复杂腹腔感染的诊治复杂腹腔感染的诊治体会体会社区社区获得性得性感染感染化化化化脓脓性性性性阑阑尾炎、尾炎、尾炎、尾炎、阑阑尾尾尾尾脓肿脓肿消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎消化道穿孔并腹膜炎医院医院获得性得性感染感染术术后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染手手手手术术部位感染部位感染部位感染部位感染通气相关肺炎通气相关肺炎通气相关肺炎通气相关肺炎导导管相关感染管相关感染管相关感染管相关感染4定义定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis处理处理1 原发病灶的局部处理；2 抗感染药物的使用；3 复苏及脏器功能支持。John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421437复复杂腹腔感染腹腔感染 弥漫性或局限性化弥漫性或局限性化弥漫性或局限性化弥漫性或局限性化脓脓性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎性腹膜炎 阑阑尾穿孔或尾穿孔或尾穿孔或尾穿孔或阑阑尾周尾周尾周尾周围脓肿围脓肿 胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠肠穿孔（穿孔（穿孔（穿孔（24h24h未手未手未手未手术术者）者）者）者） 外外外外伤伤性小性小性小性小肠结肠肠结肠穿孔（穿孔（穿孔（穿孔（12h12h未手未手未手未手术术者）者）者）者） 非外非外非外非外伤伤性小性小性小性小肠结肠肠结肠穿孔穿孔穿孔穿孔 腹腔腹腔腹腔腹腔脓肿脓肿和腹膜后和腹膜后和腹膜后和腹膜后脓肿脓肿 腹部手腹部手腹部手腹部手术术后腹腔内感染后腹腔内感染后腹腔内感染后腹腔内感染 术术后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染的临床表现复杂腹腔感染的临床表现继发性腹膜炎或腹腔脓肿脓毒症严重脓毒症脓毒症休克多器官功能不全或衰竭SIA I的的常见病因（一）常见病因（一）吻合口瘘黄家驷外科学(第六版)严重腹腔感染严重腹腔感染概念概念严重腹腔感染严重腹腔感染( SIA I)是指合并是指合并脓毒症与脓脓毒症与脓毒症休克毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。Sepsis SIRS plus Documented Infection Infection Severe Sepsis Sepsis plus organ failureorgan failureSeptic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitationSIRS- at least 2 of the followings：T 38or 90 beats/ minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml, 10% immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992第三型腹膜炎第三型腹膜炎定义定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提提出出,亦称为复发性或持续性腹膜炎亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。的腹腔感染。SIAI的临床特点的临床特点进行性脏器功能障碍进行性脏器功能障碍 持续性腹腔或腹膜后广泛感染持续性腹腔或腹膜后广泛感染 大多起病急、发展快、变化多、病情重大多起病急、发展快、变化多、病情重死亡率高达死亡率高达5%-50% 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹膜后脓肿膜后脓肿，如：如： 重症胰腺炎合并腹腔感染重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染破裂与吻合口瘘合并感染腹腔感染的腹腔感染的发病率在增加病率在增加弥漫化脓性腹膜炎弥漫化脓性腹膜炎阑尾周围脓肿复杂腹腔感染诊治指南复杂腹腔感染诊治指南严重脓毒症与脓毒症休克指南严重脓毒症与脓毒症休克指南感染源控制感染源控制 source controlsource control复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持的目的复苏与器官功能支持的目的促进病人的直接恢复大手大手术、创伤术后、感染源控制手后、感染源控制手术后后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染腹腔感染皮肤皮肤软组织感染感染有有计划多次剖腹划多次剖腹术SIRS期：体温、心率、体温、心率、WBC、呼吸率、呼吸率CARS期 （代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持表达持续降低降低CD8CD4, TH1 TH2MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持的极限复苏支持的极限感染源控制措施感染源控制措施IAI感染源控制原则感染源控制原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更引流、更换引流引流适度清适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管原引流管确定性手确定性手术感染源控制措施感染源控制措施腹腔冲洗腹腔冲洗腹腔冲洗腹腔冲洗100ml/kg-200ml/kg物理减菌减少坏死组织和种种炎性介质广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散抗休克作用腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析组织愈合与营养支持？引流方式的改进引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流 主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收管- （黎氏）双套管微创的理念微创的理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用： 单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用开放引流开放引流减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征征, 防治防治MOD便于清除感染坏死组织便于清除感染坏死组织彻底彻底及时止血及时止血及时发现肠外瘘等并发症及时发现肠外瘘等并发症创伤大、并发症相对多创伤大、并发症相对多微创引流损伤控制原则损伤控制原则途径：腔镜途径：腔镜/超声超声/CT引导引导/内镜内镜/介入介入/腔道腔道可反复实施可反复实施适用：适用： 单发脓肿、单发脓肿、高危人群高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛筛选出耐药菌株、复发率高选出耐药菌株、复发率高对策：对策：PAD+合理抗菌药物使用合理抗菌药物使用Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常见腹腔感染类型的微生物学原则与演变原则与演变抗生素不能代替引流非手术疗法不能代替手术非手术疗法不能代替手术引流不能代替合理的抗生素使用手术不能代替合理的非手术疗法手术不能代替合理的非手术疗法复苏复苏抗感染药物的合理使用抗感染药物的合理使用脏器功能支持脏器功能支持免疫营养免疫营养抗生素在腹腔感染中的作用抗生素在腹腔感染中的作用清除腹腔残余细菌，减少毒素吸收杀灭进入血循环的细菌，防止细菌播散防止第三类型腹膜炎发生降低死亡率目前外科感染抗生素应用的不足目前外科感染抗生素应用的不足经验用药缺乏依据:缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考缺少外科标本的资料缺少外科标本的资料目标用药：由于传统细菌培养方法较慢由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药外科医生对目标性用药尚未形成习惯尚未形成习惯标本的采集、运送环节存在缺陷标本的采集、运送环节存在缺陷选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)经验性抗感染治疗药物选择的考虑经验性抗感染治疗药物选择的考虑considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 抗菌谱(coverage)-合适！组织穿透性(tissue penetration)-良好！ -抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance, specifically local resistance)-充分评估！ -参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 恰当的抗感染药物的要素提高生存率的抗生素治疗关键Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339致病菌的覆盖致病菌的覆盖正确的剂量正确的剂量及时的起始用药及时的起始用药正确的给药途径正确的给药途径提高生存率提高生存率医院获得性腹腔感染细菌学特点医院获得性腹腔感染细菌学特点病灶隐匿、散在，很难局限，浆液性渗出液。积液细菌培养多为医院（ICU）内常居菌、致病力弱、多重耐药的致病菌。 表达表达表达表达ESBLESBL的的的的肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科细细菌菌菌菌 真菌，主要是白色念珠菌真菌，主要是白色念珠菌真菌，主要是白色念珠菌真菌，主要是白色念珠菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 铜绿铜绿假假假假单单胞菌与胞菌与胞菌与胞菌与鲍鲍曼氏不曼氏不曼氏不曼氏不动动杆菌杆菌杆菌杆菌 肠肠球菌球菌球菌球菌这些致病菌可能与第三类腹膜炎互为因果。 1980200019802000年代年代GG+菌十分猖獗菌十分猖獗葡萄球菌（金葡）葡萄球菌（金葡）链球菌链球菌1960197019601970年代年代1920196019201960年代年代GG菌开始棘手菌开始棘手铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌GG+菌菌+G+G菌菌MRSAMRSAVREVREPRPPRPESBLsESBLsIBIBMDRMDRPRP:PRP:耐青霉素肺炎链球菌；耐青霉素肺炎链球菌；IB:IB:诱导性诱导性B-B-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-） 抗生素干预策略三代头孢菌素三代头孢菌素克雷伯菌属克雷伯菌属大肠艾希菌大肠艾希菌( (产产ESBLs)ESBLs)亚胺培南过度使用过度使用三代头孢菌素不覆盖三代头孢菌素不覆盖真菌真菌肠球菌属肠球菌属耐药耐药万古霉素万古霉素选择选择耐万古霉耐万古霉素肠球菌素肠球菌（VREVRE）不动杆菌属不动杆菌属过多应用过多应用抗生素干预策略抗生素干预策略Bernstein et al, Chest 1995 针对细菌耐药的抗生素应用方案针对细菌耐药的抗生素应用方案抗生素干预策略降阶梯治疗策略性轮换使用抗生素抗生素酶抑制剂研制新型抗菌药物 降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗: : 起始充分治疗起始充分治疗起始充分治疗起始充分治疗53早期足够抗菌覆盖面，尽快转针对性用药早期足够抗菌覆盖面，尽快转针对性用药对危及生命的感染：直接使用强力抗生素对危及生命的感染：直接使用强力抗生素广覆盖碳青酶烯类广覆盖碳青酶烯类( (亚胺培南亚胺培南/ /西斯他丁西斯他丁钠盐钠盐, ,美罗培南美罗培南) )65%大肠杆菌产大肠杆菌产ESBL的比例已经从的比例已经从2002年的年的20% 上升至上升至2009年的年的65% Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素致病菌种复杂致病菌种复杂包括革兰阳性、阴性包括革兰阳性、阴性及厌氧菌及厌氧菌要求抗生素有效覆盖要求抗生素有效覆盖面广面广产产EBSL菌菌检出率高检出率高要求产要求产EBSL菌敏感菌敏感的抗生素的抗生素最主要病原体为肠杆最主要病原体为肠杆菌属菌属要求对肠杆菌属细菌要求对肠杆菌属细菌具有高度杀菌活性具有高度杀菌活性1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。腹腔感染病原学特点Guan. Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7: 609Q. Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents . 2010; 36: 507512.大肠杆菌对不同药物的敏感率大肠杆菌对不同药物的敏感率Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164* 由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。20092009年美国年美国SIS/IDSASIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 20102010年加拿大年加拿大AMMIAMMI腹腔感染经验性诊治指南腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染（轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE APACHE 评分评分1515）经验性治疗推荐药物）经验性治疗推荐药物Anthony W Chow et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010. Vol21: 11-3720062006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133.MRSA=MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：引自：7. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:5387. Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; 542; 8. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:5578. Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; 562; 9. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:1859. Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.201.Hammond. J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用单药使用碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次每天用药一次以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高一一项为项为期期6 6周的随机、双盲、多中心的周的随机、双盲、多中心的临临床床试验试验（研究（研究纳纳入入633633名确名确诊诊腹腔感染并需要外科手腹腔感染并需要外科手术术的男性和女性患者的男性和女性患者年年龄龄1818岁岁）方案：随机分配接受以接受厄他培南方案：随机分配接受以接受厄他培南1 1克克/ /天治天治疗疗（n=323n=323），），哌哌拉西林拉西林/ /他他唑唑巴坦巴坦3.375g3.375g，每，每6 6小小时时用用药药一次治一次治疗疗（n=310n=310）目的：比目的：比较较厄他培南和厄他培南和哌哌拉西林拉西林/ /他他唑唑巴坦在治巴坦在治疗疗复复杂杂性腹性腹腔感染上的腔感染上的临临床床疗疗效及安全性。效及安全性。主要主要终终点：治点：治疗疗完成完成4 46 6周后周后对对微生物学可微生物学可评评估患者估患者进进行行疗疗效固化效固化评评估（估（test of curetest of cure），其中），其中临临床反床反应应率及微生物率及微生物学反学反应应率良好的患者占所有患者的比例。率良好的患者占所有患者的比例。Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.厄他培南厄他培南1g/天天哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.375 g/6h02040608010087%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.临床和微生物学反应率（ % ）临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦临床随机试验：厄他培南近临床随机试验：厄他培南近/ /远期疗效均优于哌拉西林远期疗效均优于哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.住住院院天天数数（天天）P0.05住院时间住院时间调整住院后天数调整住院后天数* *Solomkin et al. Ann Surg 2003;237:235245.Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.广泛覆盖革广泛覆盖革兰兰阴性、阳性菌和阴性、阳性菌和厌厌氧菌氧菌对对腹腔感染尤其是腹腔感染尤其是肠肠杆菌所致感染杆菌所致感染疗疗效效优优越越是是针对产针对产ESBLESBL菌的有力武器菌的有力武器每日用每日用药药一次，适用于一次，适用于门诊门诊及及术术后后带药带药患者患者可以更有效可以更有效预预防防术术后感染后感染降低患者住院降低患者住院时间时间，减少治，减少治疗费疗费用用厄他培南一线治疗腹腔感染厄他培南一线治疗腹腔感染用药时机与停药指征用药时机与停药指征用药时机与停药指征用药时机与停药指征用药时机：怀疑感染的半小疑感染的半小时内内停药指征体温正常体温正常血血WBC正常正常肠道功能恢复道功能恢复外科干预是关键抗菌药物治疗必不可少should not be discountedmust be considered paramount结 束 语