DRAFT - Subject to Further Review - Company Confidential and Proprietary - Internal Use Only 1IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌) 全球范围内，全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少全球全球MRSA检出率呈逐年增加趋势检出率呈逐年增加趋势ZAAPS耐药监测结果显示：耐药监测结果显示：MRSA检出率呈逐年上升趋势，由检出率呈逐年上升趋势，由2006年年39.8%升至升至2008年的年的41.9%1-3MRSA占金黄色葡萄球菌百分比1、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007;59:199-209.2、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;61:191-201.3、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65:404-413.1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。本幻灯片内容全部出自于本幻灯片内容全部出自于Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.背景介绍背景介绍uMRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一u美国感染性疾病学会美国感染性疾病学会(IDSA)发表了发表了MRSA感染治疗指南感染治疗指南lIDSA标准和临床指南委员会标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染组织成人及儿童感染性疾病专家制定性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南感染的临床治疗指南l该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感感染性疾病提供建议染性疾病提供建议Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.推荐和证据级别推荐和证据级别分类分类/级别级别定义定义推荐强度推荐强度A支持证据充分支持证据充分B支持证据一般支持证据一般C支持证据较少支持证据较少证据级别证据级别证据来源：证据来源：1项严格的随机、对照研究项严格的随机、对照研究证据来源：证据来源：1项设计良好的非随机临床研究；多中心项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果得关注的非对照试验结果证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告专家委员会报告Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.抗菌药物抗菌药物Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.其他抗菌药物其他抗菌药物药物名称药物名称药物概述药物概述克林霉素克林霉素可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童及儿童CA-MRSA感染感染达托霉素达托霉素已被已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对侧和复杂侧和复杂SSTI的治疗的治疗利福平利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用利奈唑胺利奈唑胺已被已被FDA批准用于成人或儿童批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗VISA和和VRSA活性活性TMP-SMX体外研究显示，体外研究显示，TMP-SMX对对CA-MRSA高度敏感，可作为高度敏感，可作为SSTI门诊患者的治疗选择门诊患者的治疗选择万古霉素万古霉素主要用于治疗主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及感染，但由于耐药及MIC漂移问题日漂移问题日益严重，万古霉素治疗益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战感染的疗效亦存在挑战Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.抗菌药物抗菌药物利奈唑胺利奈唑胺l利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合利奈唑胺属于合成噁唑烷酮类抗菌药物，能抑制蛋白质合成起始阶段成起始阶段l利奈唑胺已被利奈唑胺已被FDA批准用于成人或儿童批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺织感染及院内感染肺炎的治疗；体外研究显示，利奈唑胺具有抗具有抗VISA和和VRSA活性活性l利奈唑胺口服生物利用度高达利奈唑胺口服生物利用度高达100%l利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症利奈唑胺长期使用血液毒性很小，多为血小板减少症Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.临床治疗指南临床治疗指南Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA感染感染性性肺炎的定肺炎的定义与治与治疗推荐推荐严重社区获得性肺炎(CAP)的定义：满足以下任一：需ICU入院治疗坏死性/空洞性浸润积脓治治疗推荐：推荐：在痰和/或血培养结果尚未得到期间推荐针对MRSA的经验性治疗(A-III)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.MRSA肺炎的治疗肺炎的治疗u社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗治疗(A)uHA-MRSA或或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺肺炎：利奈唑胺PO/IV (A)、万古霉、万古霉素素IV (A)或克林霉素或克林霉素PO/IV (B)，根据感染程度治疗，根据感染程度治疗7-21天天u因脓胸伴有因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用(A)u儿童抗菌治疗：利奈唑胺儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素，万古霉素IV(A)；当患；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治治疗疗(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.IDSA关于关于MRSA 肺炎的治疗推荐肺炎的治疗推荐疾病疾病利奈唑胺利奈唑胺（口服（口服/静脉）静脉）万古霉素万古霉素HA-MRSA或或CA-MRSA肺炎肺炎A/AA/ACatherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSA 肺炎肺炎成人推荐剂量成人推荐剂量儿童推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别推荐级别(成人成人/儿童儿童)600mg PO/IV Bid12岁：岁：600mg PO/IV Bid12岁：岁：10mg/kg/次次 PO/IV ， 每每8h，每次给药不超过，每次给药不超过600mgA/Al研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于血浆中的药物浓度血浆中的药物浓度l l两项前瞻性研究两项前瞻性研究两项前瞻性研究两项前瞻性研究显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎的治愈率与万古霉素相当的治愈率与万古霉素相当Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.IDSA关于关于MRSA SSTI的治疗推荐的治疗推荐疾病疾病利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素化脓性蜂窝织炎A/A非化脓性蜂窝织炎A/A复杂SSTIA/AA/ACatherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.利奈唑胺治疗利奈唑胺治疗MRSA SSTI疾病疾病成人推荐剂量成人推荐剂量儿童推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别推荐级别(成人成人/儿童儿童)化脓性蜂化脓性蜂窝织炎窝织炎600mg PO Bid10mg/kg/次次 PO 每每12h，每次给，每次给药不超过药不超过600mgA/A非化脓性非化脓性蜂窝织炎蜂窝织炎600mg PO Bid10mg/kg/次次 PO 每每8h，每次给，每次给药不超过药不超过600mgA/A复杂复杂SSTI600mg PO/IV Bid12岁：岁：600mg PO/IV Bid11.35-15 (11.35-15 ( g/mL)g/mL)n=42n=42n (%)n (%)15-22.2 15-22.2 ( ( g/mL)g/mL)n=36n=36n (%)n (%)22.2 22.2 ( ( g/mL)g/mL)n=38n=38n (%)n (%)成功成功20 (48.8)20 (48.8)20 (47.6)20 (47.6)17 (47.2)17 (47.2)17 (44.7)17 (44.7)失败失败21 (51.2)21 (51.2)22 (52.4)22 (52.4)19 (52.8)19 (52.8)21 (55.3)21 (55.3) 作为一个双盲研究，只有参与研究的药师和监测人员才知道万古霉素谷浓度与指南推荐一样，对于万古霉素谷浓度与治疗效果无关，浓度监测更多的是因为安全性10011001研究研究最大万古霉素谷浓度分组的临床疗效最大万古霉素谷浓度分组的临床疗效 PPPP人群人群利奈唑胺利奈唑胺n=182n=182n (%)n (%)万古霉素万古霉素n=188n=188n (%)n (%)分析患者数分析患者数182 (100)182 (100)188 (100)188 (100)成功成功149 (81.9)149 (81.9)114 (60.6)114 (60.6)根除根除76765959假定根除假定根除73735555失败失败33 (18.1)33 (18.1)74 (39.4)74 (39.4)持续存在持续存在16165050假定持续存在假定持续存在17172424缺失缺失/ /不确定不确定1 10 0* *缺失或不确定患者不纳入分析缺失或不确定患者不纳入分析 EOT EOT时成功率（时成功率（PPPP）: P 0.001: P 0.001，95% CI(12.3%, 30.2%)95% CI(12.3%, 30.2%)10011001研究研究EOTEOT时微生物学疗效（时微生物学疗效（PPPP）死亡率: Kaplan-Meier Plot （ITT人群） 60 天: 存活分布曲线存活分布曲线0 0.20.20.40.40.60.60.80.801 10 0202040406060时间时间 ( (天天) )利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺监察员利奈唑胺监察员万古霉素万古霉素万古霉素监察员万古霉素监察员* * * * * 101030305050利奈唑胺组:94 例死亡 ( 15.7%)；万古霉素组100 例死亡 (17.0%)MRSA的患者疾病复杂，多合并其他疾病和感染。10011001研究研究ITTITT人群人群6060天死亡率分析天死亡率分析不良事件利奈唑胺n=597n(%)万古霉素n=587n(%)贫血30(5.2)42(7.2)肾衰/氮质血症23(3.8)42(7.2)心搏骤停11(1.8)13(2.2)血小板减少8(1.3)13(2.2)胰腺炎5(0.8)1(0.2)多发性神经炎2(0.3)0中性粒细胞减少2(0.3)1(0.2)全血细胞减少2(0.3)1(0.2)急性心肌梗死02(0.3)感觉异常01(0.2)* *研究者报告的不良事件研究者报告的不良事件万古霉素全程进行谷浓度监测以及肌苷的监测调整剂量万古霉素全程进行谷浓度监测以及肌苷的监测调整剂量10011001研究研究ITTITT人群不良事件人群不良事件* *总结总结Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.uIDSA临床使用指南系统陈述了临床常见临床使用指南系统陈述了临床常见MRSA感染性疾病的临感染性疾病的临床治疗，可协助医生及患者确定最佳治疗方案床治疗，可协助医生及患者确定最佳治疗方案u指南中涉及的指南中涉及的MRSA感染疾病包括感染疾病包括SSTI、败血症和心内膜炎、败血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等肺炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等u专家组指出，指南仍需进一步的不断的更新和完善专家组指出，指南仍需进一步的不断的更新和完善谢谢谢谢! !Thank You ! Thank You ! 个人观点供参考，欢迎讨论