医院管理工具理论与实战培训-用用用用PDCAPDCAPDCAPDCA循环法减少院内感染的发生循环法减少院内感染的发生循环法减少院内感染的发生循环法减少院内感染的发生1 O-O-成立小组拟定活动计划成立小组拟定活动计划C-C-明确现状与循证明确现状与循证U-U-原因分析原因分析S-改进的方案改进的方案效果确认效果确认标标 准准 化化PDCA步骤检讨与改进检讨与改进计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置 ActionActionF-发现问题发现问题 无效果无效果有效果有效果对策实施对策实施2置管患者总数置管患者总数院内感染院内感染发生人数发生人数感染率感染率 %148人人15人人10现况现况XXXXXX医院医院ICUICUXXXXXX年年4 4月月6 6月月 中心静脉导管相关的血流感染（CLABSI）多重耐药菌出现败血症死亡F-发现问题3O-针对CLABSI成立专项小组成员构成：CQI小组组长1人（院感控）组员68人相关部门人员改改进任任务组织会会议与委与委员会保持会保持沟通沟通成果成果报告告组长原因原因分析分析采取采取措施措施参与参与改改进成成员感染科、医务处、人力资源部、护理部、检验科、器材处、ICU医护等4问题原因要因真因头脑风暴鱼骨图要因选定评分表查检表柏拉图P计划路径散点图关联图5拟定活动计划书:甘特图 时间时间 项目项目7月月8月月9月月10月月11月月12月月1 2341234123412341234123 4主题选定主题选定计划拟定计划拟定现况把握现况把握目标循证目标循证原因解析原因解析改进的方案改进的方案对策实施对策实施效果确认效果确认标准化标准化检讨改进检讨改进成果发表成果发表. . .我我我我們們們們的的的的計計計計劃劃劃劃書書書書 计划计划 实际实施实际实施.6C-明确现行流程和循证采用形式：头脑风暴1.看各部门现有流程实施情况2.循证：收集国内、外相关文献3.找差距（使用标杆图查找偏离因素）7循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别避免使用股静脉作为成人中心静脉通路。IA尽量选择锁骨下静脉作为穿刺部位而非颈静脉和股静脉，可减少成人非隧道式的CVC感染风险。IB尽早拔除血管内导管。IA当不能保证无菌操作的时候（如急诊置管），应尽早替换该导管如48h内IB注：CDC8循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或使用酒精的消毒液。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或更换敷料前后均应执行手卫生程序。消毒处理后，不应再触碰穿刺部位IB置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套IA更换导管敷料是佩戴清洁或无菌手套IC注：CDC9循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别应采用最大化无菌屏障预防措施进行CVC置管、PICC置管或更换导丝，包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾IB使用无菌纱布或无菌的透明、半透性敷料覆盖置管部位IA当置管部位敷料明显潮湿、松弛或有明显污染时应及时更换IB注：CDC10循证查找最新知识和信息推荐内容推荐内容级别级别至少每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料IB使用免缝合固定装置降低血管内导管感染的风险II导管留置预计超过5天，如果成功的实施了感染控制综合措施仍不能降低CRBSI，可使用含洗必泰、磺胺嘧啶银或米诺环素、利福平浸渍的CVC导管。综合措施应至少包括：对置管和导管维护人员进行培训，使用无菌屏障最大化CVC置管时使用浓度大于0.5%的洗必泰和酒精消毒皮肤IA注：CDC11U-出现问题的根本原因分析使用鱼骨图患者材料置管时间长过度应用抗生素固定导管敷料粘性差工作忙医护人员操作不当医生置管宣教不当胶布失去粘性未及时更换未使用无针接头新护士过多人员配置不合理护士知识缺乏未戴帽子未铺无菌手术巾病房布局不合理未培训的护士使用cvc导管给药环境无感染患者隔离房间中心静脉导管相关的血流感染病情危重出汗过多护士洗手依从性差免疫力低体重低换药未佩戴手套床间距近无负压层流房间导管材质12中心静脉导管相关的血流感染要因分析表统计结果中心静脉导管相关的血流感染原因次数手卫生3740.22%消毒与隔离2163.04%培训不到位1276.09%人员配置不合理1289.13%更换辅料不及时695.65%过度应用抗生素297.83%病情危重2100.00%13柏拉图二八定律：又名帕累托定律，80/20定律、最省力的法则、不平衡原则等在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约20%，其余80%的尽管是多数，却是次要的社会上20%的人占有80%的财富1415DD：对策实施：对策实施：5W2H5W2H对策名称：中心静脉导管相关的血流感染Why为什么制定感染对策内容：What什么目标降低How如何实施找要因对策实施：Who负责人：XXWhen何时完成：3个月Where实施地点：ICU对策处置：达目标列入标准未达目标再对策 对策效果 对策执行情况How much对问题改善效果16问题要因对策方案实施时间负责者方法督导中中心心静静脉脉导导管管相相关关的的血血流流感感染染A手卫生A1手卫生知识培训7.1-9.30XX培训感控按计划时间全程督导其它涉及部门全力配合落实A2有洗手、消手设施7.1-9.30XX后勤安装A3正确、及时洗手、消手7.1-9.30XX培训考核B消毒、隔离B1感染患者专人专看7.1-9.30XX工作运用B2标准预防7.1-9.30XX工作运用B3转入负压房间隔离7.1-9.30XX申请改造格局C培训不到位C1加强护士手卫生培训7.1-9.30XX培训考核C2培训新护士深静脉管路换药、使用方法7.1-9.30XX培训考核D人员人员D1增加医护人员人力7.1-9.30XX护理部D2合理排班7.1-9.30XX护士长17改改改改善善善善后后后后5.45%10%下降下降45.5%45.5%C：改善前后效果确认中心静脉导管相关的血流感染中心静脉导管相关的血流感染置管患者置管患者总数总数4-6月月院内感染院内感染发生人数发生人数感染率感染率 %148人人15人人10置管患者置管患者总数总数7-9月月院内感染院内感染发生人发生人数数感染率感染率 %110人人6人人5.45改善前改善后0%2%4%6%8%10%12%改善前改善后18A:标准化流程制定（改进、完善、制定）中心静脉置管部位换药流程图中心静脉置管直至拔管换药选择换药辅料透明大敷料无纺布敷料48h换药无菌纱布每日评估是否需要换药YESNO7天换药预防控制培训预防控制培训预防控制培训预防控制培训 医疗监控流程医疗监控流程医疗监控流程医疗监控流程 相关感染培训相关感染培训相关感染培训相关感染培训 手卫生流程手卫生流程手卫生流程手卫生流程 消毒隔离流程消毒隔离流程消毒隔离流程消毒隔离流程 深静脉置管流程深静脉置管流程深静脉置管流程深静脉置管流程 深静脉给药流程深静脉给药流程深静脉给药流程深静脉给药流程 深静脉尖端标本流程深静脉尖端标本流程深静脉尖端标本流程深静脉尖端标本流程 无菌操作流程无菌操作流程无菌操作流程无菌操作流程 换药流程换药流程换药流程换药流程19制定进一步持续改进计划遗留问题遗留问题巩固、标准化巩固、标准化巩固、标准化巩固、标准化 取得成绩的：标准化、并巩固取得成绩的：标准化、并巩固取得成绩的：标准化、并巩固取得成绩的：标准化、并巩固长效机制长效机制长效机制长效机制 遗遗遗遗 留留留留 问问问问 题：题：题：题： 进入下一轮进入下一轮进入下一轮进入下一轮PDCAPDCA、效果不佳的也可引入风险管理、效果不佳的也可引入风险管理、效果不佳的也可引入风险管理、效果不佳的也可引入风险管理 高高高高 危危危危 问问问问 题：题：题：题： 可开展专项地毯式排查，直至找到原因，标化流程，继观可开展专项地毯式排查，直至找到原因，标化流程，继观可开展专项地毯式排查，直至找到原因，标化流程，继观可开展专项地毯式排查，直至找到原因，标化流程，继观20转变理念转变理念从经验管理走向科学管理从经验管理走向科学管理2122