气管插管术内容：一、概念和意义一、概念和意义二、适应症和禁忌症二、适应症和禁忌症三、气管插管方法学分类、气管插管方法学分类四、有关的解剖学知识四、有关的解剖学知识五、经口明视下的插管方法与步骤五、经口明视下的插管方法与步骤六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法 一、概念和意义一、概念和意义概念：概念：气管插管是通过口（经口气管插管）或鼻（经鼻气管插管）经咽、喉，将特制的导管插入气管内的技术。作用：作用：它是建立人工气道的可靠途径，其作用有：1、任何体位都可以保持呼吸道通畅2、防止呕吐、返流物所致误吸窒息的危险3、便于清除气管、支气管内的分泌物、脓、血4、便于气管内给药2024/7/3032024/7/304气管插管的临床意义管插管的临床意义 1.全身麻醉2.重症救治：便于吸痰和血液，预防梗阻，确保呼吸道通畅3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治疗4.心跳呼吸骤停的高级生命支持2024/7/305二、适应症和禁忌症二、适应症和禁忌症2024/7/306适应症适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。2024/7/307禁忌症禁忌症1 1、喉头水肿；、喉头水肿；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、升主动脉瘤；、升主动脉瘤； 4 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的肿瘤；、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的肿瘤； 5 5、如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。* *在心肺复苏时没有绝对禁忌症。在心肺复苏时没有绝对禁忌症。2024/7/308三、气管插管方法学分类、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法： 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导2024/7/309四、有关的解剖学知识四、有关的解剖学知识口腔冠状面图2024/7/3010矢状面图2024/7/30112024/7/3012喉头结构2024/7/3013解剖模型图2024/7/3014喉喉 头头 喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：2024/7/30152024/7/3016 会会 厌厌（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。2024/7/3017声声 门门 裂裂（2）声门裂 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。2024/7/3018环环 甲甲 膜膜（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。2024/7/3019气气 管管 相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。气管和支气管气管和支气管2024/7/3020气气 道道 长长 度度2024/7/30212024/7/3022左右支气管左右支气管 右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入2024/7/3023表表1. 1. 气管各部位的长度和内径（气管各部位的长度和内径（cmcm）2024/7/3024上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧，头低位 （直角）咽轴线 头部抬高（抵消） （锐角）喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。三轴线三轴线上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线相交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重叠。2024/7/3026气管插管的解剖标志气管插管的解剖标志门齿门齿 舌舌 悬雍垂悬雍垂 会厌会厌 声门裂声门裂 （第一标志） （第二标志）2024/7/3027表表2. 2. 成人成人气管插管的实用数据气管插管的实用数据(mm)(mm)管径与深度管径与深度男男女女平均平均导管管径（内径）导管管径（内径）导管管号（英制）导管管号（英制）插管深度插管深度( (距门齿距门齿) )7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#200202024/7/3028五、经口明视下的插管五、经口明视下的插管 方法与步骤方法与步骤2024/7/3029（一）插管前物品准备（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、吸引装置及吸痰管（随时可启动）2024/7/3030物品准备物品准备6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）8、带活瓣的复苏球囊、面罩 (须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）11、插管钳和喷雾器（必要时）12、纤支镜（必要时）2024/7/3031（二）摆放体位与开放气道（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。 2024/7/30322、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。2024/7/3033（三）在解剖标志（三）在解剖标志引导下引导下用用喉镜喉镜暴露声门裂暴露声门裂4、保护口唇： 随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。 2024/7/3034置入喉镜置入喉镜5、喉镜置入口腔： 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。2024/7/3035置入喉镜置入喉镜6、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。2024/7/3036暴露声门暴露声门7、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。2024/7/3037暴露声门暴露声门上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。2024/7/3038（四）直视下插管（四）直视下插管 8、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。2024/7/3039插入导管插入导管9、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。2024/7/3040（五）确定导管是否在气管内（五）确定导管是否在气管内?11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。 （3）呼气末CO2监测2024/7/3041（六）确定后妥善固定导管（六）确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。2024/7/3042（七）保持呼吸道畅通（七）保持呼吸道畅通13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。连接呼吸机连接呼吸机14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气2024/7/30432024/7/3045六、拔管指征及方法六、拔管指征及方法2024/7/3046拔管指征拔管指征1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。2024/7/3047拔管方法拔管方法1、拔管前必须先吸净口、鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过15秒；2、解开固定胶带，保持牙垫原位不动，抽出套囊内气体。拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；3、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。 *拔管前要准备好呼吸囊和插管设备常见并发症常见并发症 损伤损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉头水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。 气管导管误入食道气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。常见并发症常见并发症导管位置不正确引起通气不良导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。一过性心律不齐一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。心血管反应心血管反应原因原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄积 。2、咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感-肾上腺系统兴奋。 临床表现临床表现：心率增快，血压升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳骤停。2024/7/3050心血管反应心血管反应预防预防 措施措施：1、操作熟练、轻柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、气管内 喷入1%丁卡因或2%的利多卡因雾剂。3、适当镇静镇痛：咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4、肾上腺素能受体兴奋剂和抑制剂的应用：兰洛地尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响，临床剂量可明显降低插管的心血管反应，特别是心率变化。5、钙离子拮抗剂：尼卡地平（降压）+艾司洛尔（抗心动过速） 注意事项1.插管用物均应经过消毒才可以使用；2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用，特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气；3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停；4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再次吸引；注意事项5.留管时间不宜过长，一般不超过72小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2-3小时放气1次，每次5-10分钟；6.使用喉镜注意勿损伤门齿，导管套囊充气不宜过多（3-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小；7.插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅；注意事项8.每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。如果30秒内插管未成功，应立即给予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；9.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，以纯氧过度通气10分钟，事先放掉气囊中气体；10.拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 （2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。2024/7/3056谢谢 谢！谢！