产程的观察及处理安吉县人民医院施 霞正常分娩定义与分类v定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩v分类早产：28 36周末足月产：37周 41周末过期产：42周及以上决定分娩的因素v产力:将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力 量v包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力子宫收缩力：临产后的主要产力，贯 穿于分娩全过程，v特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失子宫收缩力子宫收缩力子宫收缩力的极性：子宫收缩力的极性：子宫收缩力的极性：子宫收缩力的极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以集中，左右对称，再以2cm/s2cm/s速度速度向子宫下段扩散，约需向子宫下段扩散，约需1515秒均匀协秒均匀协调地扩展整个子宫调地扩展整个子宫v腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出v肛提肌收缩力：第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出产道： 胎儿娩出的通道v产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆轴与骨盆倾斜度.软产道两部分:子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成;宫颈的变化;骨盆底、阴道和会阴的变化胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形v胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 v胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激v分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源v产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫v耐心安慰，鼓励孕妇进食v教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术v开展陪伴分娩（Doula制度）枕先露分娩机制v衔接 (engagement) v下降 (descent) v俯屈 (flexion) v内旋转 (internal rotation) v仰伸 (extention) v复位(restitution)及外旋转(external rotation)v胎儿娩出先兆临产假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening）见红（show）临产的诊断v规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟v同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降总产程及产程分期v总产程（total stage of labor）即分娩全过程。v第一产程 (first stage of labor)： 宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。v第二产程 (second stage of labor)： 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。v第三产程 (third stage of labor)： 胎盘娩出期。不超过30分钟。第一产程处理第一产程观察及处理 v规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”v宫口扩张：临产后规律宫缩的结果v胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目v胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 1：子宫收缩v产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度，注意子宫形状、压痛，及时发现先兆子宫破裂前驱症状。v胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标.（但因是仪器，会因一些因素影响其准确性）v临产开始时30/5-6强度较弱强度较弱25-30mmHg 随着产程随着产程进展，进展，50-60/2-3，强度增强，强度增强40-60mmhg，宫口近，宫口近开全时开全时1/1-2，第二产程强度可达到，第二产程强度可达到 100-150mmhg。2：胎心v胎心监测是产程中极重要的观察指标.120-160次/分。v潜伏期：1-2小时听取胎心一次并记录，每次听诊1分钟，在宫缩间歇期。v活跃期：一次宫缩后，至少30分钟一次并记录。v第二产程：10-15分钟一次并记录.v对于有高危的孕妇或胎儿:使用持续胎心监护，第一产程15分钟记录一次，第二产程5分钟记录一次，有特殊情况随时记录。3：宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期：v加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；v最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；v减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。v胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。五分法：坐骨棘水平为“0”，水平以上为“-”，水平以下为“+”。先露为+5时在阴道口可以看到胎头。潜伏期胎头下降不明显，活跃期胎头下降加快，平均0.86cm/h。4：胎膜破裂v立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间5：精神安慰v孕妇精神状态密切关系到宫缩和产程进展，助产士应耐心讲解分娩是生理过程，指导掌握有效的呼吸技术和躯体放松技术，开展家庭式产房，允许家人丈夫或有经验的人员陪伴分娩（Doula制度），精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持, 消除其紧张焦虑情绪，取得孕妇信任，使之与助产士密切合作，以便能顺利安全度过分娩全过程。6.血压v产程中每隔4小时测量一次并记录。v初次评估须有血压记录情况。v若有血压升高孕妇，根据其情况增加测量次数并询问自觉症状v妊高症孕妇根据妊高症护理常规测量血压。7：饮食与活动：v鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分v鼓励自由体位和病室活动v临产早期，无特殊情况，孕妇不需卧床v采取孕妇自觉的舒适卧位，尽量减少长时间仰卧位8：排尿与排便v鼓励每24小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降情况。v肥皂水灌肠：初产妇4cm，经产妇2cm，无禁忌症者。9：肛门检查v内容：宫颈软硬度、薄厚、宫口扩张情况、是否破膜、骨盆大小、确定胎方位及胎先露情况。v潜伏期2-4小时一次、活跃期每小时一次并记录，经产妇、宫缩频、强者根据情况间隔缩短。10：阴道检查v在需要获取有用信息时做阴道检查。适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。 阴道检查的内容阴道检查的内容1 1：羊水：胎膜破裂后立即听取胎心，观察液体颜色，性质，量，是否有胎：羊水：胎膜破裂后立即听取胎心，观察液体颜色，性质，量，是否有胎 脂，胎脂，胎粪。粪。2 2：宫颈：了解宫颈软硬度，长度，扩张情况及宫颈相对于先露部和阴道的位置。：宫颈：了解宫颈软硬度，长度，扩张情况及宫颈相对于先露部和阴道的位置。3 3：先露部：确定先露部，最好能同时确定胎方位。：先露部：确定先露部，最好能同时确定胎方位。4 4：胎头位置：先露部进入产道下降的程度，如果胎头骨盆中位置较高（坐骨棘水平：胎头位置：先露部进入产道下降的程度，如果胎头骨盆中位置较高（坐骨棘水平以上），应测试宫底压力对胎头下降的影响。以上），应测试宫底压力对胎头下降的影响。5 5：骨盆结构：重新检查对角径，坐骨棘，骨盆侧壁和骶骨，判断骨盆是否宽敞。：骨盆结构：重新检查对角径，坐骨棘，骨盆侧壁和骶骨，判断骨盆是否宽敞。第二产程观察及处理未破膜者人工破膜未破膜者人工破膜未破膜者人工破膜未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向产妇有排便感，不自主地向产妇有排便感，不自主地向产妇有排便感，不自主地向下屏气下屏气下屏气下屏气胎头拨露胎头拨露胎头拨露胎头拨露胎头着冠胎头着冠胎头着冠胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出胎头、肩和胎体相继娩出胎头、肩和胎体相继娩出胎头、肩和胎体相继娩出产程观察与处理密切监测胎心：每1015分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备接产v会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快v接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口v接产步骤：正确掌握分娩机转，按接产操作规程娩出。会阴切开v会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者v会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术第三产程观察及处理v胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩协助胎盘娩出：胎盘于胎儿娩出后5-15分钟自然娩出，注意胎盘剥离征象，如无不要过早压迫子宫和牵拉脐带，以免胎盘剥离不全或残留。检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml第四产程观察及处理v胎盘娩出后2小时为第四产程。v产妇第四产程产房留观，测体温、脉搏、呼吸、血压，注意保暖。v观察宫底高度、收缩强度，按压宫底，压出宫腔积血，观察阴道出血量和性质。v注意观察产妇有无便意等自觉症状，即使发现阴道壁血肿及会阴部血肿。v关注产妇需要，做好生活护理。v做好新生儿早接触早吸吮工作。产程曲线异常v潜伏期延长:临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm.初产妇潜伏期正常约8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长。v活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全成为活跃期，初产妇活跃期正常约4小时，最大时限8小时，若超过8小时，而宫口扩张速度初产妇初产妇1.2cm/h，经产妇1.5cm/h，成为活跃期延长。v活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达到2小时以上，成为活跃期停滞。v第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，成为第二产程延长。v第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，成为第二产程停滞。v胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，塔头下降速度初产妇1cm/h，经产妇2cm/h。v胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。v滞产：总产程超过24小时，成为滞产。产程延长影响：孕妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘、感染、产后出血。 新生儿产伤增多，易发生胎儿窘迫。产程延长处理v首先寻找原因： 子宫收缩乏力：调整孕妇状态，进食，补充营养水分，纠酸，补钾，补充钙剂，排尿。人工破膜：3cm，无头盆不称，已衔接。应用缩宫素：0.5%缩宫素根据宫缩调节至40-60/2-3，强度50-60mmHg。654-2，地西泮产道异常骨产道v入口狭窄：临界性狭窄和绝对狭窄。v中骨盆狭窄：衔接正常，下降受阻于中骨盆。v出口狭窄：第二产程停滞，继发性宫缩乏力。软产道v外阴异常：会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕v阴道异常：横隔、纵隔、阴道囊肿和肿瘤v宫颈异常：宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈、坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤、子宫下段异常胎位异常持续性枕后位、持续性枕横位活跃期可侧卧位，俯卧位，宫缩弱可加强宫缩，推动胎儿内旋转。第二产程胎头达到坐骨棘水平或水平以下，可先行徒手转台位。第三产程预防产后出血，检查软产道。 头 盆 不 称 因胎儿过大或胎头位置不正，使胎头不能通过骨盆因胎儿过大或胎头位置不正，使胎头不能通过骨盆.使胎使胎 头通过骨盆的经线增加头通过骨盆的经线增加,导致胎头大小与骨盆大不相称。导致胎头大小与骨盆大不相称。 换言之，换言之， 由于胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰由于胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰 伸）使胎头通过骨盆的经线增加伸）使胎头通过骨盆的经线增加,导致胎头大小与骨盆大导致胎头大小与骨盆大 小的不相称。小的不相称。 持续性枕后位持续性枕后位 凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时， 不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆 的后方者，发生率约的后方者，发生率约45%. 持续性枕横位持续性枕横位 凡凡正正式式临临产产后后经经过过充充分分试试产产，至至分分娩娩结结束束时时，不不论论胎胎头头在在骨骨盆盆的的哪哪一一个个平平面面，胎胎头头仍仍持持续续于于枕枕横横位位者者。发发生生率率3%左右左右. 后高直位后高直位胎胎头头不不屈屈不不俯俯,以以枕枕额额径径经经骨骨盆盆前前后后径径下下降降，矢矢状状缝缝位位于于骨骨盆盆入入口口平平面面的的前前后后径径上上，或或偏偏斜斜角角度度15，胎胎头头枕枕骨骨位于母体骨盆骶岬前。位于母体骨盆骶岬前。 前不均倾位前不均倾位胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆（前顶骨落于耻骨联胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆（前顶骨落于耻骨联 合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。 产程曲线异常产程曲线异常潜潜 伏伏 期期 延延 长长： 临产开始临产开始宫口宫口3cm超过超过16小时。小时。潜伏期延长倾向：潜伏期延长倾向： 临产开始后临产开始后8小时，宫口还未达小时，宫口还未达3cm。活活 跃跃 期期 延延 长：长： 宫口宫口3cm至开全，超过至开全，超过8小时小时。 或或宫口扩张速度初产妇宫口扩张速度初产妇1.2 CM/h 经产妇经产妇1.5 CM/h活活 跃跃 期期 停停 滞：滞： 活跃期宫颈扩张活跃期宫颈扩张2小时以上无进展。小时以上无进展。 产程曲线异常第二产程延长第二产程延长 第二产程第二产程2小时小时 （初产妇）（初产妇） 1小时小时 （ 经产妇）经产妇）第二产程停滞第二产程停滞 第二产程在第二产程在1小时内胎头无进展者小时内胎头无进展者胎头下降胎头下降延缓延缓 活跃期晚活跃期晚 期期 及及第二产程，胎头下降速第二产程，胎头下降速 度初产妇度初产妇1/h，经产妇经产妇 3 3分锺分锺分锺分锺. . 活跃期活跃期活跃期活跃期 杜冷丁杜冷丁杜冷丁杜冷丁 是一种很好的介痉镇静剂，是一种很好的介痉镇静剂，是一种很好的介痉镇静剂，是一种很好的介痉镇静剂， 具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用。具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用。具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用。具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用。 100mg 100mg imim 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期 头位难产的临床表现头位难产的临床表现 1.胎膜早破胎膜早破 2.原发性宫缩乏力原发性宫缩乏力 3. 潜伏期延长潜伏期延长 4. 胎头不衔接或延迟衔接胎头不衔接或延迟衔接 5.宫颈扩张延缓或阻滞宫颈扩张延缓或阻滞 6活跃期延长大于活跃期延长大于8小时小时 7活跃期停滞大于活跃期停滞大于2小时小时 8继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 9胎头下降延缓或阻滞胎头下降延缓或阻滞 10第二产程延长大于第二产程延长大于2小时小时 胎儿改变胎儿窘迫，胎心异常，胎儿窘迫，胎心异常， 羊水污染羊水污染胎儿颅骨过度重叠胎儿颅骨过度重叠 胎头严重水肿胎头严重水肿胎头血肿胎头血肿母体改变 一般情况差，一般情况差， 酸碱失衡酸碱失衡 宫颈阴道水肿宫颈阴道水肿肠胀气，尿潴留肠胀气，尿潴留先兆子宫破裂先兆子宫破裂子宫破裂子宫破裂头位难产处理 绝对狭窄骨盆或明绝对狭窄骨盆或明 显畸形、歪斜显畸形、歪斜 明显头盆不称明显头盆不称A 选择性剖宫产选择性剖宫产 胎儿特殊畸形、联体、胎儿特殊畸形、联体、 双头双头 家属或产妇要求家属或产妇要求 安全性较高安全性较高v 严重胎头位置异常严重胎头位置异常 临产后产程停滞，复查有临产后产程停滞，复查有 明显头盆不称明显头盆不称 宫口始终未开全宫口始终未开全 B急诊剖宫产急诊剖宫产 胎头始终未衔接，注意胎头始终未衔接，注意 衔接衔接 子宫收缩乏力，处理后子宫收缩乏力，处理后 改善改善 出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫 家属或产妇坚决要求家属或产妇坚决要求异常分娩产程观察注意点v在异常分娩试产过程中，应密切观察孕妇全身情况，安抚孕妇，解除焦虑情绪，补充营养，水分电解质，注意排便情况。v密切观察胎心及羊水情况。胎心率变快、变慢或不规律，重度变异减，晚期减速，变异减小，是胎儿窘迫的表现，应立即汇报医生并处理。v试产过程中严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先露下降等情况。发现有潜伏期及活跃期延长、宫口扩张延缓或停滞、胎头下降延缓或停滞等情况，应立即汇报，并做相应处理。 感谢您的聆听感谢您的聆听