心脏电击除颤及除颤仪的使用心脏电击除颤及除颤仪的使用 抚顺市中心医院抚顺市中心医院 手麻科手麻科除颤的意义猝死严重威胁着人类的健康和生命猝死严重威胁着人类的健康和生命猝死：各种原因引发的急性症状出现猝死：各种原因引发的急性症状出现1 1小时内的死亡。小时内的死亡。心脏猝死（ SCA）占总死亡的15%20%。研究结果表明，猝死中研究结果表明，猝死中75%75%为心脏猝死为心脏猝死在美国 ，年约450,000 人死于SCA在欧洲，每年约有350,000在中国，每年在中国，每年160160万！万！2/3发生在院外1/3 发生在院内1.5%19.1%心脏猝死心脏猝死23%肿瘤肿瘤20.2%其他其他11.2%心脏病心脏病概念 : 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。 在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。 在这条链上早期除颤是最重要的环节在这条链上早期除颤是最重要的环节早期到达早期到达早期早期CPR早期除颤早期除颤早期进一步措施早期进一步措施当SCA发生时 .请迅速进行除请迅速进行除颤颤!ERC /AHA 推荐除推荐除颤时间颤时间院内: 3 min院外: 5 min一般原则 : 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。 而在我们手术室，我们面临的是紧急电复律，那么我们今天就简单了解，掌握紧急电复律既电击除颤。 室颤为最严重的致命性心律失常，室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室室颤是电击除颤的绝对指征。颤是电击除颤的绝对指征。 有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。也就是我们手术室内应用的方法，我认为主要是我们手术室的特殊性。 室速（Ventricular Tachycardia） 心脏的电传导失去了对心室收缩的控制发生时，由于通过心肌而不是通过正常的传导途径形成的收缩信号不规则，心脏节律就不再平稳，这就导致了可能非常快的心脏异常收缩，当这些收缩连续发生时，这种节律就叫作室性心动过速(VT).室颤（Ventricular Fibrillation） 室性心动过速(VT)，会导致知觉丧失，如果不治疗还可能导致心室纤维性颤动（VF）以及随后的死亡。室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低，使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率 早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟10分钟或更长。 在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。 每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降710%。 在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有25%。 心脏停搏后前46分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。4 4、除颤器的基本原理和结构、除颤器的基本原理和结构 除颤器基本组成框图 蓄电蓄电能量能量显示显示放电放电心心电电监护监护系系统统控控制制我们科拥有与这个一样的除颤仪除颤器使用前一定要注意： 除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。除颤仪使用的注意事项： 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。 体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位：前后位：即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。 另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。 两块电极板之间的距离不应10cm。 我们手术室内紧急电击除颤应用的是第二种。 再来一张图片： 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。 安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。 当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。电能的选择 ： 我们的教科书我们的教科书：体外除颤时主张用200400j，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。 最近观点：最近观点：室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。 开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次电击。 操作步骤 ： 1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。5、按要求放置电极板。6、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。7、放电。8、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测。9、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。 并发症及其处理 ：（一）心律失常（一）心律失常：电击后心律失常早搏最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率（二）低血压、急性肺水肿：（二）低血压、急性肺水肿：血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。（三）心肌损伤（三）心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。 （四）其他（四）其他 电极与皮肤接触不良、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。简单讲一下禁忌症： 教科书上都指出电复律有一个最重要的禁忌症-洋地黄中毒，由此发生的快速心率失常不要去电复律。 电复律另一个重要的禁忌症是低血钾，如果低钾不纠正心律失常是无法消除的，但用抗心律失常药也一样。关于电复律的另一个禁忌症是伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞。 另外常谈到的是近期有栓塞史的病人不宜选用同步电复律，不是新近发生的房颤不要电复律。我觉得比较危险的还是心衰、缺氧、酸中毒很严重的情况。这时候就不要急于去纠正心律了，一定要重视充分供应氧气，及时加压给氧乃至气管插管呼吸机械治疗可能救病人一命。 电复律之前一定要先重视氧供，脉搏血氧饱和度监测数值在100%那太好了，没有什么可过分担心的，否则应该面罩充氧驱氮3分钟，当然常规的复苏药物先备好，比如阿托品，肾腺上素等。我总结的结束语 ： 对于一个除颤设备，它的最大挑战：最大挑战：是在发放足够强的电流终止纤维性颤动的同时限制电击诱发心脏损伤的危险。 首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。 其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。 第三,要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。