）体温误差的原因（三）体温误差的原因（1）测测得得体体温温较较实实际际为为低低：未未能能将将温温度度计计夹夹紧紧。温温度度计计附附近近有有使使局局部部体体温温变变冷冷的的物物体体，如如冰冰袋等。袋等。（2）测得体温较实际为高）测得体温较实际为高：检查前未将温度检查前未将温度计的水银柱甩到计的水银柱甩到35以下。以下。温度计附近有使局部温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。体温增高的物体，如热水袋等。检测前以热水漱检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。口或以热毛巾擦拭腋部等。21二、脉搏（二、脉搏（pulse，P）脉脉搏搏是是由由心心脏脏节节律律性性的的收收缩缩和和舒舒张张，引引起起血血管管壁壁相相应应地地出出现现扩扩张张与与回回缩缩而而形形成成。检检查查方方法法：示示指指、中中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。1脉率脉率60100次次/min；婴幼儿可达婴幼儿可达130次次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快脉率增快；颅内；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、-阻滞剂等阻滞剂等药时，药时，脉率减慢脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌脉搏短绌。222节节律律某某些些正正常常儿儿童童、青青少少年年和和成成年年人人，表表现现为为吸吸气气时时脉脉搏搏增增快快、呼呼气气时时减减慢慢，称称为为呼呼吸吸性性窦窦性性心心律律不不齐齐。心心房房颤颤动动和和过过早早搏搏动动时时，脉脉律律皆皆不不整整齐齐。心心房房颤颤动动时时，脉脉搏搏绝绝对对不不齐齐。度度房房室室传传导导阻阻滞滞时时，某某些些心心房房激激动动不不能能下下传传至至心心室室，使使心心搏搏出出现现脱脱漏漏，脉脉搏搏亦亦相相应应脱脱落落，脉脉律律也也不不规规则则，称称为为脱脱落落脉脉。3强弱强弱心搏量增加、周围血管阻力较小时，心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为则脉搏强而大，称为洪脉洪脉；见于高热、贫血、甲状见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为低，称为细脉或丝脉细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。动脉瓣狭窄等。234紧张度紧张度与动脉收缩压高低有关。触诊与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。所需的压力，即为脉搏的紧张度。5动动脉脉壁壁的的弹弹性性正正常常人人的的动动脉脉管管壁壁光光滑滑、柔柔软软，并并有有一一定定的的弹弹性性。检检查查时时医医师师用用一一手手压压迫迫动动脉脉近近心心端端使使其其血血流流阻阻断断，则则该该动动脉脉远远心心端端管管壁壁之之搏搏动动不不能能触触及及。若若无无论论如如何何用用力力压压迫迫动动脉脉近近心心端端，其其远远心心端端动动脉脉仍仍能能触触及及，则则提提示示动动脉脉硬硬化化。动动脉脉硬硬化化程程度度严严重重者者，动动脉脉管管壁壁不不仅仅硬硬，且且有有迂迂曲或呈结节状。曲或呈结节状。24三、呼吸三、呼吸（respiration，R）见第七章第三节。见第七章第三节。25四、血压四、血压（systemicbloodpressure，BP）血血压压、收收缩缩压压、舒舒张张压压、脉脉压压、平平均均动动脉脉压压（舒张压（舒张压1/3脉压脉压）的概念。的概念。（一）测量方法（一）测量方法1直接测量法直接测量法2间间接接测测量量法法汞汞柱柱式式、弹弹簧簧式式和和电电子子血血压压计计，以以汞汞柱柱式式为为最最常常用用。测测量量方方法法。间间接接方方法法上上臂臂肱肱动动脉脉部部 位位 测测 。 记记 录录 方方 法法 ： 收收 缩缩 压压 /舒舒 张张 压压 ， 如如120/70mmHg。正正常常人人两两上上肢肢血血压压可可有有510mmHg的的差别，下肢血压较上肢高差别，下肢血压较上肢高2040mmHg。（1）诊所偶测血压）诊所偶测血压（2）自我测量血压）自我测量血压：135/85mmHg正常上限正常上限2627（3）动态血压监测）动态血压监测：一般监测：一般监测24小时。小时。推推荐荐参参考考标标准准：24小小时时平平均均压压130/80mmHg， 白白 昼昼 平平 均均 压压 135/85mmHg， 夜夜 间间 平平 均均 压压 125/75mmHg。 白白 昼昼 血血 压压 有有 两两 个个 高高 峰峰 ， 上上 午午6A.M.10A.M.和和下下午午4P.M.8P.M.；半半夜夜23时时处处于于最最低低谷谷。所所以以ABPM曲曲线线常常呈呈“双双峰峰一一谷谷”。正正常常情情况况下下，夜夜间间血血压压均均值值比比白白昼昼血血压压均均值值低低10%20%，夜夜间间血血压压较较白白昼昼血血压压下下降降10%，病病人人的的动动态态血血压曲线呈压曲线呈“杓型杓型”。临临床床意意义义：诊诊断断评评价价“白白大大衣衣高高血血压压”、顽顽固固性性高高血血压压、血血压压波波动动幅幅度度大大等等的的患患者者；诊诊断断发发作作性性高高血血压压和和低低血血压压；判判断断高高血血压压的的程程度度，了了解解血血压压变变异异性性和和血血压压昼昼夜夜规规律律，指指导导治治疗疗和和评评价价降降压压药药物物疗疗效效28（二）血压正常标准（二）血压正常标准WHO/ISH指南（指南（1999）类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高限正常高限13013985891级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压亚组：临界高血压14014990942级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单純收缩期高血压单純收缩期高血压14090亚组：临界高血压亚组：临界高血压1401499029（三）血压变异的临床意义（三）血压变异的临床意义1高高血血压压高高血血压压绝绝大大多多数数见见于于高高血血压压病病；继继发发性性高高血血压压少少见见（约约5%），见见于于肾肾脏脏疾疾病病、肾肾上上腺腺皮皮质质或或髓髓质质肿肿瘤瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。2低低血血压压低低于于90/60mmHg。见见于于休休克克、心心梗梗、心心功功不不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。3脉脉压压增增大大和和减减小小脉脉压压40mmHg称称为为脉脉压压增增大大；见见于于主主闭闭、动动脉脉导导管管未未闭闭、动动静静脉脉瘘瘘、高高热热、甲甲亢亢、严严重重贫贫血血、主主动动脉脉硬硬化化等等。脉脉压压30mmHg称称为为脉脉压压减减小小；见见于于主主狭狭、心心衰衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。4上、下肢血压差异常上、下肢血压差异常双上肢血压差大于双上肢血压差大于10mmHg见于见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等。髂动脉或股动脉栓塞等。30五、发育与体型五、发育与体型发发育育的的正正常常与与否否，通通常常以以年年龄龄、智智力力和和体体格格成成长长状状态态（身身高高、体体重重及及第第二二性性征征）之之间间的的关关系系来来判判断断。青青春春期期急急激激成成长长期期。正正常常发发育育与与种种族族遗遗传传、内内分分泌泌、营营养养代代射射、生生活活条条件件、体体育育锻锻炼炼等等内内外外因因素素有有密密切切关关系系。一一般般判判断断成成人人发发育育正正常常的的指指标标为为：胸胸围围等等于于身身高高的的一一半半，两两上上肢肢展展开开的的长长度度（指指距距）约约等于身高，身体上部长度与下部长度大致相等。等于身高，身体上部长度与下部长度大致相等。体型分为体型分为3种：种：1均称型均称型正常人多为此型。正常人多为此型。2矮胖型矮胖型高血压病矮胖型多见。高血压病矮胖型多见。3瘦长型瘦长型多见于肺结核等慢性消耗性疾病。多见于肺结核等慢性消耗性疾病。31病态发育病态发育：与内分泌的关系尤为密切。与内分泌的关系尤为密切。发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为称为巨人症巨人症；反之，反之，脑垂体性侏儒症脑垂体性侏儒症。小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为为呆小症呆小症。性早熟儿童性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。男性患者出现男性患者出现“阉人阉人”征征：上、下肢过长，骨盆宽上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可致时可致佝偻病佝偻病。32呆小症呆小症33六、营养状态六、营养状态营营养养状状态态与与食食物物的的摄摄入入、消消化化、吸吸收收和和代代谢谢等等因因素素有有关关。营营养养过过度度可可以以引引起起肥肥胖胖，营营养养不不良良则则可可引引起起消消瘦瘦。营营养养状状态态根根据据皮皮肤肤、毛毛发发、皮皮下下脂脂肪肪、肌肌肉肉的的发发育育情情况况来来综综合合判判断断的的。最最简简便便而而迅迅速速的的方方法法是是看看皮皮下下脂脂肪肪充充实实的的程程度度，最最适适宜宜的的检检查查部部位位是是前前臂臂的的曲曲侧侧或或上上臂臂背背侧侧下下1/3。同同时时测测量量一一定定时时间间内内体体重重的的变变化化也是观察营养状态的方法之一。也是观察营养状态的方法之一。（一）营养状态分级（一）营养状态分级1良好良好2不良不良3中等中等34（二）常见的营养异常（二）常见的营养异常1营养不良营养不良摄食障碍摄食障碍：多见于食管、胃：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。重的恶心、呕吐等。消化障碍消化障碍：由胃、肠、胰腺、：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。化和吸收所致。消耗增多消耗增多：由于精神神经因素的：由于精神神经因素的影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症、尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症、产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白质消耗过多。质消耗过多。长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为时，称为消瘦消瘦。极度消瘦者称极度消瘦者称恶病质恶病质。352肥肥胖胖脂脂肪肪堆堆积积过过多多和和（或或）分分布布异异常常，体体重重增增加加，超超过过理理想想体体重重的的20%。内内分分泌泌、家家族族遗遗传传、生生活活方方式式与与运运动动、精神因素等皆有影响。精神因素等皆有影响。理理想想体体重重（kg）身身高高（cm）105，或或理理想想体体重重身身高高（cm）1000.90（男男性性）或或0.85（女女性性）。体体重重指指数数体体重重（kg）/身身高高2（m2）。如如体体重重指指数数23，称称为为超超重重；体体重重指指数数25，作作为为肥肥胖胖的的标标准准。正正常常成成人人腰腰臀臀比比（WHR）男男性性0.90，女女性性0.85，超超过过此此值值为为中中央央性性（又又称称腹腹内内型型或或内内脏脏型型）肥胖。肥胖。（1）单纯性肥胖）单纯性肥胖（2）继继发发性性肥肥胖胖：一一般般由由内内分分泌泌疾疾病病引引起起。如如肥肥胖胖性性生生殖殖无无能能综综合合征征；肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进症症，表表现现为为向向心心性性肥肥胖胖；甲甲状状腺腺功功能能低低下下（粘粘液液性性水水肿肿）则则有有毛毛发发稀稀疏疏、皮皮肤肤干干燥燥、月月经经异异常常、智智能能障障碍碍；2型型糖糖尿尿病病、胰胰岛岛细细胞胞瘤瘤、功功能能性性低低血血糖糖症等，亦可出现继发性肥胖。症等，亦可出现继发性肥胖。36七、意识状态（七、意识状态（consciousness）检检查查意意识识状状态态，主主要要检检查查患患者者对对周周围围环环境境和和对对自自身身所所处处状状况况的的认认识识能能力力。检检查查者者可可通通过过与与患患者者交交谈谈来来了了解解其其思思维维、反反应应、情情感感活活动动、计计算算、记记忆忆力力、注注意意力力、定定向向力力等等方方面面的的情情况况。对对较较为为严严重重者者应应同同时时作作痛痛觉觉试试验验、瞳瞳孔孔对对光光反反射射、角角膜膜反反射射、腱腱反反射射等等，以以判判断断有有无无意意识识障障碍碍及及其其程程度度。对对昏昏迷迷患患者者，重重点点注注意意生生命命体体征征尤尤其其是是呼呼吸吸的的频频率率和和节节律律、瞳瞳孔孔大大小小、眼眼底底有有无无视视乳乳头头水水肿肿、出出血血，有有无无偏偏瘫瘫、锥锥体体束束征征、脑脑膜膜刺刺激征等。激征等。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷等根据意识障碍的程度可分为嗜睡、昏睡、昏迷等意识水平下降的意识障碍，意识模糊、谵妄状态等伴意识水平下降的意识障碍，意识模糊、谵妄状态等伴意识内容改变的意识障碍，以及去皮层综合征、无动意识内容改变的意识障碍，以及去皮层综合征、无动性缄默症等特殊类型的意识障碍。性缄默症等特殊类型的意识障碍。37八、面容与表情八、面容与表情面面容容是是指指面面部部的的面面貌貌与与气气色色；表表情情是是指指表表现现在在面部或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。面部或姿态上的思想感情。常见典型面容如下。1急急性性（热热）病病容容常常见见于于急急性性感感染染性性疾疾病病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2慢慢性性病病容容多多见见于于慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病，如如肝肝硬硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。变、严重肺结核、恶性肿瘤等。3贫血面容贫血面容见于各种原因所致的贫血。见于各种原因所致的贫血。4肝病面容肝病面容见于慢性肝病。见于慢性肝病。5肾病面容肾病面容见于慢性肾脏疾病。见于慢性肾脏疾病。6甲状腺功能亢进面容甲状腺功能亢进面容见于甲亢症。见于甲亢症。7粘液性水肿面容粘液性水肿面容见于甲状腺功能减退症。见于甲状腺功能减退症。3839二尖瓣面容二尖瓣面容408二尖瓣面容二尖瓣面容见于风心病二尖瓣狭窄。见于风心病二尖瓣狭窄。9伤伤寒寒面面容容见见于于伤伤寒寒、脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、脑脑炎炎等等高热衰弱患者。高热衰弱患者。10苦笑面容苦笑面容见于破伤风。见于破伤风。11满满月月面面容容见见于于库库欣欣综综合合征征及及长长期期应应用用肾肾上上腺皮质激素的患者。腺皮质激素的患者。12肢端肥大症面容肢端肥大症面容见于肢端肥大症。见于肢端肥大症。13病病危危面面容容常常见见于于大大出出血血、休休克克、脱脱水水及及急急性腹膜炎的患者。性腹膜炎的患者。14面具面容面具面容常见于震颤麻痹，也可见于脑炎常见于震颤麻痹，也可见于脑炎。41九、体位九、体位体位是指休息状态时身体所处的位置。体位是指休息状态时身体所处的位置。1自动体位自动体位2被动体位被动体位3强迫体位强迫体位常见者有以下几种：常见者有以下几种：（1）强强迫迫仰仰卧卧位位见见于于急急性性腹腹膜膜炎炎等等。（2）强强迫迫俯俯卧卧位位常常见见于于脊脊柱柱疾疾病病。（3）强强迫迫侧侧卧卧位位见见于于一一侧侧胸胸膜膜炎炎及及大大量量胸胸腔腔积积液液。（4）强强迫迫坐坐位位见见于于心心肺肺功功能能不不全全的的患患者者。（5）强强迫迫蹲蹲位位见见于于发发绀绀型型先先天天性性心心脏脏病病。（6）强强迫迫停停立立位位见见于于心心绞绞痛痛。（7）辗辗转转体体位位见见于于胆胆绞绞痛痛、肾肾绞绞痛痛、肠肠绞绞痛痛等等。（8）角角弓弓反反张张位位见于破伤风及小儿脑膜炎。见于破伤风及小儿脑膜炎。4243十、步态十、步态1痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态急性脑血管疾病后遗症。急性脑血管疾病后遗症。2剪刀步态剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。双侧锥体束损害及脑性瘫痪等。3醉酒步态醉酒步态见于酒精中毒或巴比妥中毒。见于酒精中毒或巴比妥中毒。4慌张步态慌张步态见于震颤麻痹。见于震颤麻痹。5跨阈步态跨阈步态见于腓总神经麻痹。见于腓总神经麻痹。6蹒蹒跚跚步步态态见见于于佝佝偻偻病病、大大骨骨节节病病、进进行行性性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。肌营养不良或先天性双髋关节脱位等。7间间歇歇性性跛跛行行见见于于闭闭塞塞性性动动脉脉硬硬化化、高高血血压压动脉硬化等。动脉硬化等。8共济失调步态共济失调步态见于小脑或脊髓后索病变。见于小脑或脊髓后索病变。44醉酒步态醉酒步态:前后倾斜，视觉不能纠正。前后倾斜，视觉不能纠正。小脑共济失调步态：小脑共济失调步态：左右摇晃，侧方倾斜，视左右摇晃，侧方倾斜，视觉一定程度纠正。觉一定程度纠正。感觉性共济失调步态：感觉性共济失调步态：平衡障碍，闭目不能保平衡障碍，闭目不能保持平衡，可视觉纠正，睁眼走路较好。持平衡，可视觉纠正，睁眼走路较好。4546第二节第二节皮肤检查皮肤检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。一、皮肤弹性一、皮肤弹性皮皮肤肤弹弹性性与与年年龄龄、营营养养状状态态、皮皮下下脂脂肪肪及及组组织间隙所含液量有关。织间隙所含液量有关。方方法法：检检查查时时，常常取取手手背背或或前前臂臂内内侧侧部部位位，用拇指和示指将皮肤捏起。用拇指和示指将皮肤捏起。意意义义：儿儿童童与与青青年年有有弹弹性性；中中年年弹弹性性减减弱弱；老老年年皮皮肤肤弹弹性性减减退退。弹弹性性减减弱弱时时皱皱褶褶平平复复缓缓慢慢，见见于于长长期期消消耗耗性性疾疾病病或或严严重重脱脱水水的的患患者者。发发热热时时血血液液循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性可增加。循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性可增加。47二、皮肤颜色二、皮肤颜色皮皮肤肤颜颜色色与与毛毛细细血血管管的的分分布布、血血液液的的充充盈盈度度、含含血血量量、色色素素量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。量、皮下脂肪的厚薄及腺体分泌情况有关。1发发红红病病理理情情况况下下见见于于发发热热性性疾疾病病，如如肺肺炎炎、肺肺结结核核、猩猩红红热热及及使使用用阿阿托托品品、一一氧氧化化碳碳中中毒毒等等。一一氧氧化化碳碳中中毒毒呈呈樱樱桃桃红红色色。皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。皮肤持久性发红可见于库欣综合征及真性红细胞增多症。2苍苍白白常常见见于于贫贫血血、寒寒冷冷、惊惊恐恐、休休克克、虚虚脱脱以以及及主主闭闭等等。只只有有肢肢端端苍苍白白者者，可可能能与与肢肢体体血血管管痉痉挛挛或或阻阻塞塞有有关关，如如雷雷诺诺病病、血血栓闭塞性脉管炎。栓闭塞性脉管炎。3黄黄染染主主要要见见于于因因胆胆红红素素浓浓度度增增高高引引起起的的黄黄疸疸。见见于于肝肝细细胞损害、胆道阻塞或溶血性疾病。胞损害、胆道阻塞或溶血性疾病。过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素在血中的含量增过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素在血中的含量增加；长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等致黄染，注加；长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等致黄染，注意与黄疸鉴别。意与黄疸鉴别。48手掌发黄手掌发黄(正常对照正常对照)494发发绀绀主主要要因因单单位位容容积积血血液液中中还还原原血血红红蛋蛋白白增增多多（50g/L）所所致致。常常见见部部位位为为舌舌、唇唇、耳耳廓廓、面面颊颊和和指指端端。广广义义的的发发绀绀也也包包括括少少数数由由异异常常血血红红蛋蛋白白衍衍化化物物（高高铁铁血血红红蛋蛋白白、硫硫化化血血红红蛋蛋白白）所所致致的的皮肤、粘膜青紫现象。皮肤、粘膜青紫现象。5色色素素沉沉着着全全身身性性色色素素沉沉着着多多见见于于慢慢性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退，有有时时也也见见于于肝肝硬硬变变、肝肝癌癌晚晚期期、肢肢端端肥肥大大症症、黑黑热热病病、疟疟疾疾等等。使使用用某某些些药药物物如如砷砷剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。妇妇女女在在妊妊娠娠期期，面面部部、额额部部可可发发生生棕棕褐褐色色对对称称性色素斑片，称为性色素斑片，称为妊娠斑妊娠斑；老老年年人人全全身身或或面面部部也也可可发发生生散散在在的的斑斑片片，称称老老年斑年斑。506色色素素脱脱失失缺缺乏乏酪酪氨氨酸酸酶酶导导致致酪酪氨氨酸酸不不能能转转化为多巴而形成黑色素。化为多巴而形成黑色素。（1）白白癜癜风风：可可能能与与遗遗传传、自自身身免免疫疫等等因因素素有有关关。为为多多形形性性大大小小不不等等的的色色素素脱脱失失斑斑片片，发发生生后后可可逐逐渐渐扩扩大大，但但进进展展较较慢慢，无无自自觉觉症症状状，也也不不引引起起生生理功能改变。理功能改变。（2）粘粘膜膜白白斑斑：口口腔腔粘粘膜膜或或女女性性外外阴阴部部粘粘膜膜的的增增生生性性、白白色色角角化化性性损损害害，呈呈圆圆形形、椭椭圆圆形形色色素素脱脱失斑片。因可继发鳞癌，通常认为是一种癌前病变。失斑片。因可继发鳞癌，通常认为是一种癌前病变。（3）白白化化症症：大大多多是是常常染染色色体体隐隐性性遗遗传传性性疾疾病病。临临床床表表现现为为皮皮肤肤呈呈白白色色或或淡淡红红色色、毛毛发发很很白白或或为为淡淡黄色、虹膜及瞳孔呈浅红色，并且羞明。黄色、虹膜及瞳孔呈浅红色，并且羞明。51三、湿度与出汗三、湿度与出汗皮肤的湿度（皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关。与汗腺分泌功能有关。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理调节功在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理调节功能所致。病理情况下可有能所致。病理情况下可有出汗增多出汗增多，如风湿热、结，如风湿热、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、布氏杆菌病等。核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、布氏杆菌病等。盗汗盗汗（夜间睡后出汗）见于肺结核活动期。（夜间睡后出汗）见于肺结核活动期。冷汗冷汗（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）见于休克与虚脱。（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）见于休克与虚脱。无无汗汗时皮肤异常干燥，见于维生素缺乏症、粘液性时皮肤异常干燥，见于维生素缺乏症、粘液性水肿、硬皮病和脱水等。水肿、硬皮病和脱水等。52四、皮疹四、皮疹皮皮疹疹常常见见于于传传染染病病、皮皮肤肤病病、药药物物及及其其他他一一些些物物质质的的过过敏敏反反应应。检检查查时时应应注注意意皮皮疹疹出出现现与与消消失失的的时时间间、发发展展顺顺序序、分分布布部部位位、形形状状及及大大小小、颜颜色色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。1斑斑疹疹见见于于麻麻疹疹初初起起、斑斑疹疹伤伤寒寒、丹丹毒毒、风风湿性多形性红斑等。湿性多形性红斑等。2玫瑰疹玫瑰疹对伤寒或副伤寒具有诊断意义。对伤寒或副伤寒具有诊断意义。3丘疹丘疹药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。4斑丘疹斑丘疹风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。5荨麻疹荨麻疹又称风团块，见于各种异性蛋白性又称风团块，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。食物或药物过敏。53背部带状疱疹背部带状疱疹54湿疹湿疹55五、皮下出血五、皮下出血皮肤或粘膜下出血，出血面的直径小于皮肤或粘膜下出血，出血面的直径小于2mm者，者，称为称为瘀点瘀点。小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣小的出血点容易和小红色皮疹或小红痣相混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之不褪色，小相混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。皮下出血直径在表面发亮。皮下出血直径在35mm者，称为者，称为紫癜紫癜；皮下出血直径皮下出血直径5mm者，称为者，称为瘀斑瘀斑；片状出血并伴片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为有皮肤显著隆起者，称为血肿血肿。意义意义：皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重：皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药症感染、某些血管损害的疾病，以及某些毒物或药物中毒等。物中毒等。56六、蜘蛛痣六、蜘蛛痣蜘蜘蛛蛛痣痣是是皮皮肤肤小小动动脉脉末末端端分分枝枝性性扩扩张张所所形形成成的的血血管管痣痣，因因形形似似蜘蜘蛛蛛而而得得名名。蜘蜘蛛蛛痣痣出出现现部部位位多多在在上上腔腔静静脉脉分分布布区区。一一般般认认为为与与雌雌激激素素增增多多有有关关。肝肝功功能能障障碍碍使使体体内内雌雌激激素素灭灭活活能能力力减减退退，常常见见于于慢慢性性肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化时。时。健健康康妇妇女女在在妊妊娠娠期期间间、月月经经前前或或月月经经期期偶偶尔尔也也可出现蜘蛛痣。可出现蜘蛛痣。慢慢性性肝肝病病患患者者手手掌掌大大、小小鱼鱼际际处处常常发发红红，加加压压后后褪褪色色，称称为为肝肝掌掌（liverpalms）。肝肝掌掌的的发发生生机机制与蜘蛛痣相同。制与蜘蛛痣相同。57七、皮下结节七、皮下结节注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。位注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为为风湿小结风湿小结。位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可。位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛，多为猪带绦虫推动，无压痛，多为猪带绦虫囊蚴结节囊蚴结节。如沿末梢动。如沿末梢动脉分布，可为脉分布，可为结节多动脉炎结节多动脉炎。在指尖、足趾、大小鱼。在指尖、足趾、大小鱼际肌处出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，称际肌处出现的豌豆大小的红色或紫色的痛性结节，称为为Osler小结小结，常见于亚急性感染性心内膜炎。反复，常见于亚急性感染性心内膜炎。反复出现的游走性皮下结节，边界不清而水肿明显伴痒感，出现的游走性皮下结节，边界不清而水肿明显伴痒感，见于见于并殖吸虫（肺吸虫）病并殖吸虫（肺吸虫）病。无明显局部症状而生长。无明显局部症状而生长迅速的皮下结节，见于迅速的皮下结节，见于肿瘤所致的皮下转移肿瘤所致的皮下转移。58双足痛风结节右小趾破溃双足痛风结节右小趾破溃59八、水肿八、水肿手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为手指按压后凹陷不能很快恢复者，称为凹陷凹陷性水肿性水肿。粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指粘液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿非凹陷性水肿。全身性水肿全身性水肿常见于肾炎和肾病、心力衰竭常见于肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等；良等；局限性水肿局限性水肿可见于局部炎症、外伤、过敏、可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加、静脉或淋血栓形成所致的毛细血管通透性增加、静脉或淋巴回流受阻。巴回流受阻。水肿的程度水肿的程度：轻、中、重度。：轻、中、重度。60象皮肿象皮肿61九、皮下气肿九、皮下气肿气体进入皮下组织，称为皮下气肿气体进入皮下组织，称为皮下气肿。皮下气皮下气肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去掉肿时，外观肿胀如同水肿，指压可凹陷，但去掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为捻发感或握雪感捻发感或握雪感。用听诊器体件按压皮下气肿部。用听诊器体件按压皮下气肿部位时，可听到多个微小的位时，可听到多个微小的“喳喳喳喳”样声音，类似样声音，类似用手指搓捻头发的声音，称为皮下气肿用手指搓捻头发的声音，称为皮下气肿捻发音捻发音。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等。62十、毛发十、毛发与与性性别别、年年龄龄、家家族族遗遗传传、营营养养状状况况和和精精神神状状态等有关。态等有关。病病理理性性毛毛发发稀稀少少：头头部部皮皮肤肤疾疾病病：如如脂脂溢溢性性皮皮炎炎。神神经经营营养养障障碍碍：如如斑斑秃秃，与与精精神神因因素素有有关关，可可以以再再生生。某某些些发发热热性性疾疾病病后后：如如伤伤寒寒。某某些些内内分分泌泌疾疾患患：如如甲甲减减、垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退等等。理理化化因因素素性性脱脱发发：如如过过量量的的放放射射线线影影响响；某某些些抗抗癌癌药药物（如环磷酰胺等）的使用。物（如环磷酰胺等）的使用。某些疾病也可使某些疾病也可使毛发增多毛发增多，如库欣综合征或长如库欣综合征或长期使用肾上腺皮质激素者，女性患者除一般体毛增期使用肾上腺皮质激素者，女性患者除一般体毛增多外，还可呈男性体毛分布，生长胡须。多外，还可呈男性体毛分布，生长胡须。63环形脱发环形脱发(佝偻病佝偻病)64斑秃斑秃65第三节第三节淋巴结检查淋巴结检查顺顺序序：耳耳前前、耳耳后后、乳乳突突区区、枕枕骨骨下下区区、颌颌下下、颏颏下下、颈颈后后三三角角、颈颈前前三三角角、锁锁骨骨上上窝窝、腋腋窝窝、滑滑车上、腹股沟、腘窝等。车上、腹股沟、腘窝等。检检查查方方法法：皮皮肤肤和和肌肌肉肉松松弛弛。如如发发现现有有肿肿大大的的淋淋巴巴结结，应应记记录录其其数数目目、大大小小、质质地地、移移动动度度、表表面面是是否否光光滑滑，有有无无红红肿肿、压压痛痛和和波波动动，是是否否有有疤疤痕痕、溃疡和瘘管等。溃疡和瘘管等。寻找引起淋巴结肿大的病灶寻找引起淋巴结肿大的病灶。66二、浅表淋巴结肿大的临床意义二、浅表淋巴结肿大的临床意义（一）局限性淋巴结肿大（一）局限性淋巴结肿大1非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎2淋巴结结核淋巴结结核3转移性淋巴肿结大转移性淋巴肿结大（二）全身淋巴结肿大（二）全身淋巴结肿大常见于常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤和系统性红斑狼疮血病、淋巴瘤和系统性红斑狼疮等。等。67