人感染H7N9禽流感知识培训克拉玛依区疾病预防控制中心克拉玛依区疾病预防控制中心n人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之病原学病原学nH7N9H7N9是是禽流感禽流感的一种亚型。的一种亚型。n禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。n禽流感病毒普遍对热敏感普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟以上分钟以上可灭活。可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之流行特征流行特征传染源传染源n目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传传染源可能为携带染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。传播途径传播途径n具体途径可经呼吸道传播或密切接触感经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。高危人群高危人群n在发病前1周内接触过禽类（从事禽类养从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员）殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员）或者到过活禽市场者，特别是老年人。人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之临床表现临床表现潜伏期潜伏期n根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为潜伏期一般为34天天。症状、体征和临床特点症状、体征和临床特点 n患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。实验室检查实验室检查n血常规：血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。n血生化检查：血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。实验室检查实验室检查n病原学及相关检测病原学及相关检测：抗病毒治疗之前必抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。 病原学及相关检测包括：病原学及相关检测包括：n（1）核酸检测。）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。n（2）甲型流感病毒抗原检测）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。n（3）病毒分离。）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。n（4）动态检测急性期和恢复期双份血清）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病禽流感病毒特异性抗体水平呈毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。倍或以上升高。胸部影像学检查胸部影像学检查n发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。预后预后n人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断n根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。诊断诊断流行病学史流行病学史n发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系诊断标准诊断标准n（1）疑似病例：）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。n（2）确诊病例：）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（4 4）重症病例：）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：n1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ；n2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；n3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；n4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。鉴别诊断n应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别鉴别诊断主要依靠病原学检查。诊断主要依靠病原学检查。人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之临床治疗临床治疗治疗治疗 n对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。n对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。痰药等。n抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 治疗治疗-抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。小时内使用。n重点在以下人群中使用：n人感染H7N9禽流感病例；n甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；n甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过超过48小时也应使用。小时也应使用。治疗治疗 -具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物nA.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；nB.聚集性流感样病例；nC.1周内接触过禽类的流感样病例；nD.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；nE.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；nF.其他不明原因肺炎病例。治疗治疗-抗病毒药物抗病毒药物1.1.神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：n奥司他韦（奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）n扎那米韦（扎那米韦（ZanamivirZanamivir）n帕拉米韦（帕拉米韦（PeramivirPeramivir） 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。 2.2.离子通道离子通道M2M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺胺(Amantadine)(Amantadine)和金刚乙胺和金刚乙胺(Rimantadine)(Rimantadine)耐药，耐药，不建议单独使用。不建议单独使用。 治疗治疗 n中医药治疗。中医药治疗。n加强支持治疗和预防并发症。加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。治疗治疗-重症病例的治疗重症病例的治疗n重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。其它并发症的患者应积极采取相应治疗。n1.1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：n(1)(1)机械通气：机械通气：无创正压通气；无创正压通气；有创正压通气。有创正压通气。n(2)(2)体外膜氧合体外膜氧合(ECMO)(ECMO) 。n(3)(3)其他：俯卧位通气或高频振荡通气其他：俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)(HFOV)。n2.2.循环支持循环支持 n3.3.其他治疗其他治疗人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之预防控制预防控制人感染人感染H7N9H7N9禽流感之禽流感之转科或出院标准转科或出院标准转科或出院标准转科或出院标准n因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。n体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。人感染人感染H7N9H7N9禽流感疫情防控方案禽流感疫情防控方案（第三版）（第三版）病例的发现、报告病例的发现、报告病例定义病例定义n（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。n（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。n（3）疑似聚集性病例是指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。病例流调、采样与检测病例流调、采样与检测（一）流行病学调查（一）流行病学调查 n对于单例病例，调查内容主要包括病例基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者情况等。对病例可能暴露的禽类饲养或交易等场所，应当采集禽类粪便、笼具涂拭标本等环境标本开展病原学检测。必要时根据调查情况组织开展病例主动搜索。病例流调、采样与检测病例流调、采样与检测（一）流行病学调查（一）流行病学调查 n对于疑似聚集性病例和聚集性病例，在上述工作基础上，要立即排查疑似病例，并重点调查病例的暴露史及病例之间的流行病学关联，对从病例和环境标本中分离到的病毒进行同源性分析，明确是否存在人际传播或因共同暴露而感染。病例流调、采样与检测病例流调、采样与检测（一）流行病学调查（一）流行病学调查 n1.临床资料。临床资料。通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展及转归等情况。n2.病例家庭及家居环境情况。病例家庭及家居环境情况。通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况，家庭居住位置，家居环境，家禽、家畜饲养情况，病死家禽、家畜情况。（一）流行病学调查（一）流行病学调查 n3.病例发病前活动范围及暴露史。病例发病前活动范围及暴露史。n1.1发病前7天内与禽畜接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理禽畜，直接接触禽畜类及其排泄物、分泌物等，尤其是与病死禽畜的上述接触情况及防护情况。n1.2发病前7天内与疑似或确诊的H7N9禽流感病例接触情况：接触时间、方式、频率、地点、接触时采取防护措施情况等。n1.3发病前7天内有无接触其他不明原因严重急性呼吸道感染病例的情况。n1.4若病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病、死禽畜的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。n4.病例发病后的活动范围及密切接触者。病例发病后的活动范围及密切接触者。确定病例发病后的详细活动范围，追踪密切接触者。（二）（二）调查资料的分析与上报调查资料的分析与上报n1.应当及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。n2.各地完成个案调查后3天内将原始调查表的复印件或电子扫描件，传真或者电子邮件形式上报给自治区疾控中心应急办（传染病防治所）。（三三）标本采集、运送与实验室检测）标本采集、运送与实验室检测n当医务人员怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时，应当尽早采集其上、下呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2-4周的血清等。n有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9禽流感病毒核酸检测，进行病例诊断；没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测，并将甲型流感病毒抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开展H7N9禽流感病毒核酸检测。病例管理和感染防护病例管理和感染防护n疾控中心人员在开展流行病学调查和样品采集时，应当做好个人防护，并指导涉禽从业人员和染疫禽类处置人员做好个人防护。病例管理和感染防护病例管理和感染防护（一）发热门诊（一）发热门诊n1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。n2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。n3.医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。n4.医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。n5.陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。病例管理和感染防护病例管理和感染防护（二）急诊（二）急诊n1.应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。n2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。n3.医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。n4.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。病例管理和感染防护病例管理和感染防护（三）普通病区（房）（三）普通病区（房）n1.应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。n2.病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。n3.疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。病例管理和感染防护病例管理和感染防护（四）收治疑似或确诊人感染（四）收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患禽流感感染患者的病区（房）者的病区（房）n1.建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。n2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。n3.根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。病例管理和感染防护病例管理和感染防护根据人感染根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括：础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括：n（1）医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 n（2）原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。n（3）用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消毒。n（4）严格探视制度，原则上不设陪护。病例管理和感染防护病例管理和感染防护（五）医务人员的防护（五）医务人员的防护n1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。n2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。n3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。n4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。病例管理和感染防护病例管理和感染防护-医务人员应当采取相应的防护措施n（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。n（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。n（3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。n（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。n（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。n（6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。n（7）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。病例管理和感染防护病例管理和感染防护（六）加强对患者的管理（六）加强对患者的管理n1.应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。n2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；n3.患者出院、转院后按医疗机构消毒技术规范进行终末消毒。n4.患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。可疑暴露者和密切接触者的管理可疑暴露者和密切接触者的管理（一）可疑暴露者的管理（一）可疑暴露者的管理 可疑暴露者是指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输等人员。对可疑暴露者，由县级卫生计生行政部门会同农业、工商、交通等相关部门，组织进行健康告知，嘱其出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要及时就医，并主动告知其禽类接触情况。可疑暴露者和密切接触者的管理可疑暴露者和密切接触者的管理（二）密切接触者管理（二）密切接触者管理密切接触者是指诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员。对密切接触者，由县级卫生行政部门组织进行追踪、医学观察，医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后7天。一旦密切接触者出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至医疗机构就诊，并采集其咽拭子，送当地流感监测网络实验室进行检测。谢谢！谢谢！