不孕不育症的不孕不育症的规范性诊断与治疗规范性诊断与治疗20132013年年年年4 4月月月月一、不孕不育症的基本概念 1 1、定义、定义: : 不孕不育症是指育龄夫妇婚后有正不孕不育症是指育龄夫妇婚后有正常性生活，未采取任何避孕措施较长时间未能怀孕常性生活，未采取任何避孕措施较长时间未能怀孕者。者。19951995年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）将不孕不育年限）将不孕不育年限标准定为标准定为1 1年年( (目前临床按此定义进行干预目前临床按此定义进行干预) )。 不孕与不育不孕与不育: :对女性而言对女性而言, ,不孕指精卵不能结合不孕指精卵不能结合, ,从而不能形成胚胎者从而不能形成胚胎者; ;不育指孕卵着床后胚胎或胎儿不育指孕卵着床后胚胎或胎儿孕育障碍孕育障碍, ,虽有受孕但从未获得活婴。反复流产和异虽有受孕但从未获得活婴。反复流产和异位妊娠也属不孕不育范围。由于男性因素而造成女方位妊娠也属不孕不育范围。由于男性因素而造成女方不育称男性不育。一般而言对女子统称不孕症不育称男性不育。一般而言对女子统称不孕症, ,对男对男子统称不育症。子统称不育症。 原发性不孕和继发性不孕：未避孕而从未妊娠者原发性不孕和继发性不孕：未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕，曾有过妊娠而后未避孕连续一年不称为原发性不孕，曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。孕者称为继发性不孕。 2 2、发病率：全球约有、发病率：全球约有8%8%的育龄夫妇患有不孕不的育龄夫妇患有不孕不育症，发病率在育症，发病率在535%535%。我国不孕不育症发病率多数。我国不孕不育症发病率多数报道在报道在1020%1020%，其中需要借助辅助生殖技术的夫妇约，其中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占占510%510%。 3 3、不孕不育症的病因分类、不孕不育症的病因分类 （1 1）排卵原因）排卵原因(25%-30%)(25%-30%)：卵巢早衰，持续不排：卵巢早衰，持续不排卵和多囊卵巢综合症，性腺发育不良，卵巢黄素化不卵和多囊卵巢综合症，性腺发育不良，卵巢黄素化不破裂综合症，高泌乳素血症和垂体衰竭，黄体功能不破裂综合症，高泌乳素血症和垂体衰竭，黄体功能不足、低促性腺激素。足、低促性腺激素。 （2 2）盆腔原因（）盆腔原因（30%-40%30%-40%）：输卵）：输卵管扭曲、积水或梗阻管扭曲、积水或梗阻, ,子宫肌瘤，子宫子宫肌瘤，子宫畸形，子宫内膜异位症、盆腔粘连。畸形，子宫内膜异位症、盆腔粘连。 （3 3）男性原因（）男性原因（30%-40%30%-40%）：）： 主要表现在精子质量差主要表现在精子质量差: :少精子症、少精子症、弱精子症、无精子症（连续精液常规检测弱精子症、无精子症（连续精液常规检测+ +离心后镜检未见精子细胞）、畸精症。离心后镜检未见精子细胞）、畸精症。 性功能异常性功能异常 （4 4）免疫原因（）免疫原因（10%-20%10%-20%）：自身免疫抗体（抗）：自身免疫抗体（抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内摸抗体、抗卵心磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内摸抗体、抗卵巢抗体），主动免疫缺乏症（封闭抗体缺乏）。巢抗体），主动免疫缺乏症（封闭抗体缺乏）。 （5 5）不明原因（）不明原因（10%-20%10%-20%）：有一部分人实际）：有一部分人实际上是正常的上是正常的, ,只是受孕能力较弱只是受孕能力较弱, ,大部份人可能与年大部份人可能与年龄有关。另一种情况是确实有问题，但是现有的诊龄有关。另一种情况是确实有问题，但是现有的诊断方法不能确诊。断方法不能确诊。 4 4、不孕不育诊疗的基本原则、不孕不育诊疗的基本原则 ： (1) (1) 专科或专科或专病专治专病专治( (提高治愈率提高治愈率) )；(2) (2) 妇夫同查同治妇夫同查同治( (科间科间合作合作- -男性不育男性不育) )；(3)(3)从简到繁从简到繁, ,顺序渐进顺序渐进( (不漏诊、不漏诊、不误诊不误诊) )；(4) (4) 检查细致，治疗规范（避免医疗纠检查细致，治疗规范（避免医疗纠纷）；纷）；( 5) ( 5) 强调个体化方案强调个体化方案( (缩短治疗时间，提高缩短治疗时间，提高病人的依从性病人的依从性) )。二、不孕症病因的初筛（四步初筛法） 第一步：男性精液分析：正常值：量第一步：男性精液分析：正常值：量2ml2ml以上、以上、pH 7.2-8.0pH 7.2-8.0、精子密度、精子密度2010 2010 6 6/L/L、精子活动率、精子活动率 6060分钟内分钟内50%50%（a+ba+b级）或级）或a a级级2525% %、 正常形态正常形态 30%30%，畸形率，畸形率15-15-40%40%）、存活率）、存活率75%75%、WBCWBC1 110 10 6 6/ /ml,ml,根据根据精液结果决定女方进一步检查。精液结果决定女方进一步检查。 第二步：妇科检查：子宫的大小、位置、质地、第二步：妇科检查：子宫的大小、位置、质地、活动度、子宫骶骨韧带根部的触痛和结节、附件的活动度、子宫骶骨韧带根部的触痛和结节、附件的增厚和结节，特别注意多毛、泌乳、增厚和结节，特别注意多毛、泌乳、TCTTCT。必要时腹。必要时腹腔镜确定。腔镜确定。 第三步：排卵监测第三步：排卵监测 基础体温测定、超声监基础体温测定、超声监测排卵测排卵 、 生殖激素测定、子宫内膜组织学检生殖激素测定、子宫内膜组织学检查。目的：了解有无排卵，估计排卵日期及黄查。目的：了解有无排卵，估计排卵日期及黄体功能。体功能。 第四步：子宫输卵管造影第四步：子宫输卵管造影 了解有无子宫畸了解有无子宫畸形、宫腔内病变、输卵管积液等。形、宫腔内病变、输卵管积液等。 不孕症初筛的循证依据不孕症初筛的循证依据（1 1）与妊娠结局直接有关的测试：精液分析、黄体中）与妊娠结局直接有关的测试：精液分析、黄体中期孕酮的测定和排卵监测、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断期孕酮的测定和排卵监测、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症诊断，不经治疗不能怀孕。和无排卵，是确信无疑的不孕症诊断，不经治疗不能怀孕。（2 2）与妊娠结局不直接有关的测试：如性交后试验、）与妊娠结局不直接有关的测试：如性交后试验、宫腔镜、抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常无须宫腔镜、抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常无须治疗也能自行怀孕。治疗也能自行怀孕。（3 3）似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精）似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或确乏随访资料。实与妊娠结局无关，或确乏随访资料。不孕症病因初筛临床路径：不孕症病因初筛临床路径：不孕症病因初筛临床路径：不孕症病因初筛临床路径： 不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估精液分析精液分析 复查精液复查精液 男性因素男性因素女方监测排卵女方监测排卵 BBT BBBT B超监测超监测 激素测定激素测定 排卵障碍排卵障碍 盆腔检查盆腔检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 盆腔因素盆腔因素子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影 不明原因不明原因1 1、男性不育、男性不育 （1 1）依据：）依据： WHOWHO不育夫妇标准检查和治疗手册不育夫妇标准检查和治疗手册19931993年年 不育男性标准检查诊断和治疗手册不育男性标准检查诊断和治疗手册20002000年年 （2 2）男性不育症评估包括内容）男性不育症评估包括内容 完整的病史，男性体检，两份精液常规检查完整的病史，男性体检，两份精液常规检查报告（间隔报告（间隔1 1个月）；个月）； 进一步检查内分泌、射精进一步检查内分泌、射精后尿液分析；后尿液分析； 超声波（阴囊、直肠）；超声波（阴囊、直肠）； 精液精液和精子特殊检查；和精子特殊检查；遗传学检查。遗传学检查。 精液异常是男性不育的一个重要指标，采集注精液异常是男性不育的一个重要指标，采集注意：禁欲意：禁欲2-72-7天；天；2 2周内无发热史；手淫或体外排精，周内无发热史；手淫或体外排精，全份送检；使用指定无毒容器；在全份送检；使用指定无毒容器；在1 1小时内送检小时内送检（20-4020-40环境）。环境）。 （3 3）男性不育症的治疗）男性不育症的治疗 原发疾病治疗（生殖道感染、免疫性原发疾病治疗（生殖道感染、免疫性不育、精索静脉曲张、生殖道梗阻的治疗）；不育、精索静脉曲张、生殖道梗阻的治疗）； 药物治疗；时间长，效果不确切；药物治疗；时间长，效果不确切； 原发原发疾病结合药物辅助治疗（中西结合）；疾病结合药物辅助治疗（中西结合）； IVFIVF或或ICSI ICSI 。 2 2、盆腔因素性不孕、盆腔因素性不孕 （1 1）检查和评估）检查和评估 病史、临床、实验室检查：既往病史中注意病史、临床、实验室检查：既往病史中注意盆腔感染史（流产、宫外孕、产后感染、盆腔或腹腔盆腔感染史（流产、宫外孕、产后感染、盆腔或腹腔手术等），结核病史（特别是腹膜炎症状及患病年龄、手术等），结核病史（特别是腹膜炎症状及患病年龄、月经初潮之间关系）。仔细的盆、腹腔检查，选择性月经初潮之间关系）。仔细的盆、腹腔检查，选择性的细菌学、免疫学检查，必要时查衣原体、解脲支原的细菌学、免疫学检查，必要时查衣原体、解脲支原体、淋球菌、结核菌、人免疫缺陷病毒（体、淋球菌、结核菌、人免疫缺陷病毒（HIV)HIV)、红细、红细胞沉降率（胞沉降率（ESRESR）、子宫内膜活检等。）、子宫内膜活检等。 子宫形态、输卵管通畅试验及其功能的检查：子宫形态、输卵管通畅试验及其功能的检查：子宫输卵管造影（子宫输卵管造影（HSGHSG）；）； 阴道超声检查；阴道超声检查； 腹部腹部B B超监视下宫腔镜输卵管插管（包括间质部插超监视下宫腔镜输卵管插管（包括间质部插 管）通液；管）通液； 宫、腹腔镜联合检查和手术；宫、腹腔镜联合检查和手术； 剖腹探查术；剖腹探查术；输卵管镜及输卵管功能检查输卵管镜及输卵管功能检查; ; （2 2）治疗）治疗: : 病因治疗病因治疗- -抗生素、物理、中药、疏导等综抗生素、物理、中药、疏导等综合治疗合治疗 手术治疗手术治疗- -疏通输卵管或手术整复盆腔解剖疏通输卵管或手术整复盆腔解剖 . .经宫腔输卵管通液经宫腔输卵管通液 . .直视下输卵管疏通直视下输卵管疏通 （宫腔镜、腹腔镜、（宫腔镜、腹腔镜、 宫宫- -腹联合）腹联合） . .必要时开腹手术必要时开腹手术( (尽量用显微技术尽量用显微技术) ) . .辅助生殖技术（辅助生殖技术（IVF/ETIVF/ET）盆腔、输卵管性盆腔、输卵管性盆腔、输卵管性盆腔、输卵管性不孕症诊治流程不孕症诊治流程不孕症诊治流程不孕症诊治流程表表表表 手术要点手术要点 （1 1）输卵管性不孕）输卵管性不孕 对输卵管疏通方法的评价对输卵管疏通方法的评价 : : 通液术：相对最安全，通液术：相对最安全，操作最简单，但效果最差，仅对轻度粘连可能有效；操作最简单，但效果最差，仅对轻度粘连可能有效； 宫腔镜输卵管插管宫腔镜输卵管插管; ;对输卵管近端阻塞效果较好，但易并对输卵管近端阻塞效果较好，但易并发输卵管穿孔；发输卵管穿孔； 宫、腹腔镜联合治疗：可解决输卵管宫、腹腔镜联合治疗：可解决输卵管近、远端阻塞，尤其对远端阻塞更有效，可松解输卵管周近、远端阻塞，尤其对远端阻塞更有效，可松解输卵管周围粘连，输卵管伞端成形术、恢复输卵管正常解剖结构及围粘连，输卵管伞端成形术、恢复输卵管正常解剖结构及功能；功能； 输卵管手术注意事项输卵管手术注意事项: : 年龄最好不超过年龄最好不超过3535岁岁, ,参考卵巢功能参考卵巢功能; ; 输卵管积水直径大于输卵管积水直径大于3cm3cm、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管手术；手结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管手术；手术动作应轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂；术动作应轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂；输卵管切除或结扎术注意保护卵巢血供；尽可输卵管切除或结扎术注意保护卵巢血供；尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少少4cm4cm。 （2 2）不孕症的子宫肌瘤手术）不孕症的子宫肌瘤手术: : 手术指征取决于手术指征取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等；如果未肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等；如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理；手术方式影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理；手术方式根据病人的不同情况选择，如：子宫肌瘤剔除术根据病人的不同情况选择，如：子宫肌瘤剔除术（经腹或腹腔镜）、子宫动脉拴塞术、射频手术；（经腹或腹腔镜）、子宫动脉拴塞术、射频手术；术后选择适当的怀孕时机。术后选择适当的怀孕时机。 （3 3）不孕症宫腔镜检查和手术：宫腔镜下子宫）不孕症宫腔镜检查和手术：宫腔镜下子宫纵隔切除术中置环，纵隔切除术中置环，1-31-3个月宫腔镜取环加检查；子个月宫腔镜取环加检查；子宫内膜慢性炎症，子宫内膜息肉宫内膜慢性炎症，子宫内膜息肉2cm2cm影响妊娠需行影响妊娠需行宫腔镜检查和手术治疗，术后酌情应用雌激素、阿宫腔镜检查和手术治疗，术后酌情应用雌激素、阿斯匹林、中药等。斯匹林、中药等。 （4 4）不孕症子宫内膜异位症的治疗：主要是腹）不孕症子宫内膜异位症的治疗：主要是腹腔镜、药物治疗、助孕技术。腔镜、药物治疗、助孕技术。不孕症子宫内膜异位症治不孕症子宫内膜异位症治不孕症子宫内膜异位症治不孕症子宫内膜异位症治疗路径疗路径疗路径疗路径3 3、免疫性不孕、免疫性不孕 免疫性不孕及反复流产的相关自身免疫抗体包括：免疫性不孕及反复流产的相关自身免疫抗体包括：抗精子抗体（宫颈粘液及血液）、抗宫内膜抗体、抗精子抗体（宫颈粘液及血液）、抗宫内膜抗体、 抗透明带抗体、抗卵巢抗体、抗滋养叶细胞抗体、封抗透明带抗体、抗卵巢抗体、抗滋养叶细胞抗体、封闭抗体。临床仅在男性检查、妇科检查、基础体温双闭抗体。临床仅在男性检查、妇科检查、基础体温双相、字宫内膜容受性、排卵过程（卵泡、内膜）、黄相、字宫内膜容受性、排卵过程（卵泡、内膜）、黄体功能、输卵管通畅度等皆正常，且同房试验体功能、输卵管通畅度等皆正常，且同房试验（PCTPCT）正常情况下，酌情考虑此诊断。）正常情况下，酌情考虑此诊断。 （1 1）抗精子抗体）抗精子抗体 (AS-Ab)(AS-Ab)：血内检测到：血内检测到AS-AbAS-Ab，临床意义尚有争议，局部（如宫颈粘液），临床意义尚有争议，局部（如宫颈粘液）AS-AbAS-Ab存在，特别与不良存在，特别与不良PCTPCT试验相关者，可能有一定的试验相关者，可能有一定的临床价值。临床价值。 对策：避孕套避孕至少对策：避孕套避孕至少3-63-6个月；类固醇激素个月；类固醇激素抑制疗法有一定副作用，甚至危险性；中药；难抑制疗法有一定副作用，甚至危险性；中药；难治患者可建议试用治患者可建议试用IUIIUI、IVFIVF, ,等。等。 （2 2）抗宫内膜抗体（）抗宫内膜抗体（EM-AbEM-Ab）：血请）：血请EM-AbEM-Ab阳性，阳性，拌有或不拌有轻度子宫内膜异位症者，且排除其它不拌有或不拌有轻度子宫内膜异位症者，且排除其它不孕因素后，可考虑以下治疗：孕因素后，可考虑以下治疗： 月经周期第月经周期第1 1天开始，口服阿斯匹林天开始，口服阿斯匹林25mg 1-225mg 1-2次次/ /日，日，3030天为天为1 1个周期，个周期，3 3周期为周期为1 1个疗程；同时加服叶个疗程；同时加服叶酸酸10mg10mg， 3/3/日。若日。若1 1个疗程后，抗体仍阳性，可继续个疗程后，抗体仍阳性，可继续第第2 2个疗程治疗；转阴后再服个疗程治疗；转阴后再服1 1个周期攻固疗效。每月个周期攻固疗效。每月检查血小板计数，如低于正常应暂停治疗。也可用中检查血小板计数，如低于正常应暂停治疗。也可用中药（抑抗汤）等。药（抑抗汤）等。 （3 3）抗磷脂抗体综合征（）抗磷脂抗体综合征（APSAPS）: : 指抗磷脂抗指抗磷脂抗体（体（APAAPA）阳性并拌有血拴形成或病理妊娠的一组）阳性并拌有血拴形成或病理妊娠的一组临床征象（自身免疫型习惯性流产）。临床征象（自身免疫型习惯性流产）。 诊断具有至少以下一个临床和实验室标准：诊断具有至少以下一个临床和实验室标准： 临床标准：临床标准： 1 1次或多次确诊的血栓，包括静脉、次或多次确诊的血栓，包括静脉、动脉和小动脉的血栓；妊娠并发症包括动脉和小动脉的血栓；妊娠并发症包括3 3次或以上小次或以上小于于1010周的妊娠丢失；周的妊娠丢失；1 1次或以上的大于次或以上的大于1010孕周的胎儿孕周的胎儿或至少一次由于先兆子痫或胎盘功能不全所致的早产。或至少一次由于先兆子痫或胎盘功能不全所致的早产。 实验室标准：抗磷脂抗体（实验室标准：抗磷脂抗体（IgG IgG 或或 IgMIgM）中等以）中等以上水平；狼疮抗凝因子阳性及上水平；狼疮抗凝因子阳性及22糖蛋白糖蛋白1 1抗体滴度大抗体滴度大于正常值。以上化验间隔于正常值。以上化验间隔6 6周至少重复周至少重复2 2次（波动性）。次（波动性）。 APS APS治疗：主要是用抗凝和免疫抑制等综合性治疗。治疗：主要是用抗凝和免疫抑制等综合性治疗。 阿斯匹林：预防阿斯匹林：预防25mg/ D 25mg/ D ，D5-M D5-M 。治疗。治疗发现妊娠发现妊娠开始开始25-75mg/D PAGT35% 25-75mg/D PAGT35% 或分娩前或分娩前2 2周周 停药停药 低分子肝素：预防低分子肝素：预防5000u/D H D- 5000u/D H D- 二聚体二聚体 0.4mg/L0.4mg/L。治疗。治疗发现妊娠开始，发现妊娠开始， D- D- 二聚体二聚体 0.30.30.5mg/L 0.5mg/L ，0.5mg/L25ng/ml)(25ng/ml)。 （3 3）有效排卵的确定：）有效排卵的确定： 基础体温（基础体温（BBTBBT）；）； B B超监测卵泡发育；超监测卵泡发育； 孕激素水平测定：排卵后孕激素水平测定：排卵后7-87-8天血孕酮天血孕酮16nmol/L(5ng/ml),16nmol/L(5ng/ml),提示有排卵。促排卵出现多卵排提示有排卵。促排卵出现多卵排卵产生多个黄体时升高明显。黄体期水平低于生理值，卵产生多个黄体时升高明显。黄体期水平低于生理值，提示黄体功能不足。月经提示黄体功能不足。月经4-54-5天仍高于生理值，提示天仍高于生理值，提示黄体萎缩不全。黄体萎缩不全。基础体温表的应用基础体温表的应用基础体温表的应用基础体温表的应用 （4 4）血清）血清FSHFSH、LHLH、PRLPRL、E E2 2、T T测定测定 临床意义临床意义FSFFSF、LHLH低或正常低或正常 下丘脑垂体功能性疾患下丘脑垂体功能性疾患FSFFSF、LHLH高高 卵巢早衰卵巢早衰PRLPRL高高 高泌乳素血症高泌乳素血症 、垂体泌乳素瘤、垂体泌乳素瘤E2 E2 闭经原因、监测卵泡发育、闭经原因、监测卵泡发育、 指导临床排卵指导临床排卵 用药、性早熟诊断用药、性早熟诊断T T高高 PCOSPCOS、分泌、分泌T T肿瘤、先天性肾上腺皮质增生肿瘤、先天性肾上腺皮质增生 注意事项（以下因素影响检查结果）注意事项（以下因素影响检查结果）取血时间：测取血时间：测FSHFSH、LHLH、PRLPRL、E E2 2、T T在早卵泡期在早卵泡期 （月经（月经2-42-4天）天） 测测P P在月经周期在月经周期2121天或天或BBTBBT上升上升7 7天天 筛查或闭经可在任何一天筛查或闭经可在任何一天实验室实验室不同表示单位换算：不同表示单位换算： E E：1pg/ml=3.67pmol/L,1poml=0.272pg,1pg/ml=3.67pmol/L,1poml=0.272pg, P P：1ng/ml=3.18nmol, 1nmol/=0.315ng/ml1ng/ml=3.18nmol, 1nmol/=0.315ng/ml（5 5）雌激素水平的评估：）雌激素水平的评估： 宫颈粘液；宫颈粘液； 黄体酮撤退试验；黄体酮撤退试验； 血清雌激素测定。血清雌激素测定。促排卵治疗促排卵治疗 1、诱发排卵：是指对排卵障碍者采用药物或手、诱发排卵：是指对排卵障碍者采用药物或手术方法诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的。术方法诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的。 2、超促排卵（超排卵、控制性卵巢刺激、超促排卵（超排卵、控制性卵巢刺激COH）：）：指采用控制性卵巢刺激，以药物手段在可控制的范指采用控制性卵巢刺激，以药物手段在可控制的范围内诱发多个卵泡发育和成熟。围内诱发多个卵泡发育和成熟。 （6 6）常用的促排卵药物和方案）常用的促排卵药物和方案 克罗米酚克罗米酚( CC ) : ( CC ) : 化学结构与雌激素相似，化学结构与雌激素相似，可以竞争性与下丘脑雌激素受体结合形成复合物，可以竞争性与下丘脑雌激素受体结合形成复合物，阻断雌激素对下丘脑的负反馈抑制，下丘脑释放阻断雌激素对下丘脑的负反馈抑制，下丘脑释放GnRH ,GnRH ,促进垂体分泌促进垂体分泌 FSH FSH 和和LHLH，诱发卵泡发育及排，诱发卵泡发育及排卵。卵。 适应症：主要用于适应症：主要用于型无排卵、稀发排卵、或黄型无排卵、稀发排卵、或黄体功能不良的患者。体功能不良的患者。 用用 法：月经第法：月经第5 5天起天起 CC 50mg/CC 50mg/天，共天，共5 5天。每天。每一剂量确实无效才可以加量，需逐渐加量至一剂量确实无效才可以加量，需逐渐加量至100mg100mg或或150mg150mg，如果仍无效可应用克罗米酚延长法，即月经，如果仍无效可应用克罗米酚延长法，即月经第第2-52-5天起服天起服CC 150mgCC 150mg，1/1/日，日，7-97-9天。天。 克罗米酚联合用药克罗米酚联合用药 CC-HCG CC-HCG：适用于：适用于CCCC后的卵泡虽可发育成熟，但后的卵泡虽可发育成熟，但因正反馈机制异常，无因正反馈机制异常，无LHLH峰出现以致不排卵病例。峰出现以致不排卵病例。CCCC后监测卵泡最大卵泡直径为后监测卵泡最大卵泡直径为1.8-2.2cm 1.8-2.2cm ，予，予HCG HCG 5000-10000IU 5000-10000IU 肌注（肌注（ 卵泡直径卵泡直径1.4cm1.4cm以上有以上有4 4个个, ,不注射不注射 HCG ) ,HCG ) ,排卵后可给予黄体支持和黄体补充排卵后可给予黄体支持和黄体补充治疗，肌注治疗，肌注HCG 36 HCG 36 小时行小时行IUIIUI或指导同房或指导同房, ,第第1616天天如果未来月经如果未来月经, ,查尿或血查尿或血 HCG HCG ，了解有无怀孕。，了解有无怀孕。 CC+ CC+雌激素：由于雌激素：由于 CCCC的抗雌激素作用会降的抗雌激素作用会降低子宫内膜容受性和变宫颈粘液质量而影响成低子宫内膜容受性和变宫颈粘液质量而影响成功妊娠，可在功妊娠，可在CCCC用药后（治疗周期第用药后（治疗周期第10-1610-16天）天）给予雌激素制剂戊酸雌二醇给予雌激素制剂戊酸雌二醇2mg2mg或结合雌激素或结合雌激素0.625mg-2.5mg0.625mg-2.5mg。 CC- CC-孕激素：为治疗黄体功能不全，可在高温相孕激素：为治疗黄体功能不全，可在高温相第二天开始连续给予孕激素制剂第二天开始连续给予孕激素制剂1010天。天。 强的松强的松/ /地塞米松地塞米松-CC-CC：适用于：适用于PCOSPCOS的病人。月的病人。月经或撤退出血第二天开始强的松经或撤退出血第二天开始强的松5mg/d5mg/d，或地塞米松，或地塞米松2mg/d,2mg/d,连续连续10-1410-14天；第五天天；第五天CC 150mg/dCC 150mg/d，给药，给药5 5天。天。 溴隐亭溴隐亭-CC-CC：高泌乳素血症患者促排卵治疗。月：高泌乳素血症患者促排卵治疗。月经第二天始，溴隐亭经第二天始，溴隐亭2.5mg/d,2.5mg/d,共共2828天。月经第五天天。月经第五天开始开始CC 150mg/dCC 150mg/d，给药，给药5 5天。天。 CC-FSH/HMG-HCG: CC-FSH/HMG-HCG: 单用单用FSH/HMGFSH/HMG用量用量大，费用高，易发生多胎妊娠及大，费用高，易发生多胎妊娠及OHSSOHSS，联，联合应用合应用CCCC可明显降低可明显降低FSH/HMGFSH/HMG用量及并发用量及并发症发生。一般月经周期第症发生。一般月经周期第5 5天服天服CC CC 100mg/d100mg/d，共，共5-75-7天。其后进行天。其后进行HMG-HCGHMG-HCG疗疗法。法。促排卵治疗的基本方案促排卵治疗的基本方案促排卵治疗的基本方案促排卵治疗的基本方案 临床评价：临床评价： CC CC是无排卵不孕治疗的一线药物是无排卵不孕治疗的一线药物, ,促进内源促进内源性排卵机制，副作用少，较安全。排卵率性排卵机制，副作用少，较安全。排卵率70-70-80%,80%,妊娠率低（大约妊娠率低（大约30-40%30-40%）。缺点是：）。缺点是：CCCC抵抗、抵抗、多卵泡发育、囊肿形成。多卵泡发育、囊肿形成。6 6个周期治疗后仍未怀个周期治疗后仍未怀孕，应重新评价失败原因。孕，应重新评价失败原因。 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 来曲唑来曲唑: : 阻断雄激素转化雌激素，增加卵巢对阻断雄激素转化雌激素，增加卵巢对FSHFSH的的敏感性。与敏感性。与CCCC不同的是单个排卵发育，有较好的子宫内膜不同的是单个排卵发育，有较好的子宫内膜与宫颈粘液。与宫颈粘液。20002000年应用于促排卵，并作为年应用于促排卵，并作为CCCC抵抗的二线抵抗的二线药物。药物。 用法：月经第用法：月经第5 5天开始天开始 2.5/mg/d, 2.5/mg/d, 连续连续5 5天。天。 评价：临床用于评价：临床用于CCCC抵抗者，如对增加抵抗者，如对增加CCCC剂量，应用胰剂量，应用胰岛素增敏剂、岛素增敏剂、GnGn、卵巢打孔无效者。文献报道结果满意，、卵巢打孔无效者。文献报道结果满意，但因缺乏胎儿远期安全性资料等原因，须谨慎使用。但因缺乏胎儿远期安全性资料等原因，须谨慎使用。 促性腺激素（促性腺激素（GnGn） 适应症：低促性腺激素性低雌激素患者（适应症：低促性腺激素性低雌激素患者（ WHO-WHO-型型 ）；）；WHO-WHO-型应用型应用CCCC排卵但不妊娠或排卵但不妊娠或无效者；不明原因不孕；人工辅助受孕者（人工无效者；不明原因不孕；人工辅助受孕者（人工受精、配子移植、体外受精时超促排卵）。受精、配子移植、体外受精时超促排卵）。 特特 点：是最有效的促排卵药（排卵率点：是最有效的促排卵药（排卵率80%80%，妊，妊娠率可达每周期娠率可达每周期10-40%10-40%，6 6个月累积妊娠率最高个月累积妊娠率最高91%91%）。缺点：主要是高取消率、多胎妊娠和）。缺点：主要是高取消率、多胎妊娠和OHSSOHSS风风险，因此作为第二线治疗。治疗剂量的调整必须是险，因此作为第二线治疗。治疗剂量的调整必须是基于每天的监测，使用低剂量可获得相似妊娠率，基于每天的监测，使用低剂量可获得相似妊娠率，但可使多胎妊娠和但可使多胎妊娠和OHSSOHSS风险控制在一定限度。风险控制在一定限度。 HMG-HCGHMG-HCG方案方案 HMG HMG由绝经期妇女尿中提取，含由绝经期妇女尿中提取，含FSHFSH和和LHLH，其促卵泡发育作用主要是其促卵泡发育作用主要是FSHFSH，HCGHCG使成熟卵泡排卵，使成熟卵泡排卵，或或HMGHMG治疗后的黄体支持。治疗后的黄体支持。 用法：月经或撤退性出血第用法：月经或撤退性出血第5 5天，天，HMG 75-HMG 75-150IU/150IU/天天 肌注，用药第肌注，用药第5 5天复查天复查E E2 2和阴道超声，以和阴道超声，以后每隔后每隔1-31-3天复查，根据卵泡的反应来增加或减少天复查，根据卵泡的反应来增加或减少HMGHMG用量（一般隔日一次肌注）。卵泡大约每天增用量（一般隔日一次肌注）。卵泡大约每天增2mm,2mm,卵泡达卵泡达18-22mm18-22mm时，肌注时，肌注HCG 5000-10000IU HCG 5000-10000IU 。通常在注药通常在注药36-4836-48小时排卵。于小时排卵。于HCG HCG 给药当日或次日给药当日或次日指导性生活或人工受精。指导性生活或人工受精。 注意事项：注意事项：HMGHMG制剂一般都含有等量的制剂一般都含有等量的LHLH，高水平的高水平的LHLH影响卵泡发育质量，如早期卵泡闭琐、影响卵泡发育质量，如早期卵泡闭琐、早期黄素化等。而多囊卵巢综合征病人上述情况早期黄素化等。而多囊卵巢综合征病人上述情况更为严重。更为严重。 FSH-HCG: FSH-HCG: 低剂量低剂量FSHFSH递增方案：递增方案：与与HMG-HCGHMG-HCG疗法比较，其妊娠率高于疗法比较，其妊娠率高于HMG-HMG-HCGHCG疗法，疗法，OHSSOHSS发病率显著低于发病率显著低于HMG-HCGHMG-HCG疗法，但总给药量多，给药时间长。疗法，但总给药量多，给药时间长。 促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂 用药目的：有效抑制垂体功能，使下丘脑用药目的：有效抑制垂体功能，使下丘脑- -垂体垂体- -卵巢卵巢- -子宫内膜处于全面低下状态，避免卵泡期过子宫内膜处于全面低下状态，避免卵泡期过早出现内源性早出现内源性LHLH峰，造成卵泡排卵或黄素化，从而峰，造成卵泡排卵或黄素化，从而达到改善获卵率、受精率、种植率及妊娠率。用于达到改善获卵率、受精率、种植率及妊娠率。用于体外受精胚胎移植（体外受精胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）的超排卵治疗。）的超排卵治疗。 促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHaGnRHa） 药理作用：给药药理作用：给药4 4小时后出现一过性的小时后出现一过性的LHLH峰（初峰（初始效应），此为升调节。长时间持续给药后由于垂体始效应），此为升调节。长时间持续给药后由于垂体受体被耗竭，受体被耗竭，GnRHGnRH分泌低下甚至被抑制（后续效应），分泌低下甚至被抑制（后续效应），此为降调节。此为降调节。 基本方案基本方案GnRHa-HMG(FSH)-HCG: GnRHa-HMG(FSH)-HCG: 根据根据GnRHaGnRHa用药时间不同分为长方案、短方案、超短方案、超长用药时间不同分为长方案、短方案、超短方案、超长方案。方案。 促性腺激素释放激素拮抗剂促性腺激素释放激素拮抗剂 药理作用：与药理作用：与GnRHGnRH受体结合，竟争性抑制垂体受体结合，竟争性抑制垂体分泌分泌LHLH峰，从而抑制早发的内源性峰，从而抑制早发的内源性LHLH。 使用方法：短效制剂方案使用方法：短效制剂方案 长效制剂方案长效制剂方案 辅助排卵用药辅助排卵用药胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍：适用于二甲双胍：适用于PCOSPCOS伴胰岛素抵抗的临床特征伴胰岛素抵抗的临床特征者、者、PCOSPCOS不育、耐不育、耐CCCC患者、促性腺激素促卵泡前的干患者、促性腺激素促卵泡前的干预治疗。预治疗。 用法：为减少胃肠反应，可渐进式服药，用法：为减少胃肠反应，可渐进式服药，0.50.5晚餐晚餐中服，持续一周；中服，持续一周；0.0.5 5（早、晚餐中各（早、晚餐中各1 1次），次）， 持续一持续一周；周；0.0.5 5早餐中、早餐中、1.01.0晚餐中晚餐中 , , 持续服用持续服用. . 3 3-6-6个月随个月随诊，定期肝功、肾功、血胰岛素、诊，定期肝功、肾功、血胰岛素、BBTBBT或血清或血清P P。 腹腔镜卵巢打孔术腹腔镜卵巢打孔术 适应症：持续性无排卵或适应症：持续性无排卵或PCOSPCOS患者患者 优优 点：单卵泡和单胎率高；近期效果好。点：单卵泡和单胎率高；近期效果好。 缺缺 点：创伤性；价格昂贵；效果持续时间点：创伤性；价格昂贵；效果持续时间有限；一次性治疗。有限；一次性治疗。 辅助生殖技术（辅助生殖技术（ARTART）: :又称助孕技术，是指又称助孕技术，是指将精子、卵子和胚胎在体外进行操作处理后送入人将精子、卵子和胚胎在体外进行操作处理后送入人体内以帮助不孕夫妇生育的一系列技术，包括人工体内以帮助不孕夫妇生育的一系列技术，包括人工授精、输卵管配子移植和体外授精授精、输卵管配子移植和体外授精- -胚胎移植等。胚胎移植等。 人工授精：按照我国卫生部颁布的人工授精：按照我国卫生部颁布的人工授精技人工授精技术范围术范围规定：人工授精根据精子来源分为丈夫精液规定：人工授精根据精子来源分为丈夫精液人工授精（人工授精（AIHAIH），和供精人工授精（），和供精人工授精（AIDAID）。授精部）。授精部位分为：阴道内（位分为：阴道内（IVIIVI）、宫颈内（）、宫颈内（ICIICI）、宫腔内）、宫腔内（IUIIUI）、输卵管内（）、输卵管内（ITIITI）。）。 适应症：男性生殖器畸形、少精、弱精、液化异适应症：男性生殖器畸形、少精、弱精、液化异常、性功能障碍等所致不育；女性生殖器畸形、心理常、性功能障碍等所致不育；女性生殖器畸形、心理因素导致性交不能、宫颈因素、免疫因素及不明原因因素导致性交不能、宫颈因素、免疫因素及不明原因性不孕。性不孕。 体外授精体外授精- -胚胎移植（胚胎移植（ IVF-ETIVF-ET）俗称试管婴儿）俗称试管婴儿 定义：将患者夫妇的精子、卵子，在体外结合，定义：将患者夫妇的精子、卵子，在体外结合，发育成胚胎后移植入宫腔内，以达到妊娠的目的。发育成胚胎后移植入宫腔内，以达到妊娠的目的。 适应症（主要依据卫生部相关文件）：女方各种适应症（主要依据卫生部相关文件）：女方各种因素导致的配子运输障碍、排卵障碍、子宫内膜异位因素导致的配子运输障碍、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方少、弱精子症症、男方少、弱精子症 、不明原因不孕、免疫性不、不明原因不孕、免疫性不孕。女方年龄是影响孕。女方年龄是影响IVFIVF成功率的重要因素。成功率的重要因素。 禁忌症：男女任何一方患有严重的精神精神疾患、禁忌症：男女任何一方患有严重的精神精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播性疾病；患有泌尿生殖系统急性感染、性传播性疾病；患有母婴母婴保健法保健法规定的不宜生育的、目前无法胚胎移植前遗规定的不宜生育的、目前无法胚胎移植前遗传学诊断的遗传性疾病；任何一方具有吸毒等严重不传学诊断的遗传性疾病；任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并良嗜好；任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾处于作用期。女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠者。病不能承受妊娠者。 IVF-ET IVF-ET治疗过程包括：（治疗过程包括：（1 1）选择适应症和治疗）选择适应症和治疗前准备；（前准备；（2 2）药物促超排卵和卵泡发育；（）药物促超排卵和卵泡发育；（3 3）卵和）卵和精子采集；（精子采集；（4 4）体外受精和早期胚胎培养；（）体外受精和早期胚胎培养；（5 5）胚）胚胎移植和黄体支持。胎移植和黄体支持。 6 6、促排卵方案的选择和应用、促排卵方案的选择和应用: : （1 1）促排卵前应对患者的卵巢功能进行评估：年龄、）促排卵前应对患者的卵巢功能进行评估：年龄、体重、病史、及卵巢反应预测（月经周期、基础体重、病史、及卵巢反应预测（月经周期、基础FSH FSH 和和E E2 2、卵巢体积、总窦卵泡计数、等）；卵巢体积、总窦卵泡计数、等）；(2) (2) 掌握各种药物作用掌握各种药物作用的机理和特点；的机理和特点；(3) (3) 治疗的目的：诱导排卵（诱导排卵、治疗的目的：诱导排卵（诱导排卵、宫腔内人工受精、配子输卵管移植）；控制性超促排卵宫腔内人工受精、配子输卵管移植）；控制性超促排卵（体外授精（体外授精- -胚胎移植、精子卵浆内注射）；胚胎移植、精子卵浆内注射）；(4) (4) 患者对患者对促或超促排卵的反应性；促或超促排卵的反应性；(5) (5) 严密的观察和监测、了解患严密的观察和监测、了解患者的卵泡发育模式；者的卵泡发育模式； (6) (6) 患者年龄、体重、病史及其它患者年龄、体重、病史及其它病理情况；病理情况；谢谢！谢谢！