社区糖尿病诊治的基本策略社区糖尿病诊治的基本策略中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣1 1内内 容容 n n糖尿病简介n n糖尿病流行状况n n糖尿病的经济负担n n糖尿病诊治注意事项n n结论2什么是糖尿病？什么是糖尿病？n n糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗（即组织细胞对胰岛素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症3糖尿病的典型表现糖尿病的典型表现4糖尿病的其他症状糖尿病的其他症状5糖尿病的危害糖尿病的危害6糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状n n截至截至20072007年，全球糖尿病患者约为年，全球糖尿病患者约为2.462.46亿，患病率亿，患病率5.95.9。预计到。预计到20252025年，全球将有年，全球将有3.83.8亿人受到糖尿亿人受到糖尿病的困扰病的困扰n n2 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因原因n n大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；血管疾病；n n微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变变1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20077n n20072007年，我国糖尿病患年，我国糖尿病患者达者达40004000万万1 1，每年新增，每年新增120120万患者万患者2 2，n n所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中76%76%未未获得诊断，被诊断出的获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗患者中一半未接受治疗3 3，n n接受治疗的患者仅有一接受治疗的患者仅有一半治疗达标半治疗达标4 4，占全部糖，占全部糖尿病患者的尿病患者的6%6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 6% 糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20073 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况8并发症患病情况并发症患病情况n n超过超过1/31/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症，的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症，并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高而增高1 1n n病程病程0-60-6年的患者视网膜病变患病率约年的患者视网膜病变患病率约34%34%，而病，而病程程7-137-13年为年为75%75%，病程，病程1414年以上约年以上约77% 77% 2 2n n大血管和微血管并发症最常见大血管和微血管并发症最常见3 3n n53%53%的城市的城市2 2型糖尿病患者合并大血管或微血管病型糖尿病患者合并大血管或微血管病变变4 4 n n77%77%住院冠心病患者同时合并血糖异常住院冠心病患者同时合并血糖异常5 51 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):8152 北京、天津糖尿病协作组。中华内科杂志，1981，20（9）：518-522 3 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20074 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 215 Hu DY, et al. Eur Heart J, 2006, 27(21): 25739n n1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比 n n间接费用：间接费用：0.04% GDP 0.04% GDP 3 3年年直接直接费费用用 （亿亿元）元）占占GDPGDP的百分比的百分比（%）1993 1993 1 122.222.20.070.072002 2002 2 2107.1107.10.100.102003 2003 3 3175.9175.90.150.151 Shen HB, et al. Shanghai Journal of Preventive Medicine, 1998, 10(9):387.2 Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3):1863 Hu JP, et al. Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-Communicable Diseases, 2007, 15(3): 189.糖尿病的经济负担糖尿病的经济负担10n n从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上n n2001年为糖尿病与心血管疾病n n2002年为糖尿病与眼病n n2003年为糖尿病与肾脏疾病n n2004年为糖尿病与肥胖n n2005年为糖尿病与足部护理。 11糖尿病的一些特点糖尿病的一些特点n n终身性疾病n n患者自身处理问题的知识与能力患者自身处理问题的知识与能力n n良好的医患关系良好的医患关系n n系统的长期的随访（临床资料的完整）系统的长期的随访（临床资料的完整）n n全身性疾病n n多学科协作多学科协作n n综合防治综合防治n n全面达标全面达标n n可防可治的疾病n n早发现、早治疗、治疗须达标早发现、早治疗、治疗须达标12著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降低下列疾病的风险:微血管病变24% p=0.001心肌梗塞15% p=0.01糖尿病相关死亡17% p=0.01全因死亡13% p=0.007Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1胰岛素早期强化治疗胰岛素早期强化治疗-UKPDS-UKPDS研究结果研究结果13糖尿病的诊断糖尿病的诊断1414糖尿病诊断标准n1.糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)n 或n2.空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl)n 或n3.OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)15糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病治疗的五项基本措施n n糖尿病教育n n饮食控制n n运动治疗n n药物治疗 1 1、口服药物治疗、口服药物治疗 2 2、胰岛素治疗、胰岛素治疗n n血糖监测16什麽时候应用口服降血糖药物什麽时候应用口服降血糖药物n n2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用n n约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制n n饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石17什麽情况下不用口服药治疗什麽情况下不用口服药治疗n n1型糖尿病n n2型糖尿病口服药物无法控制高血糖n n2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等n n糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等n n糖尿病患者中等以上手术n n糖尿病妊娠、分娩182 2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药 n n体重和其它的决定降糖药物选择的因素n n肥肥胖胖，特特别别是是中中心心性性或或躯躯干干性性肥肥胖胖，是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的主主要要决决定定因因素素，因因此此也也是是选选择择降降糖糖治治疗疗药药物物的的重重要要参参考考指指标标n n其其他他决决定定药药物物选选择择的的因因素素包包括括药药物物是是否否在在市市场场上上供供应应、副副作作用用、过过敏敏反反应应、年年龄龄及及其其他他的的健健康康状状况况如如肾肾病病和和肝肝病病n n2 2型型糖糖尿尿病病是是一一种种进进展展性性的的疾疾病病, , 多多数数患患者者在在采采用用单单一一的的口口服服降降糖糖药药物物治治疗疗一一段段时时间间后后都都可可出出现现治治疗疗效效果果的的下下降降。因因此此常常采采用用2 2种种不不同同作作用用机机制制的的口口服服降降糖糖药药物物进进行行联联合合治治疗疗n n三三种种降降糖糖药药物物之之间间的的联联合合，应应用用虽虽然然可可在在两两种种药药物物联联合合应应用用的的基基础础上上进进一一步步改改善善血血糖糖，但但这这种种联联合合治治疗疗方方法法的的安全性和花费安全性和花费- -效益比尚有待评估效益比尚有待评估 19n n肥胖或超重的肥胖或超重的肥胖或超重的肥胖或超重的2 2 2 2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序型糖尿病患者的药物选择和治疗程序型糖尿病患者的药物选择和治疗程序型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 n n肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病患者在饮食和运动不能满型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗剂类降糖药物治疗n n有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类先选用双胍类或格列酮类n n - -糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者n n两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂n n如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素换用胰岛素 20新诊断的2型糖尿病患者超重肥胖正常体重 饮食控制、运动治疗23个月二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合或磺脲类格列耐类 格列酮类21以上两种药物之间的联合磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合多次胰岛素22药物的联合应用药物的联合应用n n磺脲类磺脲类+ +双胍类双胍类n n磺脲类磺脲类+ +拜糖平拜糖平n n磺脲类磺脲类+ +双胍类双胍类+ +拜糖平拜糖平n n磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类胰岛素增敏剂n n磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂n n二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂n n胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素胰岛素+ +双胍类双胍类 胰岛素胰岛素+ +拜糖平拜糖平 23什麽是降糖的好药？什麽是降糖的好药？n n每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖n n好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱24口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n n忽略饮食治疗n n一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的功能，对于初发的2 2型糖尿病患者，高血糖反型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛饮食的目的是减轻胰岛B B细胞负担，使这些细细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复胞得到很好的休息，以利其功能的恢复n n临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的服降糖药治疗通常是失败的 25口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n n不根据血糖水平来调节降糖药的用量n n从从心心理理的的角角度度讲讲，患患者者感感到到自自己己已已经经服服药药了了，有有安安全全感感。但但从从服服药药的的效效果果来来降降，患患者者的的服服药药则则属属无无效效或或效效果果不不满满意意。一一些些患患者者发发展展到到因因严严重重的的糖糖尿尿病病并并发发症症而而入入院院，还还觉觉得得奇奇怪怪，为什么服了药而不管用为什么服了药而不管用26口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n n很少到医院复诊或检查n n很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云，服药规律。而是人云亦云， 道听途说道听途说n n不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，n n这这在在理理论论上上容容易易理理解解，但但在在实实际际工工作作中中则则往往往往难难于于为为患患者者所所接接受受。我我国国相相当当多多的的糖糖尿尿病病患患者者尽尽管管服服用用口口服服降降糖糖药药效效果果不不好好或或无无效效，也也很很难难接受胰岛素治疗接受胰岛素治疗27口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n n急于换药n n口口服服磺磺脲脲类类降降糖糖药药在在体体内内有有个个随随时时间间延延长长、药药物物作作用用逐逐渐渐增增强强的的过过程程。一一些些患患者者不不了了解解这这一一点点，往往往往服服用用几几天天或或十十几几天天，见见血血糖糖、尿尿糖糖下下降降不不满满意意，即即急急于于换换药药，或或认认为为所所服服用用的的药药物物无无效效。事事实实上上，有有些些降降糖糖药药服服至至半半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用28口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n n认为药物的价格与其疗效成正比n n不不应应认认为为价价格格低低的的降降糖糖药药效效果果就就差差，价价格格高高就是良药就是良药n n这种药一定比那一种药好？不一定这种药一定比那一种药好？不一定n n什什么么样样的的降降糖糖药药更更适适合合什什么么样样的的糖糖尿尿病病患患者者，正确正确n n针针对对每每个个患患者者的的特特殊殊性性而而选选用用最最适适合合他他的的药药物，这是合理用药的一个基本原则物，这是合理用药的一个基本原则29口服降糖药治疗中存在的问题口服降糖药治疗中存在的问题n n不注意体重变化n n对于重度肥胖的患者，应先降轻体重，再根据血糖选用降糖药n n患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜30口服降糖药与胰岛素联合应用口服降糖药与胰岛素联合应用n n多种方案n n睡前加睡前加1 1次胰岛素次胰岛素n n一日一日2-32-3次胰岛素次胰岛素n n早餐前早餐前1 1次胰岛素次胰岛素n n磺脲类加胰岛素磺脲类加胰岛素n n双胍类加胰岛素双胍类加胰岛素n n拜糖平加胰岛素拜糖平加胰岛素n n增敏剂加胰岛素增敏剂加胰岛素31胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n n“宁高勿低宁高勿低”的原则的原则n n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n n应用强化治疗模式（每日应用强化治疗模式（每日3-43-4次）控制好血糖后，可次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日酌情换用较方便的治疗模式（每日2 2次，次，30R30R或或50R50R）n n注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖容易低血糖n n注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖容易低血糖32关于血糖达标的体会关于血糖达标的体会n n要有良好的医患关系n n进行有效的糖尿病教育与管理n n对于血糖控制不满意的患者，可以增加复查的频度，以便及时调整用药n n注意在控制饮食和运动基础上用降糖药n n必要时加用胰岛素n n口服降糖药加晚上一次中效胰岛素口服降糖药加晚上一次中效胰岛素n n口服降糖药加两次胰岛素注射口服降糖药加两次胰岛素注射33全面达标的重要性全面达标的重要性n n控制高血糖n n调整血脂n n控制高血压n n尽可能使体重正常或接近正常n n心理状态良好34糖尿病治疗的目标糖尿病治疗的目标n nAA1c，糖化血红蛋白n nBBlood presure，血压n nCCholesterol，胆固醇脂代谢紊乱35n n 血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)n n 理想理想 良好良好 差差 n n空腹：空腹： 4.44.46.1 7.0 7.06.1 7.0 7.0非空腹：非空腹：4.44.48.0 10.0 10.08.0 10.0 10.0 n nHbA1c(%)HbA1c(%)n n 理想理想 良好良好 差差 n n 7.536血压血压 （mmHgmmHg）n n 理想理想 良好良好 差差n130/80 140/9037BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)n n 理想 良好 差n n男性： 25 27 27n n女性： 24 26 2638血脂控制目标血脂控制目标n n 理想 良好 差TC(mmol/L) 4.5 4.5 6.0HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG 1.5 1.5 2.2LDL-C 2.6 2.6 3.3039糖尿病治疗的现状糖尿病治疗的现状n n我国糖尿病患者中超过我国糖尿病患者中超过9090的患者为的患者为2 2型糖尿病型糖尿病n n2 2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素n n2 2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压并高血压n n我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低控制率更低n n约有一半以上的约有一半以上的2 2型糖尿病患者合并血脂紊乱型糖尿病患者合并血脂紊乱n n糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足40糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段4141糖尿病并发症筛查的意义糖尿病并发症筛查的意义n n糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症n n新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次n n2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次n n对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗 42参加筛查的人员参加筛查的人员n n糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等n n查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理变及是否需要积极处理n n查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变经病变和高血压、心脏病变n n查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变43参加筛查的人员参加筛查的人员n n尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变n n查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力n n检查口腔以了解糖尿病牙周病变检查口腔以了解糖尿病牙周病变n n其他其他 营养学调查营养学调查 治疗调查治疗调查 糖尿病知识糖尿病知识程度调查程度调查44糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益n n筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提患者及时得到科学的综合治疗的前提n n一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的社会效益和经济效益的n n从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习或学习n n对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用 45糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益计算机管理系统的建立资料的综合利用，注重效率、效果和效益46糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益n n我院糖尿病科研协作组近近我院糖尿病科研协作组近近1616年多的时间内完成了年多的时间内完成了1100011000余例的筛查余例的筛查n n在这些患者中，一半并有高血压，在这些患者中，一半并有高血压，47%47%的患者有糖尿的患者有糖尿病神经病变，三分之一有眼底病变。四分之一的患病神经病变，三分之一有眼底病变。四分之一的患者有心血管病变和脑血管病变。五分之一的患者有者有心血管病变和脑血管病变。五分之一的患者有肾脏病变。一部分患者肾脏病变。一部分患者(17%)(17%)眼底病变已经发展到严眼底病变已经发展到严重的阶段，急需进一步检查和治疗。重的阶段，急需进一步检查和治疗。n n我们给予这些患者进行了会诊和眼底荧光造影，使我们给予这些患者进行了会诊和眼底荧光造影，使一些必需立即进行眼底激光治疗的患者及时地得到一些必需立即进行眼底激光治疗的患者及时地得到了治疗，使他们免于失明。了治疗，使他们免于失明。 47糖尿病并发症筛查的效益糖尿病并发症筛查的效益n n及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施n n防盲只是体现筛查临床价值的一个方面。n n通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。 48糖尿病并发症筛查的基本目标糖尿病并发症筛查的基本目标n n通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：n n我是否有糖尿病，答案当然是肯定的我是否有糖尿病，答案当然是肯定的n n我是什么类型的糖尿病我是什么类型的糖尿病n n我我的的糖糖尿尿病病处处于于什什么么状状态态，是是否否合合并并其其它它的的代代谢谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等n n我我是是否否已已经经有有糖糖尿尿病病的的并并发发症症，如如眼眼底底病病变变、神神经病变、肾脏病变等经病变、肾脏病变等n n我我应应该该选选用用什什么么样样的的治治疗疗方方案案，目目前前的的治治疗疗是是否否有效，是否应该有所改变有效，是否应该有所改变n n我应多长时间该复查一次，复查什么我应多长时间该复查一次，复查什么49n n糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”n n胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”n n一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治n n综合防治可以减少费用的投入而提高效益50n n糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(shared care)的概念十分重要n n应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用n n许樟荣许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状糖尿病卫生经济学研究的意义与现状 中华内科杂志中华内科杂志 20022002；4141（1111）：）：787787788788 512 2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）型糖尿病临床监测方案（亚太地区）项目项目项目项目初诊初诊初诊初诊复诊复诊复诊复诊季度复诊季度复诊季度复诊季度复诊年度复诊年度复诊年度复诊年度复诊眼：视力、眼底眼：视力、眼底眼：视力、眼底眼：视力、眼底足：动脉、神经足：动脉、神经足：动脉、神经足：动脉、神经体体体体 重重重重血血血血 压压压压血血血血 糖糖糖糖HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c血脂血脂血脂血脂尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率BUNBUNBUNBUN、CrCrCrCr尿常规、尿常规、尿常规、尿常规、ECGECGECGECG52糖尿病的管理糖尿病的管理解读中国解读中国2型糖尿病防治指南教育管理部分型糖尿病防治指南教育管理部分n n基本原则n n饮食n n运动n n血糖自我监测n n教育53n n基本原则n n限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注关注n n糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量n n为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导个体化指导54n n糖尿病教育和管理n n每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强n n这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的55n n教育管理的形式n n每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程n n最好的糖尿病管理是团队式管理n n执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者n n眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生、心理医生科医生、产科医生、足病医生、心理医生n n逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务56n n教育的内容n n疾病的自然进程疾病的自然进程n n糖尿病的症状糖尿病的症状n n并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理n n个体化的治疗目标个体化的治疗目标n n个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划n n规律运动和运动处方规律运动和运动处方n n饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用之间的相互作用n n自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施n n发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对时应如何应对n n糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护57n n血糖监测n n糖化血红蛋白（HbA1c）n n血糖自我监测n n空腹血糖空腹血糖n n餐后血糖餐后血糖n n多点血糖监测：一日多点血糖监测：一日4 4次、一日次、一日7 7次次n n自我监测血糖的注意事项自我监测血糖的注意事项n n频度频度n n时间时间n n质控质控n n其他：取血、范围值其他：取血、范围值58n n血糖（mmol/L）控制目标n n 良好 一般 差n n空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 7.07.0n n非空腹非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0 10.010.0n nHbA1c HbA1c 7.57.559n n饮食治疗n n饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础n n对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制n n不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重60n n营养治疗的原则n n控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质n n营养治疗的目标n n获得并维持理想的血糖水平n n减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压n n提供均衡营养的膳食n n维持合理体重61n n基本做法n n总量控制n n结构合理n n粗细搭配n n少食多餐n n举例n n一日四个“一”62n n戒烟n n限酒n n限盐63n n体力活动n n运动应在医生指导下进行n n运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟n n中等强度的体力活动包括n n快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动活动n n较强体力活动为n n舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡64n n每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻度或中度n n运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应n n养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中n n活动量大或激烈活动应建议病人调整食物及药物，以免发生低血糖65糖尿病的医院社区一体化管理糖尿病的医院社区一体化管理n n社区医生的职责n n社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危人群人群n n对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案n n随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况情况n n治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿病教育病教育n n对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病以便及时发现糖尿病66n n下列人员是筛查糖尿病的重点对象n n年龄年龄4545岁，尤其是干部、知识分子等非体力岁，尤其是干部、知识分子等非体力劳动者劳动者n n体重体重正常体重的正常体重的115 115 或体重质量指数或体重质量指数2525kgkgM2M2者者n n有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者n n以往有糖耐量异常者以往有糖耐量异常者n n有高血脂、高血压、大血管病变者有高血脂、高血压、大血管病变者n n妊娠妇女：年龄妊娠妇女：年龄3030岁岁n n有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重体重kgkg）者；有不能解释的滞产者）者；有不能解释的滞产者n n使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等等67n n综合医院专科医生的职责n n明确糖尿病的诊断n n确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案n n治疗糖尿病的急性和慢性并发症n n提供全面的糖尿病教育n n指导社区医生的工作n n对社区医生的继续教育n n协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据库 68n n以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊n n新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型诊以明确诊断、病因和分型n n儿童和年轻人（年龄小于儿童和年轻人（年龄小于2525岁）已经诊断糖尿病但岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者分型不明确者n n血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白8%8%，并且持续时间，并且持续时间3 3个月个月n n经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖7mmol/L7mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖10mmol/L10mmol/Ln n出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等等69n n需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者n n血糖波动明显或出现低血糖反应的n n血压经药物治疗后控制未达标160/100 mmHgn n血脂经过3个月降脂治疗不满意者n n有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合并尿毒症、严重的眼底出血等 70n n适合在社区医治的患者n n糖尿病患者每年到综合医院接受糖尿病患者每年到综合医院接受1 1次糖尿病并发症次糖尿病并发症筛查与治疗现状的评估后病情稳定筛查与治疗现状的评估后病情稳定n n新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症的高血糖和糖尿病并发症n n接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者n n血糖较为稳定的口服降糖药治疗血糖较为稳定的口服降糖药治疗 n n血压、血脂控制较好血压、血脂控制较好71727273