1事故管理2010年8月2一.事故管理过程二.事故调查的目的三.事故调查的内容四.根源分析法事故管理31.事故现场的处理(尽可能降低事故造成的损失)2.成立事故调查组3.收集资料、证据和相关人员访谈等4.还原事故发生的过程5.确定事故发生的关键因素6.确定引起关键因素发生的直接和系统原因7.制定纠正行动8.实施纠正行动9.对纠正行动的实施予以审计 - 事故关闭应急调查纠正一.事故管理过程4二.事故调查的目的找出原因、提出纠正措施、避免类似事故的再次发生。从教训中学习，逐步改进、提高。5三.事故调查的内容事故是如何发生？（发生过程）事故为什么发生？（发生原因）我们应采取什么措施？（纠正措施）今天的议题61. 确定造成事故发生的关键因素 关键因素是事件或条件，这些事件和条件如不存在，事故变不会发生或后果不会如此严重三.事故调查的内容7此次事故的关键因素是： 1.司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转 弯。2. 在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车辆。三.事故调查的内容82. 确定引起关键因素发生的直接和系统原因，既根源分析法。三.事故调查的内容9可能的直接原因 A. 行为类 1 未遵守现有的程序 1.1 违章（个人） 1.2 违章（集体） 1.3 违章（主管人员） 1.4 无程序可用 1.5 不理解程序 1.6 其它 四.根源分析法102 工具、设施/设备或车辆的使用 2.1 错误地使用设施/设备或车辆 2.2 错误地使用工具 2.3 使用了明知有缺陷的设施/设备或车辆 2.4 使用了明知有缺陷的工具 2.5 工具、设备和材料的放置欠妥 2.6 以不合适的速度操作设施/设备或车辆 2.7 其它 四.根源分析法113 防护设备或方法的使用 3.1 未认识到需要使用防护设备或方法 3.2 未使用个人防护设备或方法 3.3 个人防护设备或方法使用不当 3.4 没有个人防护设备或方法 3.5 失效的保护装置、警示系统或安全装置 3.6 保护装置、警示系统或安全装置被拆除 3.7 其它 四.根源分析法124 注意力不集中或疏忽 4.1 被其他事情分散注意力 4.2 忽视周围 4.3 工作场所里的不恰当行为 4.4 没有向他人提供警告 4.5 无意识的人为差错 4.6 不加思考的日常行为 4.7 其它 四.根源分析法13B. 条件类5 保护系统 5.1 保护装置失效 5.2 保护装置有缺陷 5.3 不正确的个人防护设备 5.4 个人防护设备有缺陷 5.5 警示系统失效 5.6 警示系统有缺陷/损坏 5.7 安全装置失效 5.8 安全装置有缺陷 5.9 其它 四.根源分析法146 工具、设施/设备和车辆 6.1 设施/设备故障 6.2 设施/设备的准备 6.3 工具故障 6.4 工具的准备 6.5 车辆故障 6.6 车辆的准备 6.7 其它 四.根源分析法157 未预料到的暴露 7.1 火灾和爆炸 7.2 噪音 7.3 带电电气系统 7.4 非电气类的能量来源 7.5 极端温度 7.6 危险化学品 7.7 机械危害 7.8 暴风雨或自然现象 7.9 其它 四.根源分析法168 工作场所布局 8.1 拥挤 8.2 照明 8.3 通风 8.4 未加保护的登高作业 8.5 工作场所的提示 8.6 其它 四.根源分析法17可能的系统原因 9 体能 9.1 视力缺陷 9.2 听力缺陷 9.3 其它感官缺陷 9.4 其它永久性身体残疾 9.5 对物质敏感或过敏 9.6 身形大小或体力限制 9.7 其它 A. 个人因素四.根源分析法1810 身体状况 10.1 以前受过伤或得过病 10.2 疲劳 10.3 机能下降 10.4 由于吸毒、酒精或药物使用而使能力削弱 10.5 其它 四.根源分析法1911 心理能力 11.1 记忆丧失 11.2 协调能力差或反应时间长 11.3 情绪状态 11.4 害怕或恐惧 11.5 动手能力差 11.6 学习能力差 11.7 错误判断 11.8 其它 四.根源分析法2012 心理紧张 12.1 焦虑 12.2 苦恼 12.3 令人混淆的工作指示或要求 12.4 互相冲突的工作指示或要求 12.5 过重的决策需求 12.6 不寻常的集中精力/感知的需求12.7 其它精神负担过重 12.8 其它 四.根源分析法2113 行为 13.1 前因事件不存在 13.2 前因事件无效 13.3 强化了不正确行为 13.4 未纠正不正确行为 13.5 未奖励正确行为 13.6 行为分析流程不当 13.7 其它 四.根源分析法2214 技能水平/能力 14.1 对需要的技能或能力没有进行有效的评估 14.2 对技能未能进行有效练习 14.3 缺乏对技能的辅导 14.4 未经常使用技能 14.5 其它 四.根源分析法2315 培训/知识传递 15.1 没有提供培训 15.2 培训没有效果 15.3 知识传递不充分 15.4 无法回想起培训内容 15.5 其它 B. 工作因素四.根源分析法2416 管理层/主管/员工的领导力 16.1 行为未被强化 16.2 对安全的参与力度不够 16.3 在进行员工配置时对安全的考虑不够 16.4 安全资源配置不够 16.5 对人员支持不够 16.6 对安全过程的监督/审核不够 16.7 没有吸取经验教训 16.8 领导力或职责 16.9 员工参与的程度不够 16.10 对风险的分析或接受程度不妥 16.11 其它 四.根源分析法2517 承包商的选用和监管 17.1 无承包商资格预审流程 17.2 承包商资格预审流程欠妥 17.3 使用未经批准的承包商 17.4 承包商选用欠妥 17.5 没有监管流程 17.6 对承包商的监管欠妥 17.7 其它 四.根源分析法2618 工程/设计 18.1 技术设计不正确 18.2 所采用设计标准、规格或规范不正确 18.3 人机工程学或人的因素设计不正确 18.4 施工监管欠妥 18.5 对作业准备的评估欠妥 18.6 对初始运作的监督欠妥 18.7 对风险的技术分析欠妥 18.8 其它 四.根源分析法2719 作业控制（CoW） 19.1 没有作业计划或风险评估 19.2 风险评估欠妥 19.3 没有获得必须的许可证 19.4 特定控制步骤未执行 19.5 作业范围改变 19.6 工作场所未保持安全秩序 19.7 其它 四.根源分析法2820 采购/材料处理和物料控制 20.1 订货错误 20.2 收货错误 20.3 处理或运送欠妥 20.4 材料的储存欠妥 20.5 对材料的标识欠妥 20.6 其它 四.根源分析法2921 工具和装置/设备 21.1 提供了错误的工具或装置/设备 21.2 没有正确的工具或装置/设备 21.3 没有检查 21.4 不正确的设施设备调节、修理和保养 21.5 对不当部件的拆除和更换欠妥 21.6 无预防性的维护方案 21.7 没有对工具、装置或设备进行测试 21.8 其它 四.根源分析法3022 标准/规范/程序（SPP） 22.1 任务的标准/规范/程序缺乏22.2 标准/规范/程序的制订欠妥 22.3 标准/规范/程序的沟通欠妥 22.4 标准/规范/程序的执行欠妥 22.5 标准/规范/程序强化措施欠妥22.6 其它 四.根源分析法3123 沟通 23.1 同事之间横向沟通不够 23.2 上下级之间纵向沟通不够 23.3 不同组织机构之间沟通不够 23.4 工作小组之间沟通不够 23.5 交接班沟通不够 23.6 未收到沟通信息 23.7 错误的信息 23.8 信息未被理解 23.9 其它 四.根源分析法