LOGO急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 Contents治疗和护理治疗和护理临床表现临床表现病理生理改变病理生理改变病因病因概述概述Company Logo难点难点1.1.病理生理改变病理生理改变的特点的特点2.2.临床表现临床表现 3.3.呼吸支持疗法呼吸支持疗法重点重点1.定义：何谓ARDS2.临床表现 3.诊断条件4.机械通气如何选择TV和PEEPCompany Logo一、概述一、概述: v19671967年年AshbaughAshbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征综合征 （acute respiratory distress acute respiratory distress syndrome in adultsyndrome in adult）v19711971年年PettyPetty正式称为正式称为“成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征”（ adult respiratory distress syndrome adult respiratory distress syndrome ）v19921992年美欧年美欧ARDSARDS联席会议联席会议 ALI ALI 概念；概念；AdultAcuteAdultAcutev20002000年年NHBLINHBLI的的ARDSnetARDSnet多中心系列研究多中心系列研究v （ARDSNET / ALVEOLI ARDSNET / ALVEOLI / LateRescue / FACTT/ LateRescue / FACTT）Company Logo概述概述: :定义定义v急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory (acute respiratory distress syndrome,ARDSdistress syndrome,ARDS)是肺实质发生急性弥漫是肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭, 临床表现为临床表现为以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征，采以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多发展为或合并发展为或合并MODS，甚至，甚至MOF，v 是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。Company Logov原命名为成人呼吸窘迫综合征原命名为成人呼吸窘迫综合征,v1994年欧美危重病医学会议认为年欧美危重病医学会议认为,各年龄段各年龄段都可发生都可发生ARDS ,将将“急性急性”取代取代“成人成人”。同。同时认为急性肺损伤和时认为急性肺损伤和ARDS 是呼吸窘迫综合是呼吸窘迫综合征的两个发展阶段征的两个发展阶段概述概述: : 命名由来命名由来Company Logo概述概述 近几年的研究表明，近几年的研究表明，ARDSARDS不是一个病理过程不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应病，而是全身炎症反应综合征（综合征（SIRSSIRS）在肺部）在肺部的严重表现。作为连续的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（段为急性肺损伤（acute acute lung injurylung injury，ALIALI），），重度的重度的ALIALI即即ARDSARDS。ALIALI和和ARDSARDS可可以以单单独独存存在在，也也可可以以是是MODSMODS或或MOFMOF的的组组成成部部分分。发发生生ARDSARDS时时患患者者必必然然经经历历过过ALIALI，但但并并非非所所有有的的ALIALI都都是是或或都都要发展为要发展为ARDSARDS。 Company Logo SIRSSIRS: : (1) (1)体温体温3838或或36 36 (2) (2)心率心率9090次次/ / (3) (3)呼吸呼吸2020次次/ /分分或或PaCO24.07 kPaPaCO24.07 kPa (4) (4)白细胞白细胞41.21.2万万或未成熟中性粒或未成熟中性粒 细胞细胞1010。 符合上述四项中两项者即可诊断为符合上述四项中两项者即可诊断为SIRSSIRS。肺是肺是MODSMODS最早受到打击，最容易发生衰竭的器官。最早受到打击，最容易发生衰竭的器官。概述：概述：全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征Company Logov急性呼吸困难可呈窘迫状；急性呼吸困难可呈窘迫状；v氧合指数（氧合指数（PaO2FiO2） 200mmHg为为 ARDS 300mmHg为为 ALIv双肺浸润性改变；双肺浸润性改变；v肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依或无左心衰依据。据。ALIALI与与ARDSARDS的诊断标准的诊断标准概 述Company Logo流行病学n美国1972年 15万年n美国1983年 25万年n我国没有确切的 统计资料Company Logo肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤误吸误吸淹溺淹溺严重肺部感染严重肺部感染吸入有毒气体吸入有毒气体氧中毒氧中毒脂肪栓塞脂肪栓塞肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤病因病因败血症，脓毒症败血症，脓毒症严重非胸部创伤严重非胸部创伤休克休克大量输血（输液）大量输血（输液）重症胰腺炎重症胰腺炎药物过量药物过量体外循环体外循环直接病因间接病因二、病因二、病因Company Logo三、病理生理改变非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。导致肺泡上皮细胞及导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，使肺泡毛细血管内皮细胞损伤，使肺泡-毛细毛细血管膜的通透性增加，体液和血浆蛋血管膜的通透性增加，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡内，形白渗出血管外至肺间质和肺泡内，形成非心源性肺水肿成非心源性肺水肿Company LogoCompany Logo病理生理改变肺表面活性物质的数量减少肺表面活性物质的数量减少机械性改变：肺顺应性降低机械性改变：肺顺应性降低肺内分流量增加和肺内分流量增加和通气血流比值失衡通气血流比值失衡ARDSARDSCompany Logo肺循环改变肺循环改变肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮肺毛细血管内皮CELL损伤损伤肺肺CAP通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障碍弥散功能障碍缺缺O2Company Logo特点一：特点一： 肺容积减少肺容积减少“ “婴儿婴儿婴儿婴儿” ”肺肺肺肺” ”小肺小肺小肺小肺” ”肺泡陷闭、肺不张肺泡陷闭、肺不张功能残气量（功能残气量（ FRC ）右向左分流、通气比例失右向左分流、通气比例失调调严重低氧血症严重低氧血症肺泡和间质水肿肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少水肿压迫水肿压迫Company Logo特点二：特点二： 肺顺应性下降肺顺应性下降v需要较高的气道压力达到目标潮气量需要较高的气道压力达到目标潮气量v原因：原因： 1. 肺泡表面活性物质减少，表面张力肺泡表面活性物质减少，表面张力 2. .肺不张、肺水肿导致肺容积肺不张、肺水肿导致肺容积 3. 肺纤维化肺纤维化v正常的正常的1/3 1/4 1/4 硬肺硬肺Company Logo特点三：特点三： 病变的非均一性病变的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张Company Logo四、临床表现四、临床表现1.一般在原发病一般在原发病12-72小时发生。小时发生。2.症状症状 严重的呼吸困难和顽固性低氧血症：严重的呼吸困难和顽固性低氧血症：原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸窘迫窘迫缺缺O2症状。（烦燥，症状。（烦燥，HR，紫绀），紫绀）。后期出现肺部感染、发热、畏寒。后期出现肺部感染、发热、畏寒3.体征：气道阻力增加和肺顺应性降低；肺体征：气道阻力增加和肺顺应性降低；肺动脉压增加动脉压增加Company Logo分期：分期：间接因素引起分四期间接因素引起分四期1.极度呼吸困难，极度呼吸困难，有脑功能障碍，有脑功能障碍，2.罗音增多罗音增多3.X线片状阴影线片状阴影”白肺白肺“4.血气分析严重低血气分析严重低氧和高碳酸血症氧和高碳酸血症5.肺内分流肺内分流25-20%，1.24-48小时，小时，R增快浅促，呼吸增快浅促，呼吸困难困难2.X线和听诊基本正常3.动脉血气轻度低动脉血气轻度低氧血征氧血征4.肺内分流肺内分流15-20%，1.进行性呼吸困难，进行性呼吸困难，发绀，发绀，2.两肺有散在干湿洛两肺有散在干湿洛罗音罗音X线两肺有弥线两肺有弥漫性片状浸润漫性片状浸润3.中度低氧血征伴呼中度低氧血征伴呼缄缄4.肺内分流肺内分流25-20%，1.原发病表现和原发病表现和体征体征2.过度通气、过度通气、R稍增快稍增快3.胸片正常胸片正常Company LogoARDSARDS的临床分期的临床分期v期（创伤早期）低氧血症，过渡通气、呼吸快低氧血症，过渡通气、呼吸快v期（表面的“稳定期”）循环稳定，呼吸困难加重，循环稳定，呼吸困难加重，COCO，PaO2PaO2到到60-60-75mmHg75mmHgv期（进行心肺功能不全期）三高：高潮气量、高气道压、高三高：高潮气量、高气道压、高PaCO2PaCO2二低：低肺顺应性、低氧血症二低：低肺顺应性、低氧血症一困难：呼吸困难一困难：呼吸困难v期（终未期）低血压、高碳酸血症低血压、高碳酸血症心脏停博心脏停博Company Logo与心性肺水肿相鉴别与心性肺水肿相鉴别Company Logo五五 ：治疗和护理：治疗和护理v20年前死亡率为年前死亡率为90%v目前对目前对ARDS的治疗主要限于对症和支持的治疗主要限于对症和支持,机械机械通气仍是治疗通气仍是治疗ARDS的传统和主要方法。近几的传统和主要方法。近几年发展了一些其他辅助的治疗措施年发展了一些其他辅助的治疗措施,包括俯卧位包括俯卧位通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性,但并未证实可确切降低但并未证实可确切降低ARDS患者的病死率。患者的病死率。但死亡率仍高达但死亡率仍高达50-70% Company LogovARDSARDS治疗的关键在治疗的关键在于原发病及其病因于原发病及其病因。 特别是特别是 控制感染；控制感染； 改善通气和组织氧供；改善通气和组织氧供； 调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿；及减少呼吸功等和肺水肿；及减少呼吸功等Company Logo 治疗和护理治疗和护理治疗治疗治疗治疗要点要点要点要点BBE EC CDDAA呼吸支持呼吸支持原发病治疗原发病治疗液体管理液体管理其他其他: :激素应用激素应用和和体位治疗体位治疗营养支持营养支持和监护和监护Company Logo（一）呼吸支持治疗（一）呼吸支持治疗v有机械通气和氧疗。机械通气是有机械通气和氧疗。机械通气是ARDS 的重要支的重要支持治疗措施持治疗措施vCPAP能够通过以能够通过以下效应增加下效应增加FRC: 1. 使萎陷的肺泡复使萎陷的肺泡复张张 2. 提高提高PaO2 3. 改善肺顺应性改善肺顺应性 4. 降低呼吸功降低呼吸功 5. 防止肺不张防止肺不张初期：无创通气初期：无创通气Company Logo无创正压通气在无创正压通气在ARDS中的研究中的研究vRocker ：插管率减少：插管率减少50%（6/12，10例）例）Rocker GM.et al. Chest 1999; 115:173177vBeltrame：迅速改善血气，治疗成功率：迅速改善血气，治疗成功率74%v以上研究均为非对照性回顾研究以上研究均为非对照性回顾研究Company Logo无创正压通气的支持性研究无创正压通气的支持性研究vMeduri： NPPV组插管率减少（组插管率减少（ 34%） 1996 死亡率低于预计值（死亡率低于预计值（22% Vs 41%）vAntonelli： NPPV组感染少（组感染少（3% Vs 31%） 1998 死亡率下降（死亡率下降（27% Vs 45%） 住院时间减少（住院时间减少（9 9天天 Vs 1515天）天）v Martin： 减少插管（减少插管（7.5 Vs 22.6） 2000 死亡率无差异死亡率无差异Company LogovWood KA： 插管率无差别插管率无差别 1998 死亡率增加（死亡率增加（25% Vs 0 ）（该研究病例较少，（该研究病例较少，NPPV组组APACHE评分高）评分高） 无创正压通气的负性研究无创正压通气的负性研究Company Logo保护通气策略：研究表明机械通气可引起或加重肺损保护通气策略：研究表明机械通气可引起或加重肺损伤，主要是容量伤。以前主要是保证肺泡通气，伤，主要是容量伤。以前主要是保证肺泡通气，主张大潮气量主张大潮气量12-15ml/kg ARDS的损伤是不均匀的，可分为的损伤是不均匀的，可分为1. 健康肺：婴儿肺容易导致容量伤健康肺：婴儿肺容易导致容量伤2. 可复张部分或可利用肺可复张部分或可利用肺3. 受损或病肺受损或病肺呼吸支持治疗呼吸支持治疗Company Logo机械通气原则机械通气原则v小潮气量小潮气量+最佳呼气末正压（最佳呼气末正压（PEEP）vVT 46ml/kg PaCO2100-120mmHg（允许性高碳酸血症），（允许性高碳酸血症），v气道平台压气道平台压35cmH2OvFio20.6 吸纯吸纯O2时间不超过时间不超过24hvPaO265mmHgv允许性高碳酸血症的缺点：允许性高碳酸血症的缺点：脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，Bp患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。Company LogoPEEP的作用：的作用：最佳最佳PEEP水平水平515cmH2O防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善改善V/Q比值。比值。消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力，防止气压消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力，防止气压伤。伤。减少肺泡毛细血管渗出。减少肺泡毛细血管渗出。机械通气原则机械通气原则Company Logov为了减轻肺水肿为了减轻肺水肿,需要以较低的循环容量需要以较低的循环容量来维持有效循环来维持有效循环,保证双肺相对保证双肺相对“干干”的的状态。状态。v在血压稳定的前提下，出入量宜轻度负在血压稳定的前提下，出入量宜轻度负平衡。平衡。v适当使用利尿药促进肺水肿的消退适当使用利尿药促进肺水肿的消退v早期一般不宜输胶体早期一般不宜输胶体（二）（二） 液体管理液体管理Company Logo（三）体位治疗（三）体位治疗vARDS肺渗出部位分布不均，变换体位可改善肺渗出部位分布不均，变换体位可改善通气和肺顺应性，使萎陷肺泡再膨胀。通气和肺顺应性，使萎陷肺泡再膨胀。v如果一侧肺渗出较多，理论上依赖改善另一侧肺如果一侧肺渗出较多，理论上依赖改善另一侧肺的通气与血流比例更有效，侧卧位就可能较好。的通气与血流比例更有效，侧卧位就可能较好。v确诊确诊ARDS后患者每天俯卧一次，平均后患者每天俯卧一次，平均8小时小时（610小时）行控制呼吸。体位采取胸部位小时）行控制呼吸。体位采取胸部位于脊柱垫枕上，两臂于侧面舒展固定，额部及颏于脊柱垫枕上，两臂于侧面舒展固定，额部及颏部分别放有软垫，以便能随时使气管导管和气管部分别放有软垫，以便能随时使气管导管和气管切开保持通畅，小腿也采用软垫固定。切开保持通畅，小腿也采用软垫固定。 Company LogoCBP用于用于ARDS治疗治疗 v ARDS是是MODS的一个重要组成部分的一个重要组成部分,是是MODS发生时最早或最常出现的器官表现。发生时最早或最常出现的器官表现。vCBP能有效地清除体内某些代谢产物、外源能有效地清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物、各种致病体液介质性药物或毒物、各种致病体液介质,改善组织改善组织氧代谢氧代谢,保持体内水电解质酸碱平衡保持体内水电解质酸碱平衡,减轻肺间减轻肺间质水肿质水肿,改善肺泡氧合以及提供更好的营养支改善肺泡氧合以及提供更好的营养支持。持。 Company LogoLOGO