动态血压测定动态血压测定ambulatory blood pressure monitoring（ABPM） 中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科 曹阳曹阳曹阳曹阳ABPM:ABPM:n能真实地反映各时间点的血压状况能真实地反映各时间点的血压状况, ,揭示高血揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律压患者血压波动特点及昼夜变化规律. .n用于诊断高血压用于诊断高血压, ,预测高血压靶器官损害程度预测高血压靶器官损害程度, ,评价降压药的疗效评价降压药的疗效, ,指导合理降压治疗指导合理降压治疗. .一、原理一、原理n用用袖袖带带阻阻断断动动脉脉血血流流，在在放放气气过过程程中中检检测测袖袖带带内内气气体体的的振振荡荡波波，此此振振荡荡波波起起源源于于血血管管壁壁的的搏搏动动( (即即压压力力示示波波振振荡荡) )，理理论论计计算算和和实实验验均均证证明明该该振振荡荡波波与与动动脉脉收收缩缩压压、舒舒张张压压及及平平均均动动脉脉压压有一定的函数关系。有一定的函数关系。n优点：优点： 不受操作者主观因素的影响不受操作者主观因素的影响 不受环境噪声的干扰不受环境噪声的干扰 给出精确的动脉平均压给出精确的动脉平均压 二、适用范围二、适用范围n诊断：诊断：（1 1）排除白大衣性高血压）排除白大衣性高血压（2 2）确诊临界高血压及隐性高血压）确诊临界高血压及隐性高血压（3 3）继发性高血压的诊断思路）继发性高血压的诊断思路（4 4）低血压和发作性高血压）低血压和发作性高血压n评估高血压严重程度及预后评估高血压严重程度及预后n指导降压治疗及评估治疗效果指导降压治疗及评估治疗效果 测测定定降降压压谷谷/ /峰峰比比（T/PT/P），平平滑滑指指数数（SISI）以以评估降压药的降压效果，持续时间评估降压药的降压效果，持续时间 下列人员暂不宜做下列人员暂不宜做ABPMABPM： 1. 1. 需要保持安静和休息的患者：需要保持安静和休息的患者： 2. 2. 有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾有血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾 病、传染病急性期和发热病人等病、传染病急性期和发热病人等 3. 3. 严重心律不齐，如房颤、频发室早等严重心律不齐，如房颤、频发室早等三、方法三、方法n让让受受检检者者佩佩带带一一个个动动态态血血压压记记录录器器，回回到到日日常常生生活活环环境境中中去去自自由由行行动动，袖袖带带会会自自动动按按设设置置的的时时间间间间隔隔充充、放放气气进进行行血血压压测测定定并并存存储储，2424h h期期间间多多达达数数十十次次到到上上百百次次的的血血压压测测量量数数据据在在电电脑中回放并打印分析结果脑中回放并打印分析结果n 按照我国专家建议：按照我国专家建议： 白昼为清晨白昼为清晨6 6时晚时晚1010时时 白昼测量间隔为白昼测量间隔为2020或或30 30 minmin 夜间为晚夜间为晚1010时次日清晨时次日清晨6 6时时 夜间测量间隔为夜间测量间隔为60 60 min min 四、监测指标四、监测指标n ( (一一) ) 血压水平血压水平n n 1. 1. 1. 1. 平均血压平均血压平均血压平均血压 （1 1） 诊断：诊断：20052005年美国心脏协会（年美国心脏协会（AHAAHA）推推 荐的荐的ABPABP正常值：正常值： 时间时间 最适最适 正常正常 异常异常 白天白天 130/80 135/85 140/90 130/80 135/85 140/90 夜间夜间 115/65 120/70 125/75 115/65 120/70 125/75 24 24h 125/75 130/80 135/85h 125/75 130/80 135/85 （2 2） 预后：与靶器官损害程度呈正相关的预后：与靶器官损害程度呈正相关的 量变关系量变关系n n 2. 2. 2. 2.血压负荷：血压负荷：血压负荷：血压负荷： 收缩压和舒张压读数分别超过某个收缩压和舒张压读数分别超过某个 阈值水平的次数占总测量次数的百分比阈值水平的次数占总测量次数的百分比 阈值定义：阈值定义： 白昼白昼 收缩压收缩压/ /舒张压舒张压140140mmHg/90mmHgmmHg/90mmHg 夜间夜间 收缩压收缩压/ /舒张压舒张压120120mmHg/80mmHgmmHg/80mmHg 意义：意义： （1 1）正常人血压负荷应）正常人血压负荷应10% 白天血压变异白天血压变异 夜间血压变异；夜间血压变异； 收缩压变异收缩压变异 舒张压变异舒张压变异n n ( (四）清晨血压四）清晨血压 清晨血压聚升速率，即清晨清晨血压聚升速率，即清晨6 6时至时至8 8时的血时的血 压上升幅度压上升幅度/ /时间时间清晨高血压已被认为是心血管事件重要预测因子清晨高血压已被认为是心血管事件重要预测因子五、五、 ABPMABPM在高血压诊断中的应用在高血压诊断中的应用n n1.1.诊断白大衣性高血压诊断白大衣性高血压 ( (WCH):WCH): 诊室血压诊室血压140/90140/90mmHg,mmHg, ABPM ABPM白天血压白天血压135/85135/85mmHgmmHg 机制机制: : 可能与患者产生的应激反应和可能与患者产生的应激反应和 警觉反应有关警觉反应有关 意义意义: : 随访患者的血压水平随访患者的血压水平 不需降压药治疗不需降压药治疗2. 2. 诊断隐性高血压诊断隐性高血压( (MH):MH): 诊室血压诊室血压140/90140/90mmHgmmHg， ABPM ABPM白天血压白天血压135/85135/85mmHgmmHg 需需ABPMABPM诊断诊断 ( (血压的波动性血压的波动性, ,偶测血压的偶测血压的 偶然性偶然性, ,门诊时间的局限性以致漏诊门诊时间的局限性以致漏诊) ) OhkuboOhkubo在在美美国国心心脏脏病病学学杂杂志志（J J AM AM CollColl CardiolCardiol，2005,462005,46：508-517508-517）报报道道一一组组12781278社社区区人人群群，结结合合偶偶测测诊诊所所血血压压和和动动态态血血压压把把研研究究者者分分为为正正常常血血压压，白白大大衣衣高高血血压压，隐隐性性高高血血压压和和持持续续性性高高血血压压，随随访访1010年年。结结果果发发现现与与正正常常血血压压组组比比较较，MHMH组组病病人人发发生生心心血血管管死死亡亡和和卒卒中中相相对对危危险险是是2.132.13，持持续续性性高高血血压压组组为为2.262.26，而白大衣高血压组与正常血压组之间无差异而白大衣高血压组与正常血压组之间无差异 治疗治疗: :生活方式行为干预生活方式行为干预 药物干预药物干预清晨高血压: n3.3.清晨高血压清晨高血压: : 清晨高血压的时段划分清晨高血压的时段划分: : 国外学者分为三种情况国外学者分为三种情况: : (1) (1) 清醒前清醒前( (约约6060mminmmin) )就有血压升高就有血压升高, ,清醒后渐高清醒后渐高 至至9:009:0010:0010:00AM AM 达高峰，达高峰， (2) (2) 清醒时才有血压升高清醒时才有血压升高, ,醒后醒后2 2h h仍有缓慢上升仍有缓慢上升 (3) (3) 清醒后血压升高清醒后血压升高( (醒后醒后60609090min)min) 清醒前清醒前1 1h h醒后醒后3 3h h的清晨高血压与心血管事件发的清晨高血压与心血管事件发 生高峰时间相吻合生高峰时间相吻合 国内余振球等研究发现中国人清晨高血压时段国内余振球等研究发现中国人清晨高血压时段 在在6:006:008:008:00AMAM 发病机制发病机制: : (1) (1) 机体内生理节奏变化机体内生理节奏变化 (2) (2) 交感神经系统兴奋性增高交感神经系统兴奋性增高 (3) (3) 外周血管收缩外周血管收缩 (4) (4) 血小板凝聚血小板凝聚碎裂产生一系列活碎裂产生一系列活 性物质：血栓素性物质：血栓素A A2 2, ,去甲肾上腺素去甲肾上腺素NE,NE, 5- 5- 羟色胺增高羟色胺增高外周血管阻力增高外周血管阻力增高 (5) (5) 清醒后站立体位清醒后站立体位, ,频繁活动频繁活动 清晨血压升高清晨血压升高冠脉紧张度增高冠脉紧张度增高血管收血管收 缩缩冠脉血流量减少冠脉血流量减少心血管事件的发生心血管事件的发生 n n清晨高血压主要与下列心血管事件有关清晨高血压主要与下列心血管事件有关: : Framingham Framingham 研研究究3838年年，随随机机选选择择当当地地52095209例例人人群群为为监监测测对对象象, , 对对其其中中发发生生在在医医院院外外猝猝死死的的病病例例进进行研究，结果是行研究，结果是:70%:70%的的SCDSCD发生在清晨发生在清晨7:007:009:009:00 6:00 6:0012:0012:00AM UAAM UA和非和非Q Q波心梗发病率明显高于其波心梗发病率明显高于其 余时段余时段 KazuomiKazuomi等等研研究究清清晨晨血血压压波波动动与与脑脑卒卒中中事事件件之之间间的的相相关关性性, ,对对519519例例老老年年高高血血压压病病患患者者随随访访4141个个月月, ,ABPMABPM及及脑脑MRIMRI扫描扫描, ,清晨高血压者清晨高血压者 脑血栓形成发生率脑血栓形成发生率 57.0% 57.0% VS 33.0%VS 33.0% 脑出血形成发生率脑出血形成发生率 19.0% 19.0% VS 7.3%VS 7.3%n控制高血压患者清晨血压的聚升控制高血压患者清晨血压的聚升, ,可减少患者的心血管可减少患者的心血管事件的发生事件的发生n4. 4. 诊断夜间高血压诊断夜间高血压: : (1) (1) 夜间血压增高的患者其心血管事件的发夜间血压增高的患者其心血管事件的发 生率增高生率增高 OhkuboOhkubo等等对对15421542名名居居民民随随访访4.14.19.29.2年年, ,发发现现夜夜间间血血压压下下降降率率与与心心血血管管事事件件的的发发生生率率呈呈线线性性负负相相关关, ,当当夜夜间间血血压压增增高高5%,5%,不不良良心心血血管管事事件件的的发生率增高到发生率增高到20%.20%. (2) (2) 夜间血压不下降夜间血压不下降, ,提示继发性高血压提示继发性高血压. n5. 5. 诊断顽诊断顽 固性高血压固性高血压: : 原发性高血压患者联合用原发性高血压患者联合用3 3种或种或 3 3种以上降压药物种以上降压药物, ,诊室血压仍明诊室血压仍明 显高于显高于140/90140/90mmHg,mmHg,通过通过ABPMABPM鉴别鉴别 是真正顽固性高血压还是白大衣是真正顽固性高血压还是白大衣 性高血压性高血压 6. 6. 诊断反复晕厥诊断反复晕厥 体位性低血压患者体位性低血压患者 7. 7. 诊断妊娠高血压诊断妊娠高血压 六、六、 ABPMABPM预测高血压靶器官损害：预测高血压靶器官损害：n夜间血压水平与心脑血管并发症的关系比白昼或夜间血压水平与心脑血管并发症的关系比白昼或总的血压水平更密切总的血压水平更密切 White White等指出等指出, ,收缩压与舒张压负荷超过收缩压与舒张压负荷超过40%40%是预是预测左室肥厚测左室肥厚, ,左室功能不全的指标左室功能不全的指标 24 24h h动态脉压是高血压心血管事件独立预测指标动态脉压是高血压心血管事件独立预测指标 血压变异性大的高血压患者血压变异性大的高血压患者, ,其靶器官损害的发其靶器官损害的发生率与严重程度均明显增高生率与严重程度均明显增高 七、七、 ABPMABPM在高血压治疗中的应用：在高血压治疗中的应用：1. 1. 监测用药后血压的变化：监测用药后血压的变化： 有助于诊断在降压治疗过程中出现的低血压有助于诊断在降压治疗过程中出现的低血压2 .2 .ABPMABPM指导降压治疗：指导降压治疗： 根据根据ABPMABPM提供的血压高峰，低谷等情况，提供的血压高峰，低谷等情况， 选择适合患者血压特点的降压药物，制订选择适合患者血压特点的降压药物，制订 个体化用药方案个体化用药方案3. 3. ABPMABPM对降压药物的评价对降压药物的评价 ABPMABPM测量药物的谷峰比值，谷峰比值应测量药物的谷峰比值，谷峰比值应50%50%谢 谢