消化系统疾病消化系统疾病内科教研室内科教研室第十章肝硬化第十章肝硬化n目的：目的：n掌握肝硬化的临床表现和诊断要点掌握肝硬化的临床表现和诊断要点n掌握本病的鉴别诊断和并发症掌握本病的鉴别诊断和并发症n了解本病的病因、发病机制和治疗原则了解本病的病因、发病机制和治疗原则第十章肝硬化第十章肝硬化n概述概述n 肝硬化肝硬化 cirrhosis of livern是一种或多种病因长期反复作用引起的肝脏慢性、是一种或多种病因长期反复作用引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。进行性、弥漫性病变。n主要病理特征为主要病理特征为肝细胞广泛性坏死肝细胞广泛性坏死、再生、再生、纤维纤维组织弥漫性增生组织弥漫性增生。有肝细胞。有肝细胞再生结节再生结节及纤维间隔及纤维间隔形成，导致正常肝小叶结构破坏，形成，导致正常肝小叶结构破坏，假小叶形成假小叶形成，肝变形、变硬。肝变形、变硬。第十章肝硬化第十章肝硬化n病因病因n一、病毒性肝炎：为乙型、丙型，甲、戊不引起一、病毒性肝炎：为乙型、丙型，甲、戊不引起n二、酒精中毒：二、酒精中毒：80g/d，10年年n三、胆汁淤积：肝内胆汁淤积或肝外胆管梗阻三、胆汁淤积：肝内胆汁淤积或肝外胆管梗阻n四、化学毒物或药物四、化学毒物或药物n五、循环障碍：淤血性肝硬化五、循环障碍：淤血性肝硬化第十章肝硬化第十章肝硬化n病因病因n六、代谢紊乱：铜、铁六、代谢紊乱：铜、铁n七、血吸虫病：汇管区七、血吸虫病：汇管区结缔组织增生结缔组织增生纤维化纤维化n八、营养不良：肝细胞脂肪变性和坏死，抵抗力低八、营养不良：肝细胞脂肪变性和坏死，抵抗力低n九、非酒精性脂肪肝九、非酒精性脂肪肝n十、原因不明：隐源性肝硬化十、原因不明：隐源性肝硬化第十章肝硬化第十章肝硬化n发病机制发病机制n 肝星状细胞肝星状细胞 纤维化的主要细胞纤维化的主要细胞 n各种原因各种原因 n 肌成纤维细胞肌成纤维细胞n 合成合成n 细胞外基质细胞外基质 降解降解 肝纤维化肝纤维化n 沉积沉积n 失调失调核心环核心环节节肝细胞坏死及再生肝细胞坏死及再生 肝纤维化形成肝纤维化形成 肝再生结节出现，假小叶形成肝再生结节出现，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压血管床缩小、扭曲、被挤压 肝逐渐变形、变硬而致肝硬化肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。 发病机制发病机制肝硬化的病变特点肝硬化的病变特点 各种原因引起肝各种原因引起肝细胞变性、坏死细胞变性、坏死肝细胞再生、肝细胞再生、纤维组织增生纤维组织增生假小叶形成假小叶形成肝硬变肝硬变第十章肝硬化第十章肝硬化n病理病理n (一一)小结节型肝硬化小结节型肝硬化 门脉性肝硬化门脉性肝硬化n (二二)大结节型肝硬化大结节型肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化n (三三)大小结节混合型肝硬化大小结节混合型肝硬化 n (四四)不完全分隔型肝硬化不完全分隔型肝硬化 n 再生结节不明显性肝硬化，此型以血吸虫病再生结节不明显性肝硬化，此型以血吸虫病n 所致多见。所致多见。1小结节性小结节性 结节的直径结节的直径 1.0cm，大小均匀，纤维间，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有隔较窄，结节中可有门脉管道。门脉管道。病理分型病理分型酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病和和和和淤淤淤淤血血血血性性性性肝肝肝肝病病病病是是其其主主要要的病因的病因2 2大结节性大结节性大结节性大结节性 结节直径结节直径结节直径结节直径1.0cm1.0cm，大者，大者，大者，大者直径可达直径可达直径可达直径可达5.0cm5.0cm，结节由纤，结节由纤，结节由纤，结节由纤维隔分开，其中可含正常维隔分开，其中可含正常维隔分开，其中可含正常维隔分开，其中可含正常肝小叶。肝小叶。肝小叶。肝小叶。 多见于多见于多见于多见于肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、血色病血色病血色病血色病和和和和WilsonsWilsons病病病病。 3 3混合性混合性混合性混合性 大小结节均有，大小结节均有，大小结节均有，大小结节均有，兼有大、小结节两兼有大、小结节两兼有大、小结节两兼有大、小结节两型的病理特点，临型的病理特点，临型的病理特点，临型的病理特点，临床上绝大多数肝硬床上绝大多数肝硬床上绝大多数肝硬床上绝大多数肝硬化均为此型。化均为此型。化均为此型。化均为此型。4.4.4.4.不完全分隔型不完全分隔型不完全分隔型不完全分隔型血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：肝小叶由纤维围成结节，肝小叶由纤维围成结节，肝小叶由纤维围成结节，肝小叶由纤维围成结节，纤维间隔可向小叶延伸，纤维间隔可向小叶延伸，纤维间隔可向小叶延伸，纤维间隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生结节不明显。结节不明显。结节不明显。结节不明显。第十章肝硬化第十章肝硬化n临床表现临床表现 肝功能代偿期、失代偿期肝功能代偿期、失代偿期 n一、肝功能代偿期一、肝功能代偿期n症状较轻症状较轻乏力、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻乏力、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻n 上腹不适或隐痛上腹不适或隐痛n呈间歇性呈间歇性过劳或伴发病而诱发经休息或治疗过劳或伴发病而诱发经休息或治疗n 后缓解。后缓解。n肝脏体征肝脏体征常轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，常轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，n 可有轻压痛；脾轻度或中度肿大肝功能多可有轻压痛；脾轻度或中度肿大肝功能多n 正常或轻度异常；正常或轻度异常；第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（一）肝功能减退临床表现（一）肝功能减退临床表现n1、全身症状：面容消瘦、体重减轻、疲乏无、全身症状：面容消瘦、体重减轻、疲乏无n 力，面色灰暗（肝病面容），可力，面色灰暗（肝病面容），可n 有低热、口角炎、面颊小血管扩有低热、口角炎、面颊小血管扩n 张或夜盲张或夜盲食欲减退、消化吸食欲减退、消化吸n 收障碍、营养不良、蛋白质合成减收障碍、营养不良、蛋白质合成减n 少及维生素代谢障碍少及维生素代谢障碍第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（一）肝功能减退临床表现（一）肝功能减退临床表现n2、消化道症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶、消化道症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶n 心、腹泻、腹胀症状心、腹泻、腹胀症状门脉高门脉高n 压症引起消化道淤血、水肿、压症引起消化道淤血、水肿、n 慢性炎症，消化吸收不良及肠慢性炎症，消化吸收不良及肠n 道菌群失调有关。道菌群失调有关。第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（一）肝功能减退临床表现（一）肝功能减退临床表现n3、出血倾向及贫血：、出血倾向及贫血：n 鼻粘膜出血，皮肤、粘膜有瘀点或瘀斑。女性鼻粘膜出血，皮肤、粘膜有瘀点或瘀斑。女性月经过多，重者胃肠粘膜弥慢性出血月经过多，重者胃肠粘膜弥慢性出血肝功能减肝功能减退影响凝血酶原及其他凝血因子的合成；脾功能退影响凝血酶原及其他凝血因子的合成；脾功能亢进血小板减少。亢进血小板减少。n 贫血贫血营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠失血和营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾亢脾亢第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（一）肝功能减退临床表现（一）肝功能减退临床表现n4内分泌失调内分泌失调 n雌激素增多雌激素增多男性常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱男性常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女性月经不调、闭经、不孕。面、颈、落、乳房发育；女性月经不调、闭经、不孕。面、颈、上胸、背部、两肩、上肢等上腔静脉引流区域出现上胸、背部、两肩、上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛蜘蛛痣痣及毛细血管扩张；手掌大鱼际、小鱼际和手指末端斑及毛细血管扩张；手掌大鱼际、小鱼际和手指末端斑状发红称状发红称肝掌肝掌n醛固酮醛固酮远端肾小管钠重吸收增多远端肾小管钠重吸收增多n抗利尿激素抗利尿激素集合管水分吸收增多集合管水分吸收增多水钠潴流水钠潴流蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n 门静脉系统阻力增加门静脉系统阻力增加 侧支循环侧支循环n形成原因形成原因 脾大脾大n 门静脉血流量增多门静脉血流量增多 腹水腹水第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n1、侧支循环建立、侧支循环建立n（1）食管下段胃底静脉曲张）食管下段胃底静脉曲张n胃左静脉胃短静脉食管静脉丛奇静脉上胃左静脉胃短静脉食管静脉丛奇静脉上腔静脉腔静脉 图图第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n1、侧支循环建立、侧支循环建立n（2）腹壁静脉曲张）腹壁静脉曲张 上腹壁静脉上腹壁静脉n 脐上：胸腹壁静脉脐上：胸腹壁静脉 上腔上腔Vn脐静脉、脐旁静脉脐静脉、脐旁静脉 n 脐下：下腹壁静脉下腔脐下：下腹壁静脉下腔Vn图图 浅腹壁静脉浅腹壁静脉第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n1、侧支循环建立、侧支循环建立n（3）痔静脉曲张）痔静脉曲张n肠系膜下静脉痔上静脉痔中、痔下静脉下肠系膜下静脉痔上静脉痔中、痔下静脉下腔静脉腔静脉 图图食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n2、脾大、脾大n脾大脾大脾充血和脾单核巨噬细胞增生，一般为脾充血和脾单核巨噬细胞增生，一般为n 轻中度增大，在发生上消化道大出血后轻中度增大，在发生上消化道大出血后n 脾常缩小。脾常缩小。n脾功能亢进脾功能亢进白细胞、红细胞、血小板均减少白细胞、红细胞、血小板均减少n脾周围炎脾周围炎左上腹脾区隐痛不适左上腹脾区隐痛不适第十章肝硬化第十章肝硬化n2、脾大、脾大第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n3、腹水形成腹水形成n门静脉压力增高门静脉压力增高：300mmH2O流体静脉压流体静脉压 n 组织液回吸收组织液回吸收 液体漏入腹腔液体漏入腹腔n血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低：白蛋白：白蛋白2530g/Ln淋巴液生成过多淋巴液生成过多：静脉回流受阻肝窦淤血所致：静脉回流受阻肝窦淤血所致n肾因素肾因素：钠水潴留：钠水潴留n体液因素体液因素：醛固酮、抗利尿激素增多：醛固酮、抗利尿激素增多第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（二）门脉高压症（二）门脉高压症n3、腹水形成腹水形成n腹胀、腹部膨隆、行走困难、伴有胸水（膈淋巴腹胀、腹部膨隆、行走困难、伴有胸水（膈淋巴管或裂间隙进入，右侧多见）管或裂间隙进入，右侧多见）3、腹水形成腹水形成第十章肝硬化第十章肝硬化n二、失代偿期二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症肝功能减退、门脉高压症n（三）肝脏触诊（三）肝脏触诊n肝的大小硬度不一，与肝内脂肪浸润程度、肝细肝的大小硬度不一，与肝内脂肪浸润程度、肝细胞再生、纤维组织增生和收缩程度有关胞再生、纤维组织增生和收缩程度有关n早期肝大、表面平滑早期肝大、表面平滑n晚期缩小、坚硬、表面结节状。晚期缩小、坚硬、表面结节状。n进行性肝坏死、并发肝周围炎、门静脉炎或门静进行性肝坏死、并发肝周围炎、门静脉炎或门静脉血栓形成时有压痛。脉血栓形成时有压痛。第十章肝硬化第十章肝硬化n临床表现临床表现 全身症状全身症状n 肝功能减退肝功能减退 消化道症状消化道症状n 出血倾向及贫血出血倾向及贫血n代偿期代偿期 内分泌失调内分泌失调n失代偿期失代偿期n 侧支循环建立侧支循环建立n 门脉高压症门脉高压症 脾大脾大n 腹水腹水第十章肝硬化第十章肝硬化n 上消化道出血上消化道出血n 肝性脑病肝性脑病n 感染感染n并发症并发症 电解质紊乱电解质紊乱n 原发性肝癌原发性肝癌n 功能性肾衰竭功能性肾衰竭n 肝肺综合征肝肺综合征第十章肝硬化第十章肝硬化 并发症并发症n一、上消化道出血一、上消化道出血n为最常见并发症，多由食管胃底静脉曲张破裂发为最常见并发症，多由食管胃底静脉曲张破裂发生呕血和（或）黑便，大量出血可致休克死亡或生呕血和（或）黑便，大量出血可致休克死亡或诱发肝性脑病。诱发肝性脑病。n部分患者门脉高压性胃粘膜病变，消化性溃疡引部分患者门脉高压性胃粘膜病变，消化性溃疡引起出血、起出血、第十章肝硬化第十章肝硬化门脉高压胃肠病门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病第十章肝硬化第十章肝硬化n并发症并发症n二、肝性脑病二、肝性脑病n本病晚期严重并发症和主要死因之一本病晚期严重并发症和主要死因之一n亦称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为亦称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；第十章肝硬化第十章肝硬化n并发症并发症n三、感染三、感染n 抵抗力低下，肝内库普弗细胞功能减退、脾功能亢进抵抗力低下，肝内库普弗细胞功能减退、脾功能亢进及门体静脉间侧支循环的建立导致及门体静脉间侧支循环的建立导致n 自发性细菌性腹膜炎、肺炎、胆道感染、革兰氏阴性自发性细菌性腹膜炎、肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症或结核性腹膜炎等。杆菌败血症或结核性腹膜炎等。n 自发性细菌性腹膜炎之病菌多为革兰氏阴性杆菌。自发性细菌性腹膜炎之病菌多为革兰氏阴性杆菌。典典型表现型表现发热、腹胀，腹痛、恶心、呕吐或腹泻、腹壁多发热、腹胀，腹痛、恶心、呕吐或腹泻、腹壁多有压痛和腹膜刺激征，周围血白细胞增高以中性粒细胞有压痛和腹膜刺激征，周围血白细胞增高以中性粒细胞为主，腹水混浊呈渗出液、腹水培养有细菌生长。为主，腹水混浊呈渗出液、腹水培养有细菌生长。第十章肝硬化第十章肝硬化n并发症并发症n四、电解质紊乱四、电解质紊乱n低钠血症低钠血症：与钠摄入减少、长期用利尿剂、放腹：与钠摄入减少、长期用利尿剂、放腹n 水及抗利尿激素增多等因素有关水及抗利尿激素增多等因素有关n低钾低氯血症及代谢性碱中毒低钾低氯血症及代谢性碱中毒：因呕吐、腹泻、：因呕吐、腹泻、n 摄入减少、继发醛固酮增多及长期用利摄入减少、继发醛固酮增多及长期用利n 尿剂均可使钾和氯减少，长期注射高渗尿剂均可使钾和氯减少，长期注射高渗n 葡萄糖也加剧血钾降低。低钾、低氯血葡萄糖也加剧血钾降低。低钾、低氯血n 症可导致代谢性碱中毒及肝性脑病。症可导致代谢性碱中毒及肝性脑病。第十章肝硬化第十章肝硬化n并发症并发症n五、原发性肝癌五、原发性肝癌n多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。生。n肝硬化者如短期内肝迅速增大，持续性肝区痛，肝硬化者如短期内肝迅速增大，持续性肝区痛，血性腹水或肝表面发现肿块应进一步检查并发肝血性腹水或肝表面发现肿块应进一步检查并发肝癌的可能。癌的可能。第十章肝硬化第十章肝硬化n并发症并发症n六、功能性肾衰竭（名解）六、功能性肾衰竭（名解）n 又称肝肾综合征又称肝肾综合征 ，一般均出现在晚期，一般均出现在晚期n 其特征为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低其特征为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，但肾并无器质性病变。钠血症、低尿钠，但肾并无器质性病变。n 因大量腹水、进食少，呕吐、腹泻、利尿剂因大量腹水、进食少，呕吐、腹泻、利尿剂使用不当等诱因使用不当等诱因缩血管因素缩血管因素 扩血管因素扩血管因素 肾血流肾血流 肾小球滤过率肾小球滤过率第十章肝硬化第十章肝硬化n并发症并发症n七、肝肺综合征七、肝肺综合征n进展性肝病、低氧血症和肺血管扩张三联征进展性肝病、低氧血症和肺血管扩张三联征n血管活性物质代谢异常有关血管活性物质代谢异常有关第十章肝硬化第十章肝硬化n实验室检查实验室检查n 一、血、尿常规一、血、尿常规 ：轻重不等贫血。脾功能亢进：轻重不等贫血。脾功能亢进n 时白细胞和血小板计数减低。时白细胞和血小板计数减低。n 可有蛋白尿、管型尿和血尿可有蛋白尿、管型尿和血尿n二、肝功能：代偿期多正常。失代偿期二、肝功能：代偿期多正常。失代偿期ALT n 严重坏死严重坏死AST A G A/G降低降低 n 或倒置或倒置 chE PT 肝储备功能异肝储备功能异n 常。常。MAO、PP、HA、板层素、纤、板层素、纤n 维连接蛋白维连接蛋白 第十章肝硬化第十章肝硬化n实验室检查实验室检查n三、免疫学检查：三、免疫学检查：T细胞低于正常，细胞低于正常，IgG增高增高n四、腹水检查：四、腹水检查：漏出液漏出液n 并发腹膜炎时其透明度降低，比并发腹膜炎时其透明度降低，比n 重增高、白细胞增多，分类以中重增高、白细胞增多，分类以中 n 性粒细胞为主。并发结核性腹膜性粒细胞为主。并发结核性腹膜n 炎，以淋巴细胞为主炎，以淋巴细胞为主第十章肝硬化第十章肝硬化n实验室检查实验室检查n五、五、B超检查超检查n可见肝内光点增多、增强或呈现网状结构，肝内可见肝内光点增多、增强或呈现网状结构，肝内血管走向紊乱肝包膜不光整，表面凹凸不平。血管走向紊乱肝包膜不光整，表面凹凸不平。脾肿大、有腹水时出现液性暗区。门静脉高压脾肿大、有腹水时出现液性暗区。门静脉高压n时门静脉及脾静脉增宽。时门静脉及脾静脉增宽。第十章肝硬化第十章肝硬化n实验室检查实验室检查n六、六、X 线检查线检查n七、胃镜检查七、胃镜检查n八、肝穿刺活检：确诊，病理检查，可见肝细胞八、肝穿刺活检：确诊，病理检查，可见肝细胞n 变性坏死，纤维组织增生，假变性坏死，纤维组织增生，假n 小叶形成。小叶形成。第十章肝硬化第十章肝硬化n诊断诊断病史、临床表现、体征、实验室检查病史、临床表现、体征、实验室检查n诊断依据为：诊断依据为：有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病或营养不良病史；虫病或营养不良病史；有肝功能减退临床表现；有肝功能减退临床表现；肝早期肿大后期缩小、质坚硬，脾大；肝早期肿大后期缩小、质坚硬，脾大；有有门静脉高压症的临床表现；门静脉高压症的临床表现；肝功能试验呈阳性肝功能试验呈阳性结果；结果；B超或超或CT检查符合肝硬化图像；检查符合肝硬化图像；肝活肝活组织检查有肝小叶组织检查有肝小叶 Child-Pugh分级分级指指 标标异异 常常 程程 度度 记记 分分123肝性脑病肝性脑病无无1234腹水腹水无无轻轻中度以上中度以上血清胆红素血清胆红素(mol/L)51.3血清白蛋白血清白蛋白(g/L)35283428凝血酶原时间凝血酶原时间(秒秒)14151718注：注：根据根据5项的总分判断分级，项的总分判断分级，A级级6分，分，B级级79分，分， C级级10分。分。第十章肝硬化第十章肝硬化n治疗治疗n代偿期：应除去肝硬化病因及发病始动因素代偿期：应除去肝硬化病因及发病始动因素n失代偿期：主要是对症治疗，改善肝功能，治疗失代偿期：主要是对症治疗，改善肝功能，治疗并发症。并发症。第十章肝硬化第十章肝硬化n治疗治疗n一、一般治疗一、一般治疗n高热量、高蛋白质及维生素丰富、易消化食物高热量、高蛋白质及维生素丰富、易消化食物n伴有肝性脑病者应限制蛋白质的摄入伴有肝性脑病者应限制蛋白质的摄入n有腹水时应于少钠或无钠盐饮食有腹水时应于少钠或无钠盐饮食n有食管胃底静脉曲张者应避免进食坚硬、粗糙食物有食管胃底静脉曲张者应避免进食坚硬、粗糙食物n禁用对肝有损害药物禁用对肝有损害药物n二、支持治疗二、支持治疗n三、抗肝纤维化药物治疗三、抗肝纤维化药物治疗1限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入： 每日摄入钠盐每日摄入钠盐500 800mg（氯化钠（氯化钠1220g）；进水量）；进水量 1000ml左右左右 2 利尿剂利尿剂 ： 螺内酯、呋塞米螺内酯、呋塞米3 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白4 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 5 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 6 腹腔腹腔-颈静脉引流颈静脉引流 （Le Veen引流法）引流法）7 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）四、腹水的治疗四、腹水的治疗TIPSTIPS第十章肝硬化第十章肝硬化n治疗治疗n五、门脉高压症的手术治疗五、门脉高压症的手术治疗n分流术、断流术、脾切除术分流术、断流术、脾切除术n六、并发症治疗六、并发症治疗n（一）上消化道出血：常因食管胃底静脉曲张破（一）上消化道出血：常因食管胃底静脉曲张破裂发生大出血。急救措施有：加强监护、禁食、裂发生大出血。急救措施有：加强监护、禁食、静卧，立即补充有效血容量静卧，立即补充有效血容量(静脉输液、输鲜血静脉输液、输鲜血)以纠正休克、采用有效止血措施，预防肝性昏迷以纠正休克、采用有效止血措施，预防肝性昏迷等等第十章肝硬化第十章肝硬化n治疗治疗n六、并发症治疗六、并发症治疗n（一）上消化道出血：（一）上消化道出血：n药物止血药物止血n气囊压迫止血气囊压迫止血n内镜止血内镜止血n外科手术外科手术1受体阻滞剂受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安） 2硝酸酯制剂硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯3钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 硝苯吡啶硝苯吡啶 预防出血及预防再出血预防出血及预防再出血降低门脉压力 ！第十章肝硬化第十章肝硬化n治疗治疗n六、并发症治疗六、并发症治疗n（二）继发感染：（二）继发感染： 按继发感染的病因可采用各按继发感染的病因可采用各种抗生素，并加强支持治疗，使用抗生素应早期、种抗生素，并加强支持治疗，使用抗生素应早期、足量、联合用药。足量、联合用药。n（三）肝性脑病（三）肝性脑病n（四）功能性肾衰竭：改善肾血流量（四）功能性肾衰竭：改善肾血流量n（五）脾亢：脾切除术、部分脾动脉栓塞术（五）脾亢：脾切除术、部分脾动脉栓塞术第十章肝硬化第十章肝硬化n治疗治疗n七、肝移植手术：终末期唯一有效的措施七、肝移植手术：终末期唯一有效的措施1234 肝硬化肝硬化预后预后一、与病因有关一、与病因有关: 由病毒性肝炎演变为肝硬化者由病毒性肝炎演变为肝硬化者 预后较差预后较差二、与并发症有关二、与并发症有关: 肝性脑病、上消化道大量出肝性脑病、上消化道大量出 血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因三、三、ChildPugh分级分级 : A级者较好，级者较好，C级最差。级最差。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n目的目的n掌握本病的临床表现、诊断和治疗掌握本病的临床表现、诊断和治疗n了解本病的病因、发病机制了解本病的病因、发病机制第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy）n亦称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为亦称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n病因病因n肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化最常见病因，其他为急性或暴发性最常见病因，其他为急性或暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性肝脂肪变、肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性肝脂肪变、严重胆道感染、严重胆道感染、门体静脉分流术后门体静脉分流术后等。等。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n病理生理基础是肝功能衰竭和门体静脉间的侧支病理生理基础是肝功能衰竭和门体静脉间的侧支循环形成，来自肠道的有害物质循环形成，来自肠道的有害物质(主要是含氮物主要是含氮物质质)未能被肝细胞代谢解毒，绕过肝直接进入体未能被肝细胞代谢解毒，绕过肝直接进入体循环，透过血脑屏障至脑部引起大脑功能紊乱。循环，透过血脑屏障至脑部引起大脑功能紊乱。n 肝功能衰竭肝功能衰竭n有害物质有害物质 肝肝 体循环体循环 脑脑n 门体侧支循环门体侧支循环第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n一、一、氨代谢紊乱及氨中毒学说氨代谢紊乱及氨中毒学说n二、二、假神经递质学说假神经递质学说n三、三、氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说n四、四、氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说n五、五、其他因素其他因素第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n一、氨代谢紊乱及氨中毒学说一、氨代谢紊乱及氨中毒学说n 血氨主要来自肠、肾及骨骼肌，清除途径为：血氨主要来自肠、肾及骨骼肌，清除途径为：n 来自肠的氨来自肠的氨（肝）鸟氨酸循环（肝）鸟氨酸循环尿素尿素n 肝肾脑组织肝肾脑组织酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸n +NH3谷氨酰氨谷氨酰氨n 肾肾排泄尿素排泄尿素n 肺肺排泄少量氨排泄少量氨正正常常情情况况第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n一、氨代谢紊乱及氨中毒学说一、氨代谢紊乱及氨中毒学说n 外源性外源性n 生成过多生成过多 内源性内源性 n血氨增高血氨增高n 清除减少清除减少 肝功能减退肝功能减退n 侧支循环建立侧支循环建立第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n一、氨代谢紊乱及氨中毒学说一、氨代谢紊乱及氨中毒学说n氨对中枢神经系统作用氨对中枢神经系统作用n酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰氨谷氨酰氨n辅酶、酮戊二酸辅酶、酮戊二酸 三羧酸循环三羧酸循环能量能量n谷氨酸（谷氨酸（+） 大脑抑制（大脑抑制（-）n谷氨酰氨谷氨酰氨 星形细胞肿胀、脑水肿星形细胞肿胀、脑水肿第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n一、氨代谢紊乱及氨中毒学说一、氨代谢紊乱及氨中毒学说n氨中毒的诱因氨中毒的诱因n低钾性碱中毒低钾性碱中毒氨摄入过多氨摄入过多低血容量与缺氧低血容量与缺氧便秘便秘感染感染低血糖低血糖其他如镇静安眠药、手其他如镇静安眠药、手术麻醉术麻醉第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n二、假神经递质学说二、假神经递质学说 肝衰肝衰n芳香族氨基酸细菌脱羧酪氨、苯乙氨芳香族氨基酸细菌脱羧酪氨、苯乙氨 肝肝n 侧支侧支n脑脑位羟化位羟化-羟酪胺、苯乙醇胺（假性羟酪胺、苯乙醇胺（假性n神经递质）神经递质）神经传导障碍神经传导障碍 n 多巴胺多巴胺n 去甲肾去甲肾（酪氨酸苯丙氨酸）（酪氨酸苯丙氨酸）第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n三、氨基丁酸三、氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说苯二氮卓复合体学说n氨基丁酸（氨基丁酸（-） 血脑屏障血脑屏障GABA受体受体脑脑n（肠道细菌产生）（肠道细菌产生）n苯二氮卓苯二氮卓 苯二氮卓苯二氮卓n 复合体复合体 昏迷昏迷nGABA受体受体 巴比妥类巴比妥类激激活活敏感敏感第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n四、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说肝脑肝脑芳香族芳香族分解代谢障碍分解代谢障碍血浓度血浓度n 支链支链进入肌组织进入肌组织 血浓度血浓度胰岛素灭活障碍胰岛素灭活障碍脑脑竞争竞争排斥排斥第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n发病机制发病机制n五、其他因素五、其他因素n（一）硫醇类：蛋氨酸在结肠内受细菌作用形成（一）硫醇类：蛋氨酸在结肠内受细菌作用形成n（二）短链脂肪酸：抑制氧化磷酸化，抑制神经（二）短链脂肪酸：抑制氧化磷酸化，抑制神经 n 冲动冲动n（三）谷氨酰胺和其他胺类：神经毒性（三）谷氨酰胺和其他胺类：神经毒性第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n临床表现临床表现n肝性脑病的临床表现常因原有肝病性质、肝细胞肝性脑病的临床表现常因原有肝病性质、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而有较大差异。损害的轻重缓急和诱因不同而有较大差异。n根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变将肝性脑病由轻微精神改变到深昏迷分为将肝性脑病由轻微精神改变到深昏迷分为n四期四期第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n临床表现临床表现n一期：前驱期一期：前驱期n二期：昏迷前期二期：昏迷前期n三期：昏睡期三期：昏睡期n四期：昏迷期四期：昏迷期n0期：亚临床或隐性肝性脑病期：亚临床或隐性肝性脑病第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n临床表现临床表现n一、前驱期一、前驱期n有轻度性格行为异常，扑翼样震颤，脑电图多正有轻度性格行为异常，扑翼样震颤，脑电图多正常。常。n二、昏迷前期二、昏迷前期n意识错乱，行为及睡眠失常，锥体束征阳性，扑意识错乱，行为及睡眠失常，锥体束征阳性，扑翼样震颤阳性，脑电图特征性改变翼样震颤阳性，脑电图特征性改变第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n临床表现临床表现n三、昏睡期三、昏睡期n以昏睡、神志不清精神错乱为主，大部分时间处于昏以昏睡、神志不清精神错乱为主，大部分时间处于昏睡状态，扑翼样震颤阳性、锥体束征阳性、脑电图明显睡状态，扑翼样震颤阳性、锥体束征阳性、脑电图明显异常波。异常波。n四、昏迷期四、昏迷期n神志完全丧失、不能唤醒，浅昏迷时对疼痛或不适体位神志完全丧失、不能唤醒，浅昏迷时对疼痛或不适体位有反应，锥体束征阳性。深昏迷时各种反射消失、肌张有反应，锥体束征阳性。深昏迷时各种反射消失、肌张力下降、瞳孔散大，脑电图明显异常。力下降、瞳孔散大，脑电图明显异常。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病分期分期精精 神神 改改 变变扑翼样扑翼样震颤震颤脑电图改变脑电图改变I（前驱期）（前驱期）轻度性格改变和行为失常，欣快或淡漠，轻度性格改变和行为失常，欣快或淡漠，失定向，思维变慢，言语不清失定向，思维变慢，言语不清+轻度轻度II（昏迷前期）（昏迷前期）意识错乱，行为及睡眠失常意识错乱，行为及睡眠失常+中度中度III（昏睡期）（昏睡期）昏睡、神志不清精神错乱昏睡、神志不清精神错乱+/-重度重度IV（昏迷期）（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时对神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时对痛觉亦无反应痛觉亦无反应-重度重度n临床表现临床表现第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n实验室检查实验室检查n一、血氨：慢性一、血氨：慢性血氨血氨 急性急性血氨血氨n二、脑电图：节律变慢二、脑电图：节律变慢波或波或波波n三、简易智能检测三、简易智能检测n四、其他：肝功、四、其他：肝功、B超、超、CT等等第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n诊断诊断n诊断依据为：诊断依据为：有严重肝病或伴有广泛门有严重肝病或伴有广泛门体侧体侧支循环；支循环；有肝性脑病的诱因；有肝性脑病的诱因；明显的肝功能明显的肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、肝臭损害、血氨高、扑翼样震颤、肝臭精神神经改精神神经改变；变；B超、超、CT 及脑电图改变。及脑电图改变。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n鉴别诊断鉴别诊断n其他引起昏迷的疾病鉴别其他引起昏迷的疾病鉴别n糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、量、酒精中毒、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤脑外伤第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n治疗治疗n一、消除诱因一、消除诱因n烦躁症状者可予抗组胺药扑尔敏或苯海拉明。应及时防烦躁症状者可予抗组胺药扑尔敏或苯海拉明。应及时防治感染、上消化道出血、避免快速大量利尿、大量放腹治感染、上消化道出血、避免快速大量利尿、大量放腹水、纠正水电解质及酸碱平衡。含氮物质可使血氨升高水、纠正水电解质及酸碱平衡。含氮物质可使血氨升高应禁用。应禁用。n二、饮食二、饮食n应以碳水化合物为主，每日热量应以碳水化合物为主，每日热量8400kJ，开始数日需，开始数日需禁食蛋白质，逐步增加蛋白质至禁食蛋白质，逐步增加蛋白质至40一一60gd。植物蛋。植物蛋白较易白较易第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n治疗治疗n三、减少肠内有毒物质的生成吸收三、减少肠内有毒物质的生成吸收n（一）灌肠或导泻：可用生理盐水清洁灌肠或用（一）灌肠或导泻：可用生理盐水清洁灌肠或用弱酸性溶液如稀醋液灌肠，忌用碱性肥皂液。弱酸性溶液如稀醋液灌肠，忌用碱性肥皂液。n（二）口服抗生素、抑制肠内细菌：甲硝唑（二）口服抗生素、抑制肠内细菌：甲硝唑200mg，qid。n（三）其他：乳果糖（三）其他：乳果糖10-20g口服、乳梨醇口服、乳梨醇第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n治疗治疗n四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱紊乱n(一一)降氨药物降氨药物 精氨酸精氨酸1020g呈酸性，对血呈酸性，对血PH偏高者较为适用偏高者较为适用谷氨酸钾和谷氨酸钠，每谷氨酸钾和谷氨酸钠，每次次4支，支，12次日。尿少时慎用钾，大量腹水、次日。尿少时慎用钾，大量腹水、水肿时使用钠，系碱性药物，注射前液体内宜加水肿时使用钠，系碱性药物，注射前液体内宜加入维生素入维生素C 510g，又因谷氨酸与氨结合消耗，又因谷氨酸与氨结合消耗ATP，也应适当补充。，也应适当补充。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n治疗治疗n四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱紊乱n（二）支链氨基酸（二）支链氨基酸n（三）人工肝支持疗法（三）人工肝支持疗法n五、氨基丁酸五、氨基丁酸/苯二氮卓受体拮抗剂苯二氮卓受体拮抗剂第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n治疗治疗n六、拮抗假神经递质六、拮抗假神经递质n七、肝移植七、肝移植n八、对症治疗：纠正水电解质酸碱平衡失调，记八、对症治疗：纠正水电解质酸碱平衡失调，记出入量，有腹水者入液量尿量出入量，有腹水者入液量尿量1000ml；保；保护脑细胞；保持呼吸道通畅。护脑细胞；保持呼吸道通畅。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n预后预后n诱因明确且易消除者预后较好。因门体静脉分流诱因明确且易消除者预后较好。因门体静脉分流术进高蛋白饮食引起的肝性脑病经适当处理可望术进高蛋白饮食引起的肝性脑病经适当处理可望恢复。同时有腹水、黄疸、出血倾向者肝功能差，恢复。同时有腹水、黄疸、出血倾向者肝功能差，预后不良。暴发性肝炎伴肝昏迷者预后最差。预后不良。暴发性肝炎伴肝昏迷者预后最差。第十二章肝性脑病第十二章肝性脑病n预防预防n积极防治肝硬化积极防治肝硬化n避免引起肝昏迷的各种诱因避免引起肝昏迷的各种诱因n及时发现处理亚临床肝性脑病及时发现处理亚临床肝性脑病n消除幽门螺杆菌消除幽门螺杆菌