小儿呼吸机参数的调节小儿呼吸机参数的调节河南省人民医院河南省人民医院PICU 史长松史长松机械通气是当代急诊医学的重要内容和机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICUICU的主要的主要任务之一。任务之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。并发症。目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。骤停，丧失抢救时机。村民自制村民自制“山寨呼吸机山寨呼吸机” ” 维系维系1515岁少女生命岁少女生命完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 机械通气模式机械通气模式CV(VCV,PCV),AV,A/CV,IMV,SIMV,PSV机械通气参数的选择机械通气参数的选择3N2L3N2L原则：原则：3N: 3N: 正常频率，正常正常频率，正常VTVT，正常正常I I：E E比比2L: 2L: 低压力，低氧浓度低压力，低氧浓度维持维持PaOPaO2 2 (60mmHg-90mmHg) (60mmHg-90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。新生儿。1. .氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）2.容量参数：容量参数： 气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT） 每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）3.压力参数：压力参数： 吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP） 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP) 平均气道压（平均气道压（MAPMAP） 同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.时间参数时间参数 ：通气频率通气频率(Rate)(Rate) 吸气时间（吸气时间（ITIT） 呼气时间呼气时间 （ETET）5.吸气温度吸气温度机械通气参数的选择机械通气参数的选择氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用, ,因此通气治疗因此通气治疗目的目的FiOFiO2 2应尽可能地低。应尽可能地低。FiOFiO2 2应设置使应设置使PaOPaO2 2为为60-90 mmHg(60-90 mmHg(新生儿新生儿) )而婴幼儿为而婴幼儿为98mmHg(98mmHg(最高限值最高限值) )。PaOPaO2 2:53-83mmHg:53-83mmHg对新生儿是正常的对新生儿是正常的PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生. .机械通气参数的选择机械通气参数的选择FiOFiO2 2心肺复苏心肺复苏100% 30 min 80% 12 h 55% 长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40% 呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%容量参数容量参数气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒流速流速(L/(L/分分) )60(60(秒秒) ) VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒) )由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, , 无套囊导无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波动不超过波动不超过0.2kPa0.2kPa。定压呼吸定压呼吸机流量实用值为理论值机流量实用值为理论值1 1倍倍。CPAP即持续正压通气(ContinuousPositiveAirwayPressure)n呼出气潮气量呼出气潮气量儿儿 童童: 6-8 m1/kg: 6-8 m1/kg新生儿新生儿: 6-8 m1/kg: 6-8 m1/kg早产儿早产儿: 8-10 m1/kg: 8-10 m1/kgn一般选择一般选择101015m1/kg(15m1/kg(考虑机械死腔或漏气考虑机械死腔或漏气) )nVTVT的的1/31/3进入肺内不进行气体交换进入肺内不进行气体交换, ,为解剖死腔气量为解剖死腔气量,2/3,2/3在肺内完成气体交换在肺内完成气体交换. .n小婴儿一般不用带囊的气道插管小婴儿一般不用带囊的气道插管, ,漏气在所难免，漏气大漏气在所难免，漏气大于于20%20%考虑换管考虑换管, ,或改为定压通气或改为定压通气. .潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）使气道峰压不超过35cmH2O，吸气平台压不超过30cmH20每分通气量（每分通气量（minute ventilation，MV） MV=VT R较单用较单用VT全面全面新生儿新生儿:150-250ml/分分幼儿幼儿:800-1200ml/分分每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进入和排出的理论上进入和排出的VT和和MV是一样的是一样的容量参数容量参数压力参数压力参数吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正常正常 10-20cmH10-20cmH2 2O O新生儿新生儿 10-15cmH10-15cmH2 2O O（轻）轻） 20-2520-25cmHcmH2 2O O（重）重）轻度病变轻度病变 20-2520-25cmHcmH2 2O O 中度病变中度病变 25-30 25-30cmHcmH2 2O O 严重病变严重病变 3030cmHcmH2 2O O通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断n基线压基线压(baseline pressure):(baseline pressure):在呼气相时的最低气道压力水平在呼气相时的最低气道压力水平, ,无无PEEPPEEP时等于时等于大气压大气压, ,有有PEEPPEEP时高于大气压时高于大气压. .n平台压或停顿压平台压或停顿压(plateau (plateau pressure,pausepressure,pause pressure):pressure):指在吸气相后半期指在吸气相后半期, ,压力达到最后维持的一段时压力达到最后维持的一段时间间, ,使管道压等于或低于使管道压等于或低于PIP.PIP.压力参数压力参数肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过不应超过20-25cmH2O更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階为一个台階.压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,既要使肺泡打开既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击又要减少大流速气流对肺强烈冲击压力参数压力参数PIPPIP不能太高！不能太高！呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) PEEPPEEP就就是是基基线线压压大大于于大大气气压压的的压压力力水水平平,PEEP,PEEP不不是是指指整整个个呼呼气气相相压压力力均均维维持持在在该该水水平平, ,而是在呼吸末那一时点的压力水平而是在呼吸末那一时点的压力水平. .nPEEPPEEP可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气可避免肺泡早期闭合，使肺泡扩张，功能残气量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要量增加，改善通气和氧合，是治疗低氧血症的重要手段之一。手段之一。无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2-3 cmH2-3 cmH2 20 0呼吸系统病变呼吸系统病变 4-6 cmH4-6 cmH2 20 0 n更改更改PEEPPEEP每次以每次以1-2 cmH1-2 cmH2 2O O为宜。为宜。n拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低为推荐最低为2 cmH2 cmH2 2O O。n新生儿一般不主张使用高新生儿一般不主张使用高PEEP(6-10 cmHPEEP(6-10 cmH2 2O)O)n有有心心肌肌损损害害的的病病儿儿不不能能接接受受並並导导致致肺肺的的过过度度膨张和肺血流灌注的减少。膨张和肺血流灌注的减少。呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) 最佳PEEPn对循环无不良影响对循环无不良影响n最大的肺顺应性最大的肺顺应性,最小的肺内分流最小的肺内分流n最高的氧运输最高的氧运输n最低的最低的FIO2时的最小时的最小PEEP呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) 平均气道压（平均气道压（MAPMAP）n此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. . 平均气平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速数如吸气流速, ,吸气峰压吸气峰压,I/E,I/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。nMAPMAP约在约在5-10 cmH5-10 cmH2 2O O之间之间. .nMAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。应尽可能地低以减少气压伤的危险。n MAPMAP PIPPIP TiTi 十十 PEEPPEEP TeTe Ti Ti 十十 TeTe压力参数压力参数n平均气道压过高平均气道压过高 5cmH5cmH2 20 0 健康儿健康儿 20cmH20cmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 15cmH15cmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫n一般应保持在一般应保持在 15cmH7.2，PaCO2维维持于持于5060mmHg是可以受的是可以受的。撤机前准备撤机前准备准备撤机前应改通气模式为准备撤机前应改通气模式为SIMVSIMV或或SIMV+PSVSIMV+PSV，逐，逐渐渐降低降低FiO2FiO2至至0.40.4或或RRRR至至6 6minmin。压力限制通气者。压力限制通气者降低降低PIPPIP、PEEPPEEP至至MAPMAP达到达到3 34cmH2O4cmH2O或容量通气者或容量通气者下降下降FiO2FiO2及及RRRR达到上述水平时达到上述水平时( (如有监测如有监测VtVt，应达，应达到到5mL5mLkg) kg) ，病情稳定、自主呼吸有力、血气正，病情稳定、自主呼吸有力、血气正常时即可撤机。常时即可撤机。应用应用PSVPSV者者降低降低FiO2FiO2及及RRRR同时逐渐降低同时逐渐降低PSVPSV至至5 56cmH2O6cmH2O后撤机。后撤机。小小 结结n人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力。大量人力物力。n机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心。操作制度和高度的责任心。n人工呼吸机已从具备简单的人工呼吸机已从具备简单的IPPV模式到具备多种模模式到具备多种模式，微机控制的多功能呼吸机。式，微机控制的多功能呼吸机。n机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实机械通气正向智能化方向发展。操作人员需有扎实的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识的呼吸生理与病理生理的理论知识和理工学科知识。敬请批评指正敬请批评指正