吴永佩医院药学工作的转型和药师观念与职能转变Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望提提 要要1.1.医院药学和药师面临的挑战医院药学和药师面临的挑战2.2.医院迫切需要临床药师医院迫切需要临床药师3.3.医院药学现状与问题和药学教育改革医院药学现状与问题和药学教育改革4.4.医院药学部门工作要转型医院药学部门工作要转型 药师观念与职能要转变药师观念与职能要转变5.5.建立临床药师制的可行性建立临床药师制的可行性2（1 1）卫生部相继发布三个有关药事管理和合理）卫生部相继发布三个有关药事管理和合理用药重要文件用药重要文件医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则1. 医院药学和药师面临的挑战医院药学和药师面临的挑战3三个法规性文件最重要的特点三个法规性文件最重要的特点贯彻以病人为中心主轴的理念贯彻以病人为中心主轴的理念药师、医师在合理用药中作用的发挥药师、医师在合理用药中作用的发挥规范药事管理规范药事管理 促进合理用药促进合理用药 维护患者用维护患者用药利益药利益加强对安全、有效、经济用药的监管力度加强对安全、有效、经济用药的监管力度提出医院药学工作要转型提出医院药学工作要转型 药师观念与职责要转变药师观念与职责要转变4（2 2）医院药学是医疗工作的重要组成部门）医院药学是医疗工作的重要组成部门医、药、护、技是医疗工作的四大技术支持系统医、药、护、技是医疗工作的四大技术支持系统 缺一不可缺一不可医师应以正确诊断与治疗医师应以正确诊断与治疗药师应参与临床用药药师应参与临床用药 帮助选药用药帮助选药用药 正确配方正确配方护师应以医疗护理、心理护理护师应以医疗护理、心理护理医技为诊断、治疗提供科学依据医技为诊断、治疗提供科学依据5“医医”处于医疗运行中的主导地位处于医疗运行中的主导地位 有医就会有医就会有药有药 有诊断学就有治疗学有诊断学就有治疗学 否则就不成其医否则就不成其医院院现代医疗提倡团队精神现代医疗提倡团队精神 多专科有关专业人员多专科有关专业人员参与参与 形成良性互补制约机制形成良性互补制约机制 医师、药师、医师、药师、护师是核心成员护师是核心成员现代科学技术的发展现代科学技术的发展 医院药学医院的地位越医院药学医院的地位越来越重要来越重要 要求参与临床用药要求参与临床用药 促合理用药促合理用药6（3 3）要求药师在合理用药中发挥作用）要求药师在合理用药中发挥作用我国不合理用药较严重我国不合理用药较严重 已成公共卫生事件已成公共卫生事件社会零售药店可不凭临床医师处方任意出售社会零售药店可不凭临床医师处方任意出售处方药处方药农业、饲料业、养殖业可以任意添加使用抗农业、饲料业、养殖业可以任意添加使用抗菌药菌药 通过生物链百姓受害通过生物链百姓受害医疗机构不合理用药较普遍严重存在医疗机构不合理用药较普遍严重存在7药师参与临床用药全过程：治疗方案设计、参药师参与临床用药全过程：治疗方案设计、参加查房、病历讨论、审方调整用药、出院教育加查房、病历讨论、审方调整用药、出院教育提供清楚、明确、可靠、重要的药品信息与咨提供清楚、明确、可靠、重要的药品信息与咨询服务询服务宣传合理用药指导安全用药宣传合理用药指导安全用药8（4 4）药师应重视用药安全性）药师应重视用药安全性JAMA1998JAMA1998年报导、年报导、LazarouLazarou等人为评估美国严重、等人为评估美国严重、致死致死ADRADR发生率（发生率（6666年年-96-96年年3030年内年内3939份电子数据份电子数据库）库）住院病人严重住院病人严重ADR 6.7%ADR 6.7%致死性致死性ADR 0.32%ADR 0.32%按此推算美严重按此推算美严重ADR 221.6ADR 221.6万例万例/ /年年美国因美国因ADRADR致死（均值致死（均值 10.6 10.6万）占社会人口死万）占社会人口死因第因第4 4位及第位及第6 6位（下限位（下限7.67.6万万 上限上限13.713.7万）万）9预防减少预防减少ADEADE发生率发生率 需药师参与需药师参与美国因美国因ADEADE住院治疗费住院治疗费200200亿美元亿美元/ /年年直接治疗费用直接治疗费用1900190059005900美元美元/ /人人 总统拨款干预总统拨款干预专家认为专家认为 28% 28%56% ADE 56% ADE 是可以预防的是可以预防的国外医学国外医学医管分册医管分册 1999 1999年报导年报导据波士顿研究人员报告：据波士顿研究人员报告：726726张床位某医院张床位某医院 做好做好ADEADE预防预防1717万美元万美元/ /年年10我国无我国无ADEADE统计资料统计资料 若按美国研究报告资料推算：若按美国研究报告资料推算：我国住院病人约我国住院病人约5 5千万千万/ /年年 ADR335 ADR335万例万例/ /年年致死性致死性ADR16ADR16万例万例/ /年年 费用约费用约103.3103.3亿人民币亿人民币/ /年年做好预防做好预防28%28%计算：发生率计算：发生率93.893.8万例万例/ /年年 节省费用约节省费用约28.928.9亿亿/ /年年11用药不安全因素仍十分严重用药不安全因素仍十分严重假药威胁假药威胁20032003年年1111月月1111日日WHOWHO报告：全球销售假药报告：全球销售假药10%10%金额金额320320亿美元其中发展中国家约占亿美元其中发展中国家约占60%60%发达国家约占发达国家约占40%40%12我国假药梅花我国假药梅花K K：四环素（过期）：四环素（过期）+ +黄柏黄柏亳市、安国市场的假劣饮片亳市、安国市场的假劣饮片中药中药ADRADR：壮骨关节丸肝损害：壮骨关节丸肝损害西药西药ADRADR：西沙必利苯甲醇针（臀肌挛缩症）：西沙必利苯甲醇针（臀肌挛缩症）息斯敏（国外息斯敏（国外9999年已停用）年已停用）药品储存应引起重视药品储存应引起重视温度、湿度温度、湿度13我国我国ADRADR报告制度的不足报告制度的不足我国生产企业对我国生产企业对ADRADR认识尚不足认识尚不足不愿将不愿将ADRADR写上说明书写上说明书天津某中药厂生产的中天津某中药厂生产的中药引起肾功能损害在日本被判赔偿药引起肾功能损害在日本被判赔偿33003300万日万日元（元（10/4-0410/4-04朝日新闻）朝日新闻）北京北京20032003年报年报ADR5900ADR5900例例 企业企业200200例占例占3.39%3.39%14ADRADR对企业是自愿还是强制报告对企业是自愿还是强制报告 国外企业强制国外企业强制性报告医院（医师、药师）自愿报告性报告医院（医师、药师）自愿报告所有所有ADRADR全部报告还是新、老药有区别全部报告还是新、老药有区别对医疗机构对医疗机构ADRADR报告不能强制、不能用罚款办法报告不能强制、不能用罚款办法不应搞指标控制院长第一责任人提法不妥不应搞指标控制院长第一责任人提法不妥15医疗机构药物安全性监测报告重点要明确医疗机构药物安全性监测报告重点要明确安全性：安全性：ADRADR、用药失（错）误滥用药物、用药失（错）误滥用药物ADRADR必须认真监测报告不是重点必须认真监测报告不是重点重点是用药失（错）误和滥用药物重点是用药失（错）误和滥用药物 是不合理用药是不合理用药用药失（错）误属人为可预防用药失（错）误属人为可预防 滥用药物是有意滥用药物是有意识的识的造成用药失（错）误原因：知识不足、责任性差、造成用药失（错）误原因：知识不足、责任性差、过度痨累、监管不力过度痨累、监管不力滥用药物：经济因素滥用药物：经济因素 应下猛药治理应下猛药治理16（5 5）科技发展）科技发展 新药大量增加新药大量增加 也需要药师参也需要药师参与临床用药与临床用药疾病、诊断、药物与临床药物治疗是综合、复疾病、诊断、药物与临床药物治疗是综合、复杂性科学要求多行业专业人员介入杂性科学要求多行业专业人员介入17疾病、诊断、药物、药物治疗等需要的知识与疾病、诊断、药物、药物治疗等需要的知识与技术囊括所有高科技技术囊括所有高科技新药、新剂型的猛增处方药新药、新剂型的猛增处方药 万种万种 一个专业的医师所掌握的知识已难以承担临床一个专业的医师所掌握的知识已难以承担临床用药的正确用药的正确18有药可用与医务人员用药知识不足之间普遍存有药可用与医务人员用药知识不足之间普遍存在差距在差距缺乏系统合理用药知识缺乏系统合理用药知识医师：轻普药医师：轻普药 较重视二、三线药较重视二、三线药 有的中医师采用中药、西药双保险有的中医师采用中药、西药双保险药师：按方发药药师：按方发药 合理用药关注与措施不多合理用药关注与措施不多宣传教育与用药指导有差距宣传教育与用药指导有差距发药交待有差距发药交待有差距药师要提高技术和参与意识药师要提高技术和参与意识药师要提升业务知识与技能药师要提升业务知识与技能19院领导：对药费收入比例院领导：对药费收入比例 既怕太高既怕太高 又怕太低又怕太低有的医院把药品收入与各临床科奖金挂钩有的医院把药品收入与各临床科奖金挂钩医务人员对过度用药医务人员对过度用药 过度用新、贵药造成后果过度用新、贵药造成后果认识严重不足认识严重不足病人与民众也普遍存在用药知识差距病人与民众也普遍存在用药知识差距 抗菌药抗菌药 新药新药 贵药贵药状告不给用抗菌药状告不给用抗菌药 输液输液患者点药患者点药20（6 6）医保制度改革的需要）医保制度改革的需要9090年代年代GDPGDP年均增长年均增长9.6% 9.6% 公费医疗增长公费医疗增长12.9%12.9% 劳保劳保10%10%医保的医保的“低水平广覆盖低水平广覆盖” ” 干预干预 不合理用药不合理用药医保部门在合理用药方面缺乏积极措施医保部门在合理用药方面缺乏积极措施21（7 7）优化医疗卫生行业专业结构，完善药物使）优化医疗卫生行业专业结构，完善药物使用干预体系用干预体系不合理用药：药品失（错）误不合理用药：药品失（错）误 因素错综复因素错综复杂：技术原因、责任性、过度痨累、怕与病杂：技术原因、责任性、过度痨累、怕与病人纠纷而听从病人的要求人纠纷而听从病人的要求 滥用药物经济利益滥用药物经济利益首因是系统失控首因是系统失控22国家药物政策缺陷国家药物政策缺陷建立医、药、护、技相互支持建立医、药、护、技相互支持 互相制约与干互相制约与干预系统预系统 即建设完善的用药系统即建设完善的用药系统干预：技术干预：技术 行政行政技术干预即技术支持技术干预即技术支持行政干预各级卫生行政部门医疗机构行政干预各级卫生行政部门医疗机构23（8 8） 大众保健意识的增强大众保健意识的增强 关注药品的合理使用关注药品的合理使用不但要求有药可用不但要求有药可用 且要求用得合理且要求用得合理不但要求治好病不但要求治好病 而且要求提高生活质量而且要求提高生活质量有好的处方药、有好的处方药、OTC OTC 且要求价格合理且要求价格合理不但要求提供药品、且要求提供用药知识与用不但要求提供药品、且要求提供用药知识与用药指导药指导不仅要求关注不仅要求关注3%3%5%5%病患者病患者 而且要求扩展到亚而且要求扩展到亚健康和健康人群保健或预防用药健康和健康人群保健或预防用药24（9 9）既是挑战也是机遇）既是挑战也是机遇社会进步科技发展生活水平提升保健意社会进步科技发展生活水平提升保健意识增强识增强对医院药学和药师即提出了严重挑战对医院药学和药师即提出了严重挑战但又提供了十分有利的发展机遇但又提供了十分有利的发展机遇25医院药学和药师两条路：医院药学和药师两条路：一是被压垮一是被压垮淘汰萎缩边缘化买卖一点药淘汰萎缩边缘化买卖一点药医疗工作中的四大技术系统医疗工作中的四大技术系统医、护、技不可能被淘汰医、护、技不可能被淘汰必然发展必然发展最不确定的因素是医院药学和药师最不确定的因素是医院药学和药师二是迎接挑战抓住机遇奋起抗争开创新的二是迎接挑战抓住机遇奋起抗争开创新的天地天地寻求发展寻求发展这就要求医院药学部门工作必须转型药师观念这就要求医院药学部门工作必须转型药师观念与职责必须转变与职责必须转变262. 医院迫切需要临床药师医院迫切需要临床药师上面讲的是药学的发展形势与挑战，下面介绍上面讲的是药学的发展形势与挑战，下面介绍一下医院各界是否需要医院药学和药师一下医院各界是否需要医院药学和药师（1 1）20022002年年1212月对临床药师需求情况调查月对临床药师需求情况调查 共设计共设计6 6个调查表个调查表 分别对分别对7 7个省（市）个省（市）141141所所医院（回收医院（回收125125所所 回收率回收率88.65%88.65%）的药师）的药师 医师医师 护师护师 院长院长 医务处处长医务处处长 门诊部主任门诊部主任和患者等进行问卷调查和患者等进行问卷调查 发表发表75137513份份 回收回收67666766份份 合格表合格表59275927份份 合格回收率合格回收率78.89%78.89%27（2 2）对）对16581658名医师、名医师、15351535名护师和名护师和419419名正副院名正副院长与医院处正副处长问卷调查：长与医院处正副处长问卷调查：建立临床药师制建立临床药师制 药师参与临床药物治疗药师参与临床药物治疗 有意义和很有意义者：有意义和很有意义者： 医医 师师 96.37% 96.37% 护护 师师 98.30% 98.30% 医院管理者医院管理者 99.28% 99.28%对药师参与临床药物治疗对药师参与临床药物治疗 表示欢迎和十分欢迎者表示欢迎和十分欢迎者 医医 师师 94.03% 94.03% 护护 师师 98.04% 98.04%28向管理者和药师（向管理者和药师（10481048名）问卷调查以下问题：名）问卷调查以下问题： 管理者管理者 药师药师药学部门存在的主要问题药学部门存在的主要问题 临床药学和药学服务滞后临床药学和药学服务滞后 85.37%85.37%开展临床药学工作开展临床药学工作 是医院药师的发展方向是医院药师的发展方向 85.61% 82.79%85.61% 82.79%开展临床药学工作开展临床药学工作 需要和很需要需要和很需要 99.76%99.76%建立临床药师制建立临床药师制 需要和很需要需要和很需要 96.84% 98.38%96.84% 98.38%支持医院建立临床药师制支持医院建立临床药师制 99.51%99.51%29 药师知识与技能存在的主要问题药师知识与技能存在的主要问题 认为目前药师具有的知识与技能无法胜任或有困难认为目前药师具有的知识与技能无法胜任或有困难 认为目前药师主要缺乏医学基础知识与相关专业知识与技能认为目前药师主要缺乏医学基础知识与相关专业知识与技能%30小结：小结：从调查显示：医院各界都需要医院药学和药师从调查显示：医院各界都需要医院药学和药师 更需要临床药师更需要临床药师欢迎参与临床用药欢迎参与临床用药 但目前知识结构有缺陷但目前知识结构有缺陷 知识与技能尚未准备好知识与技能尚未准备好药学界和药师要奋斗需做坚苦努力药学界和药师要奋斗需做坚苦努力药师发展的方向是临床药师药师发展的方向是临床药师医院形势也需要药学部门转型医院形势也需要药学部门转型 需要药师转变职能需要药师转变职能313. 国内、外医院药学与药学教育现状（1 1）全国医疗机构总数：）全国医疗机构总数：324771324771所所 医院：医院：1673216732所所（2 2）医院药学人员结构（学历与职称）医院药学人员结构（学历与职称）总的结构状况总的结构状况现有药学人员现有药学人员365440365440人人 占卫生人员占卫生人员5.97%5.97%药师以上药师以上243380243380人人 占药学人员占药学人员66.59% 66.59% 69.48% 69.48%由大专由大专(28.80%)(28.80%)或中专或中专(40.68%)(40.68%)晋升晋升32专业技术资格结构状况专业技术资格结构状况 243380 243380名药师以上人员中：名药师以上人员中：副高以上副高以上92229222人人 占占3.78%3.78%（正高（正高0.41%0.41%） 主管药师主管药师6820868208人人 占占28.03%28.03%药师药师165950165950人人 占占68.19%68.19%有的由大专有的由大专或中专晋升或中专晋升33学历结构状况学历结构状况大专以上大专以上9105091050人人 占总药学人员占总药学人员24.92%24.92% 占药师以上人员占药师以上人员37.41%37.41%其中本科以上约其中本科以上约6 6万人万人 占总人员占总人员16.42%16.42% 占药师以上人员占药师以上人员24.60%24.60%34各岗位人员配置各岗位人员配置调剂约占调剂约占65.36% 65.36% 基层比例更高基层比例更高供应管理约占供应管理约占7.08%7.08%制剂约占制剂约占10.96%10.96%临床药学临床药学( (主要在实验室主要在实验室) )、科研、教育约、科研、教育约占占6.07%6.07%药检、办公室约占药检、办公室约占7.48%7.48%其他其他3.05%3.05%35药学人员整体知识结构不合理药学人员整体知识结构不合理副高以上只占副高以上只占3.78%3.78%主管药师以上人员中约主管药师以上人员中约1/31/3中专晋升中专晋升含护理人员含护理人员1.93%1.93%，未学过药学的高、初中，未学过药学的高、初中生生10.85%10.85% 以上以上(2)-(3)(2)-(3)摘自中国卫生统计提要摘自中国卫生统计提要20002000年年36正副主任学历与职称情况正副主任学历与职称情况学历学历 本科本科60.31%60.31%与与56.29% 56.29% 大专大专20.83%20.83%与与30.11% 30.11% 中专中专17.07%17.07%与与12.19%12.19% 其他其他1.79%1.79%与与1.43%1.43%职称职称 正、副高正、副高74.40%74.40%与与56.71%56.71% 主管主管19.64%19.64%与与34.43%34.43% 药师药师1.79%1.79%与与6.89%6.89% 其他其他4.17%4.17%与与1.97%1.97%摘自我们于摘自我们于9898年和年和20022002年的调查报告年的调查报告372020多年来我国临床药学取得一定成绩多年来我国临床药学取得一定成绩 开展了部分工作开展了部分工作2020世纪世纪7070年代未提出开展临床药学年代未提出开展临床药学开展开展TDMTDM工作工作开展开展ADRADR工作工作开展药动学、药效学等实验室研究开展药动学、药效学等实验室研究 9090年代起开展药学信息与咨询服务年代起开展药学信息与咨询服务38（3 3）医院药学主要缺陷）医院药学主要缺陷整体学历、专业技术结构不合理整体学历、专业技术结构不合理专业技术偏低专业技术偏低临床药学开展临床药学开展2020多年发展缓慢且不平衡多年发展缓慢且不平衡8989年药剂管理办法现在看有不足之处：年药剂管理办法现在看有不足之处：当时起了积极作用当时起了积极作用现在看尚有不足现在看尚有不足重点放在重点放在“药剂药剂”如规定如规定:“:“药剂科负责本院药剂工作药剂科负责本院药剂工作”39临床药学定位在科研范畴临床药学定位在科研范畴“积极开展临床药学工作，结合临床制定积极开展临床药学工作，结合临床制定个体化给药方案，围绕合理用药开展药效个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学、药动学、生物利用度、监测药物在体学、药动学、生物利用度、监测药物在体内的作用内的作用” ” 把临床药学定位在把临床药学定位在“科研科研”范畴（第七章）范畴（第七章）40临床药学是应用型专业主要三方面工作缺乏正临床药学是应用型专业主要三方面工作缺乏正确认识、偏重于实验室工作确认识、偏重于实验室工作临床临床临床药师参与临床用药临床药师参与临床用药 安全、有效、经济用药要重实践与经验积累安全、有效、经济用药要重实践与经验积累实验室工作：药效学、药动学、生物利用度、实验室工作：药效学、药动学、生物利用度、TDM TDM 必须结合临床必须结合临床 为一线服务提供数据为一线服务提供数据药学信息系统：信息资料、咨询服务药学信息系统：信息资料、咨询服务 现阶段临床药学工作重点是参与临床用药现阶段临床药学工作重点是参与临床用药 促进药物合理使用促进药物合理使用41TDMTDM开展并不理想开展并不理想121121所二级以上医院所二级以上医院TDMTDM开展状况：偶尔开展状况：偶尔26.13%26.13%、未开展未开展51.92%51.92%、经常、经常21.95%21.95%品种：品种：22种种43.3%43.3%、3-43-4种种24.4% 524.4% 5种种5%5%十年来十年来8 8种期刊种期刊10911091篇篇TDMTDM文献分析文献分析研究方法学和药动学的多研究方法学和药动学的多研究质量控制的少合格率约研究质量控制的少合格率约66%66% 制定个体化给药方案的少制定个体化给药方案的少9%9%正确解释正确解释TDMTDM结果少：病理生理、药动学变化、结果少：病理生理、药动学变化、 血药浓度与药效关系血药浓度与药效关系 42（4 4）药学教育要改革）药学教育要改革药学教育有明显缺陷是医院药学发缓慢的重要药学教育有明显缺陷是医院药学发缓慢的重要原因之一原因之一药学办学指导思想需探讨：药学办学指导思想需探讨：重视促经济发展型人才轻视培养合理用药与药重视促经济发展型人才轻视培养合理用药与药学服务型人才学服务型人才现有从事高等药学教育有关院校现有从事高等药学教育有关院校110110所所 专业专业1010个个 与医院药学有关：与医院药学有关：2 2个个与生产、经营企业有关：与生产、经营企业有关：8 8个还有一些不规范个还有一些不规范专业专业43药学教育仍以化学为主教育模式课程设置不合理药学教育仍以化学为主教育模式课程设置不合理医院药学和药师工作特点是与临床、疾病、药品、医院药学和药师工作特点是与临床、疾病、药品、药物治疗紧密相连化学知识多了药物治疗紧密相连化学知识多了随着疾病谱和死因谱变化随着疾病谱和死因谱变化 药品和药物治疗也有大药品和药物治疗也有大的发展与提升的发展与提升致病因素已不是单纯生物病因致病因素已不是单纯生物病因 有许多环境原因、有许多环境原因、个人行为、生活方式、心理等因素个人行为、生活方式、心理等因素药学服务也应适应这一转变药学服务也应适应这一转变 提升专业技术服务合理用药用药指导提升专业技术服务合理用药用药指导故生物故生物心理心理社会医学模式取代化学模式势在必社会医学模式取代化学模式势在必行行44临床药学专业教育临床药学专业教育20042004年年5 5月才确认建立月才确认建立原原“华西华西”医大办医大办1010年被取消年被取消认识不够有药学院长称：临床药学是二、认识不够有药学院长称：临床药学是二、三流医药院校办的三流医药院校办的4520022002年初卫生部、教育部委托我专业委员会对年初卫生部、教育部委托我专业委员会对药学教育与药学人才需求进行调研药学教育与药学人才需求进行调研20042004年年5 5月两部通知成立临床药学专业月两部通知成立临床药学专业 5 5年制、年制、临床学习一年临床学习一年现已有现已有2323所医药院校办临床药学专业有关教育所医药院校办临床药学专业有关教育“华西华西”临床药学专业恢复山东大学药学院临床药学专业恢复山东大学药学院办办7 7年制年制46通过毕业后教育培养临床药师难度太大通过毕业后教育培养临床药师难度太大药学专业与临床药学专业课程设置有差异药学专业与临床药学专业课程设置有差异药学专业毕业生药学专业毕业生临床药师临床药师 要补的课程多要补的课程多更重要解决临床实践问题更重要解决临床实践问题医院无法解决医院无法解决“毕业后教育毕业后教育”师资和教材师资和教材每所医院每年需要药学本科生有限每所医院每年需要药学本科生有限 学生去向分散学生去向分散 医院本身培养有困难医院本身培养有困难47研究生教育研究生教育药剂学与临床药理学药剂学与临床药理学药剂学药剂学研究生研究生报考不多报考不多医院药剂工作多为技术服务型医院药剂工作多为技术服务型制剂在医院逐步退出制剂在医院逐步退出 药剂学在医院药学中药剂学在医院药学中地位已有削弱地位已有削弱48临床药理学临床药理学研究生研究生在医院药学中不是主角在医院药学中不是主角主要属药物研究范畴主要属药物研究范畴药师读临床药理学研究生药师读临床药理学研究生 研究课题研究课题以临床药学为多以临床药学为多 培养方向培养方向实验研究实验研究49医院药学部门更需要的临床药学研究生医院药学部门更需要的临床药学研究生以临床药师为主以临床药师为主 实验研究为辅实验研究为辅要求具有参与临床药物治疗知识与技能要求具有参与临床药物治疗知识与技能具有实践研究、合理用药知识与技能具有实践研究、合理用药知识与技能具备解决药物治疗中疑难问题能力具备解决药物治疗中疑难问题能力50（5 5）西方国家药学教育与医院药学发展状况）西方国家药学教育与医院药学发展状况临床药学专业的建立：上世纪临床药学专业的建立：上世纪6060年代开始设年代开始设置置“临床药学专业临床药学专业” ” 培养临床药师培养临床药师药学教育改革药学教育改革2020世纪世纪6060年代实行生物医学年代实行生物医学模式模式7070年代中期生物年代中期生物心理心理社会医学模社会医学模式式以美国药学教育为例以美国药学教育为例* *19571957年开始实行年开始实行Pharm.D.Pharm.D.教育课程教育课程2020世纪世纪6060年代初实行本硕连读的年代初实行本硕连读的Pharm.D.Pharm.D.教教育大纲育大纲5119671967年提出年提出“临床药学专业临床药学专业”毕业需在临床实毕业需在临床实习方案获认可习方案获认可 并向全国推行并向全国推行19741974年美国药学教育委员会对年美国药学教育委员会对“临床药学专业临床药学专业”教育大纲规定教育大纲规定: :必须在临床实习必须在临床实习15001500小时小时19791979年创立年创立“临床药学学院临床药学学院”19811981年成立临床药学研究院年成立临床药学研究院5219971997年年7 7月月1414日美国药学教育委员会决定日美国药学教育委员会决定*20002000年年6 6月月1 1日起全面实施日起全面实施Pharm.D.Pharm.D.教育教育20052005年后停止其他药学教育只办年后停止其他药学教育只办Pharm.D.Pharm.D.教育教育最近对药学教育再次强调：最近对药学教育再次强调：注重病人为中心的药物治疗方面知识与能力培养注重病人为中心的药物治疗方面知识与能力培养重视与其他医疗专业人员合作、协调药物使用重视与其他医疗专业人员合作、协调药物使用53据据19971997年初年初“美国药学院校协会美国药学院校协会”统计统计: :在在2020世纪世纪9090年代全美药学院校已有年代全美药学院校已有5757所设所设“临床临床药学专业药学专业”6”6年制年制Pharm.D.Pharm.D.教育教育 5858所院校还办了在职医院药师所院校还办了在职医院药师Pharm.D.Pharm.D.教育班教育班9797年在医院药师中已有年在医院药师中已有38%38%受受Pharm.D.Pharm.D.教育教育 取得取得药学硕士或博士学位据称现已药学硕士或博士学位据称现已6060* *摘自张楠森从美国临床药学的发展引起的思考摘自张楠森从美国临床药学的发展引起的思考 * *摘自蒋学毕临床药学专业设置与药学保健摘自蒋学毕临床药学专业设置与药学保健54西方国家医院药学发展状况西方国家医院药学发展状况药师从业主体：医疗机构社会零售药店药师从业主体：医疗机构社会零售药店从事临床药物治疗相关药学技术服务从事临床药物治疗相关药学技术服务技术服务核心：安全、有效、经济用药技术服务核心：安全、有效、经济用药药品调剂为次重点药品调剂为次重点药师必须高等药学院校本科以上毕业药师必须高等药学院校本科以上毕业55药师与医师、护师关系药师与医师、护师关系形成良性互相依存与相互合作关系形成良性互相依存与相互合作关系但在为患者服务上又相互干预与制约的关系链但在为患者服务上又相互干预与制约的关系链这种关系链对提升药物治疗水平促进合理用这种关系链对提升药物治疗水平促进合理用药防止或减少用药失（错）误和药害事件有药防止或减少用药失（错）误和药害事件有积极作用积极作用56学生毕业后工作模式学生毕业后工作模式工作基地工作基地: :主要是临床主要是临床对象对象: :为病人为病人工作模式、待遇应坚持与临床医师相同工作模式、待遇应坚持与临床医师相同强调药物治疗临床经验与技能积累强调药物治疗临床经验与技能积累 重视临床药学教育和科研工作重视临床药学教育和科研工作强调临床药师要成为医院药学专家和临床药物强调临床药师要成为医院药学专家和临床药物治疗学专家治疗学专家57（1 1）医院药学总的发展趋势是：）医院药学总的发展趋势是：传统药剂工作强项：采购供应、药物制剂传统药剂工作强项：采购供应、药物制剂正逐步转变为弱项或退出正逐步转变为弱项或退出要求药学部门工作主体要求药学部门工作主体从从“药剂药剂”向临床向临床药学转型药学转型 提升药学部门学术地位和专业知提升药学部门学术地位和专业知识水平识水平4.医院药学部门工作要转型 药师观念与职能要转变58传统药师传统药师临床药师转移临床药师转移医院药学服务向临床方向发展医院药学服务向临床方向发展要求药师转变观念与职能要求药师转变观念与职能 提升技术水平提升技术水平 提高药学技术服务质量提高药学技术服务质量59（2 2）传统药剂工作有的将淡化或退出）传统药剂工作有的将淡化或退出传统药剂工作：采购供应、制剂、调剂传统药剂工作：采购供应、制剂、调剂采购供应将采购供应将淡化淡化社会化供应社会化供应科技发展科技发展 制药工业进步制药工业进步 外企涌入外企涌入商业流通领域的发展商业流通领域的发展医院药品品种医院药品品种300300400400种种12001200种种质量内涵差质量内涵差要求有药效学、药动学、生物利要求有药效学、药动学、生物利用度等质量数据用度等质量数据 药品质量提升药品质量提升药品采购从困难药品采购从困难已很易解决已很易解决药库存量从药库存量从33个月个月11个月个月60医院制剂医院制剂淡化淡化退出退出政府即定方针政府即定方针药品管理法限定、药品管理法限定、药监及物价部门政策规定与限定药监及物价部门政策规定与限定医院制剂产生、发展、退出医院制剂产生、发展、退出 缺医少药缺医少药 制药工业落后制药工业落后近近2020年科技发展年科技发展 制药工业进步退出制药工业进步退出医院制剂特点与局限性医院制剂特点与局限性61退出只是时间问题退出只是时间问题现在各地医院制剂淡化或退出情况明显现在各地医院制剂淡化或退出情况明显大医院大医院 规模缩小规模缩小 品种减少品种减少 输液、注射剂已退出或基本退出输液、注射剂已退出或基本退出小医院小医院 已经或正在退出已经或正在退出 全国已退出全国已退出2/32/362调剂工作调剂工作从发展看：病房药房加强从发展看：病房药房加强 长远看长远看门诊药房将逐步淡化门诊药房将逐步淡化 技术服务含量将提升技术服务含量将提升病房调剂病房调剂( (药房药房) )重要性将更突出重要性将更突出临床药师工作临床药师工作不能脱离药剂工作和药品不能脱离药剂工作和药品合理用药管理的加强合理用药管理的加强 用药干预与用药教育用药干预与用药教育( (指导指导) )63制剂退出调剂加强制剂退出调剂加强 临时临床调配增加浓溶液稀释成淡溶液临时临床调配增加浓溶液稀释成淡溶液 TPN TPN及化疗药调制及化疗药调制输液加药混合调剂输液加药混合调剂 不要搞不要搞GMP GMP 属卫生部监管属卫生部监管要求建立药学人员摆药制要求建立药学人员摆药制门诊调剂（药房）淡化门诊调剂（药房）淡化近近1010多年不会弱化多年不会弱化但不是指医药分家医药分家的论点是错误的但不是指医药分家医药分家的论点是错误的64调剂工作将突出技术服务调剂工作将突出技术服务 对药师技术知识要求提高对药师技术知识要求提高清楚、明确的用药交待与指导清楚、明确的用药交待与指导是医院药房与药店是医院药房与药店根本区别根本区别医疗机构实行药学技术人员负责制医疗机构实行药学技术人员负责制社会零售药店实行的售货员制社会零售药店实行的售货员制承担承担TPNTPN及化疗药物输液加药混合调配及化疗药物输液加药混合调配( (调剂调剂) )处方合理、正确性审核处方合理、正确性审核处方与病历用药分析评价处方与病历用药分析评价卫生资源合理使用状况卫生资源合理使用状况65处方药学审核处方药学审核处方写明处方写明“临床诊断临床诊断” 药师未检出要与医师共同承担责任药师未检出要与医师共同承担责任药物咨询服务药物咨询服务要经常化要经常化 提高质量提高质量安全安全用药指导与用药教育用药指导与用药教育编写科普资料编写科普资料充分利用充分利用计算机与网络技术计算机与网络技术 为医院药学发展服务为医院药学发展服务66（3 3）20022002年发布的药事管理暂行规定为药年发布的药事管理暂行规定为药学转型与职责转变提出了发展方向学转型与职责转变提出了发展方向是医院药学建国以来最重要法规性文件是医院药学建国以来最重要法规性文件 “药事药事”定位明确定位明确以病人为中心以病人为中心 合理用合理用药为核心药为核心 含医院药学和临床科室药物使用含医院药学和临床科室药物使用明确规定医院药学工作重点要转移明确规定医院药学工作重点要转移 即从药剂即从药剂临床药学为重点临床药学为重点67（4 4）药学部门工作要转型）药学部门工作要转型以保障供应为中心以保障供应为中心以病人为中心和以人为中心以病人为中心和以人为中心转移转移以药剂工作为主体以药剂工作为主体以临床药学为主体转变以临床药学为主体转变药剂工作：主要含采购供应药剂工作：主要含采购供应 药品调配药品调配 药物制剂药物制剂临床药学：临床药学：主要含临床药师、参与临床用药主要含临床药师、参与临床用药TDMTDM、药效与药动学研究等实验工作、药效与药动学研究等实验工作药物相关信息与药事、药品咨询服务等药学信息药物相关信息与药事、药品咨询服务等药学信息系统系统68药学部门管理工作从经验事务型药学部门管理工作从经验事务型以人为本的现以人为本的现代科学管理理念转变代科学管理理念转变摆脱事务性工作摆脱事务性工作经验管理经验管理规范化科学管理规范化科学管理编写编写GDP GPPGDP GPP从非药学技术服务为主从非药学技术服务为主药学技术服务为主转变药学技术服务为主转变充分应用计算机及网络技术充分应用计算机及网络技术 提升自动化水平提升自动化水平减轻体力劳动减轻体力劳动69药师职能要转变药师职能要转变调剂工作从传统窗口经验服务型调剂工作从传统窗口经验服务型 临床药学专业知识服务型转变临床药学专业知识服务型转变 药师工作从操作型为主药师工作从操作型为主药学技术服务型转变药学技术服务型转变药物制剂、调剂为主药物制剂、调剂为主参与临床药物治疗参与临床药物治疗 推推进合理用药为主转变进合理用药为主转变70药学技术人员观念要转变药学技术人员观念要转变以建立临床药师制、参与药物治疗为主的临床药以建立临床药师制、参与药物治疗为主的临床药学工作观念学工作观念要有建立药师价值和形象的观念要有建立药师价值和形象的观念 促使人们认识的转变：促使人们认识的转变：从药师只是发药从药师只是发药需要药师介入药物治疗需要药师介入药物治疗 为病人为病人用药指导用药指导 宣传药学知识转变宣传药学知识转变有人说：美国最信任的人有人说：美国最信任的人: :牧师第一牧师第一 药师第二药师第二71提高沟通交流能力提高沟通交流能力处理与解释纠纷技能处理与解释纠纷技能发药交待发药交待用药咨询用药咨询微笑服务强调服务意识微笑服务强调服务意识确切建立病人至上的观念确切建立病人至上的观念如何实施如何实施 72引入竞争机制引入竞争机制结合人事制度改革结合人事制度改革建立成本核算的观念建立成本核算的观念两个效益统一的观念两个效益统一的观念加速药品周转率、是经济效益的观念加速药品周转率、是经济效益的观念药库、药库、调剂室调剂室控制各项成本控制各项成本 节约成本观念节约成本观念控制、充分利用人力资源控制、充分利用人力资源 是最大节约的观念是最大节约的观念73（1 1）临床药师参与临床药物治疗目的）临床药师参与临床药物治疗目的协助医师选药协助医师选药 合理用药合理用药安全、有效、经济安全、有效、经济为病人和医师提供药品信息服务为病人和医师提供药品信息服务 指导病人安指导病人安全用药全用药与医师共同为患者药物治疗结果负责与医师共同为患者药物治疗结果负责尽力保护患者不受因用药损害尽力保护患者不受因用药损害5. 建立临床药师制的可行性建立临床药师制的可行性74提升药物治疗水平提升药物治疗水平 提高医疗质量提高医疗质量 提升治愈率提升治愈率降低药物治疗费用降低药物治疗费用最终的目的：最终的目的：维护人民身体健康维护人民身体健康提高患者生活质量提高患者生活质量保护病人用药的合法权益保护病人用药的合法权益75（2 2）临床药师工作的特点）临床药师工作的特点核心：合理用药核心：合理用药特点：临床、患者、药品、药物治疗与药学技特点：临床、患者、药品、药物治疗与药学技术服务术服务临床临床: : 面向临床面向临床 实践临床某些实验室工作实践临床某些实验室工作要为参与临床药物治疗提供技术信息服务要为参与临床药物治疗提供技术信息服务患者患者: : 是服务对象是服务对象 必须围绕病人开展如何用必须围绕病人开展如何用好药的工作好药的工作 否则就没有必要建立临床药师制否则就没有必要建立临床药师制76运用药学专业知识以及所掌握的医学相关知运用药学专业知识以及所掌握的医学相关知识识: :是临床药师技术服务的是临床药师技术服务的“基础基础”服务性质服务性质: :是提供临床药学专业知识与技能是提供临床药学专业知识与技能的药学技术服务的药学技术服务工作核心工作核心: :介入药物治疗介入药物治疗 实施合理用药实施合理用药 这是临床药师与临床医师的根本区别这是临床药师与临床医师的根本区别77临床药学服务的内容临床药学服务的内容临床药师定位暂行规定第四章第临床药师定位暂行规定第四章第1717条已条已有明确规定有明确规定服务工作核心是：服务工作核心是： 安全、有效、经济用药安全、有效、经济用药提供服务的特点：提供服务的特点： 是运用临床药学专业知识和技能是运用临床药学专业知识和技能总之不能离开药、药学专业知识总之不能离开药、药学专业知识否则与医师没有区别否则与医师没有区别78（3 3）谁来担当临床药师）谁来担当临床药师 是是药师还是医师药师还是医师药师和医师在校学习和毕业后工作特点药师和医师在校学习和毕业后工作特点应是药师应是药师“临床药师临床药师”顾名思义顾名思义是是“药师药师”若仍是医师、就无必要若仍是医师、就无必要临床药师制因现在用已是医师说了算临床药师制因现在用已是医师说了算79“药师药师”任临床药师补部分医学知识主要任临床药师补部分医学知识主要是实践是实践“医师医师”任临床药师是任临床药师是“改行改行”、是、是“医学医学” “” “药学药学”专业转变专业转变医师不是医师不是“补补”药学知识而是要药学知识而是要“学习学习”药药学专业课内容学专业课内容80建设医、药、技多专业人员互补制约机制建设医、药、技多专业人员互补制约机制建立团队治疗建立团队治疗国外经验也证明应是药师担当国外经验也证明应是药师担当两者在校学习的专业知识与技能差异两者在校学习的专业知识与技能差异药师药师以药学专业知识为主以药学专业知识为主 缺缺: :医学相关知识医学相关知识 医疗文书知识医疗文书知识医师医师以医学专业知识为主以医学专业知识为主 学了一些药物基础知识学了一些药物基础知识 缺：缺：药学专业知识药学专业知识81关键是毕业后的实践关键是毕业后的实践药师药师: :实践内容调剂、制剂、供应管理对药物实践内容调剂、制剂、供应管理对药物和药物治疗知识提升不快和药物治疗知识提升不快 往往是往往是“万金油万金油”医师医师: :每天在临床实践中摸爬滚打每天在临床实践中摸爬滚打 天天在与病天天在与病人、诊断、药品、治疗打交道人、诊断、药品、治疗打交道 通过几十年实践通过几十年实践与经验累积与经验累积 成了本专科医学专家而且往往也成了本专科医学专家而且往往也是药物治疗学专家是药物治疗学专家造成差距主要原因是实践临床实践和知识更新造成差距主要原因是实践临床实践和知识更新82（4 4）临床药师有能力承担参与临床药物治疗工作）临床药师有能力承担参与临床药物治疗工作临床药师制临床药师制 发达国家在发达国家在2020世纪世纪6060年代已实行年代已实行 有的已立法有的已立法 培养临床药师必须从改革药学教育培养临床药师必须从改革药学教育入手入手我国我国20022002年年1 1月暂行规定提出、月暂行规定提出、20042004年底提年底提出配置目标：出配置目标：4 45 5名、名、2 23 3名、名、1 1名名必须实现药学工作转型和药师观念与职能转变必须实现药学工作转型和药师观念与职能转变参与临床药物治疗实践参与临床药物治疗实践要培养临床药师要培养临床药师 并要专科化和专职化并要专科化和专职化 要参加要参加实践实践否则可能仍是否则可能仍是“万金油万金油” 83实践证明参与临床药物治疗临床药师能胜任实践证明参与临床药物治疗临床药师能胜任西方国家医院药师的成功经验西方国家医院药师的成功经验我国某些医院实践证明我国某些医院实践证明 只要努力、完全能承只要努力、完全能承担给患者用好药的任务担给患者用好药的任务84要实现上述目标关键是培养人才要实现上述目标关键是培养人才一靠高等药学教育一靠高等药学教育 医学院校药学院系培养人才医学院校药学院系培养人才 建立临床药学专业建立临床药学专业20042004年年5 5月已设立月已设立建立类似建立类似Pharm.D.Pharm.D.教育制度教育制度改革药学教育化学模式改革药学教育化学模式建立生物建立生物 心理心理社会医学模式社会医学模式 85二靠各级领导支持二靠各级领导支持 制定药师在职培训教育政制定药师在职培训教育政策法规策法规 建立临床药师培养制度建立临床药师培养制度设置临床药师专业技术职务（职称）设置临床药师专业技术职务（职称）制定临床药师技术任职资格制定临床药师技术任职资格设置临床药师岗位设置临床药师岗位制定相关管理制度制定相关管理制度建立药师法建立药师法三靠主任和全体药学人员的努力三靠主任和全体药学人员的努力 内因是关键内因是关键86（5 5）药师参与药物治疗对各方有益）药师参与药物治疗对各方有益病人受益病人受益 医师、药师共同负责药物治疗医师、药师共同负责药物治疗提升合理用药提升合理用药对医师有利对医师有利 协助选药合理用药，共同参与协助选药合理用药，共同参与治疗与承担责任治疗与承担责任对护士有利对护士有利 提升药品正确使用提升药品正确使用对药师有利对药师有利 专业知识发挥专业知识发挥 有有“用武之地用武之地”对药学部门有利对药学部门有利 提升了学术地位提升了学术地位对医院有利对医院有利 提升药物治疗水平提升药物治疗水平对国家社保有利对国家社保有利 经济效益提升经济效益提升 降低支出降低支出87（6 6）形势要求药学部门主任工作重点要转变）形势要求药学部门主任工作重点要转变主任首先要转变观念主任首先要转变观念 提升对目前形势的共识提升对目前形势的共识对医院药学要有危机感对医院药学要有危机感常讲不重视医院药学、现在下在改变中常讲不重视医院药学、现在下在改变中 但有但有的主任和药师们又有些畏缩的主任和药师们又有些畏缩医院药学学术地位与我们主任、药师们的努力医院药学学术地位与我们主任、药师们的努力是分不开的是分不开的 不付出不付出 很难有地位很难有地位88对暂行规定和处方管理办法的有些内对暂行规定和处方管理办法的有些内容常讲做不到：临床药师制、处方审核要求、容常讲做不到：临床药师制、处方审核要求、发药交待发药交待3030秒秒 究竟这样规定对还是不合适究竟这样规定对还是不合适 若是合理的那就应该去组织实施若是合理的那就应该去组织实施药物制剂不愿丢药物制剂不愿丢 转型与转变职责、观念迟缓转型与转变职责、观念迟缓行动迟缓行动迟缓89主任工作应从药品供应、药物制剂为重点主任工作应从药品供应、药物制剂为重点临临床药学（临床药师）及药学技术服务转变床药学（临床药师）及药学技术服务转变 不能只在医药代表中打转转不能只在医药代表中打转转主任应成为学科带头人主任应成为学科带头人亲自参加技术工作亲自参加技术工作临床药师为主、实验室工作、药物信息临床药师为主、实验室工作、药物信息90事务性管理事务性管理培养人才、提升整体人员素质、培养人才、提升整体人员素质、提高药学部门的技术含量、学科发展提高药学部门的技术含量、学科发展管理工作方法：从一般管理管理工作方法：从一般管理突出医院评审突出医院评审药事工作的监管与落实药事工作的监管与落实把专业技术力量转向临床药师与药房第一线，把专业技术力量转向临床药师与药房第一线，实施合理用药实施合理用药希望药学界共同努力希望药学界共同努力 团结奋斗团结奋斗 少发牢骚少发牢骚 少讲空话少讲空话 多干实事多干实事 创造一个医院药学发展创造一个医院药学发展的新阶段的新阶段91地址：北京市西城区西直门南大街地址：北京市西城区西直门南大街2 2号成铭大厦号成铭大厦A A座座6S 6S 邮编：邮编：100035100035电话：电话：(010) 66001003 66001004(010) 66001003 66001004传真：传真：(010) 66001018(010) 66001018Email: yaoshi66vip.sina.comEmail: 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