先天性甲状腺功能低下症先天性甲状腺功能低下症Congenital Hypothyroidism, CH概述与诊疗标准概述与诊疗标准胡海利胡海利20212021年年3 3月月一、一、CH概念概念n儿科最常见的内分泌疾病之一儿科最常见的内分泌疾病之一n甲状腺激素合成障碍、分泌减少甲状腺激素合成障碍、分泌减少n患儿生长障碍，智能落后患儿生长障碍，智能落后 n分为两类：散发性和地方性分为两类：散发性和地方性u小儿甲状腺先天性缺陷小儿甲状腺先天性缺陷u地方性甲状腺肿流行区地方性甲状腺肿流行区n可通过新筛获得早期诊断、治疗可通过新筛获得早期诊断、治疗n正规治疗多数预后良好正规治疗多数预后良好二、国内外发病率情况二、国内外发病率情况n美国-1/3571n新加坡-1/2500n韩国-1/4413n日本-1/7000n澳大利亚-1/3500n菲律宾-1/3161n越南-1/2500二、国内外发病率情况二、国内外发病率情况香港-1/2834台湾-1/2850上海-1/4029北京-1/5900广州-1/4938重庆-1/1448安徽-1/1920马鞍山-1/2067合肥-1/2021u黑人发病率偏低，约为黑人发病率偏低，约为1/20,0001/20,000u亚洲日本较低，仅亚洲日本较低，仅1/70001/7000u欧洲西班牙发生率较高，比高加索人种高欧洲西班牙发生率较高，比高加索人种高40%40%u我国总体发病率我国总体发病率1/3000-40001/3000-4000u男男/ /女比例女比例1 1：2 2二、国内外发病率情况二、国内外发病率情况三、甲状腺的发育三、甲状腺的发育u发生于胚胎第三周发生于胚胎第三周u第七周移至颈前位置第七周移至颈前位置u第第1010周始摄取碘及碘化酪氨酸周始摄取碘及碘化酪氨酸u第第1212周能合成周能合成T T3 3、T T4 4，但浓度较低，但浓度较低u完全依赖于胎盘运转及母亲的甲状腺状态完全依赖于胎盘运转及母亲的甲状腺状态u第第2020周前，胎儿血液中周前，胎儿血液中TSH TSH 、T T3 3、T T4 4、FT3FT3、FT4FT4水平低，甚水平低，甚至测不出。至测不出。TSHTSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过。不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过。u至孕中期，胎儿下丘脑至孕中期，胎儿下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴始起作用，甲状腺轴始起作用，TSHTSH、T4T4、TBGTBG渐升高，分娩时成熟。渐升高，分娩时成熟。u抗甲状腺药物，包括放射性碘，可自由通过胎盘抗甲状腺药物，包括放射性碘，可自由通过胎盘三、甲状腺的发育三、甲状腺的发育四、四、CHCH筛查指标筛查指标nTSHn欧洲及大多数国家和地区采用n可能漏筛n甲状腺结合球蛋白TBG缺乏n中枢性甲低n低甲状腺素血症nLBW及VLBWTSH延迟增高nTSH+T4n理想的筛查方法n本钱效益高，少数机构采用五、新生儿五、新生儿TSHTSH变化规律变化规律u生后生后30309090分钟分钟TSHTSH突然升高突然升高uT T3 3与与T T4 4在生后在生后24242828小时内亦升高小时内亦升高u约约3 3天降至正常天降至正常六、采血时间六、采血时间u医院出生正常新生儿：医院出生正常新生儿：3 3天后或出院前天后或出院前u早产儿早产儿/ NICU/ NICU：7 7天天u24-48h24-48h采血可能导致假阳性增加采血可能导致假阳性增加u2424小时以内采血，无论结果如何小时以内采血，无论结果如何7 7天后天后 均需复查均需复查约90%CH可通过新生儿筛查出由于生物因素及操作因素，漏筛难以防止个别CH新生儿筛查正常，之后出现甲低病症当临床疑心甲低或家族甲状腺疾病史，无论新生儿筛查结果如何均需要测定T4及TSH 七、临床提示七、临床提示n筛查假阴性原因筛查假阴性原因n生物因素生物因素n出生时患病、生后新生儿转运、早产、出生时患病、生后新生儿转运、早产、LBW、VLBW等等n筛查过程原因筛查过程原因n筛查方法、标本采集、实验室操作程序及随访筛查方法、标本采集、实验室操作程序及随访n减少漏筛方法减少漏筛方法n2个时间段筛查个时间段筛查2-4天，天，2周周n2周周CH检出率检出率10%，此阶段，此阶段CH发病率发病率1：30000七、临床提示七、临床提示u目前常规的方法对下丘脑目前常规的方法对下丘脑- -垂体病变导致的甲垂体病变导致的甲低无法检出低无法检出TSHTSH正常，正常，T4T4下降者下降者u无论何种方法仍可有无论何种方法仍可有5 510%10%出现假阴性，因出现假阴性，因此即使筛查时正常范围，并不意味着彻底排此即使筛查时正常范围，并不意味着彻底排除除CHCH假阴性或迟发性假阴性或迟发性CHCH可能可能七、临床提示七、临床提示八、临床表现八、临床表现n主要临床表现主要临床表现n生长发育落后生长发育落后n智力低下智力低下n根底代谢率降低根底代谢率降低n典型临床表现典型临床表现n未经治疗的患儿自婴幼儿期起出现不同程度的智力损害未经治疗的患儿自婴幼儿期起出现不同程度的智力损害n身高明显低于正常同龄儿童身高明显低于正常同龄儿童n典型患儿有粘液性水肿样面容、唇厚、舌大、常伸出口外典型患儿有粘液性水肿样面容、唇厚、舌大、常伸出口外n皮肤粗糙、毛发枯黄皮肤粗糙、毛发枯黄n其他：体温低、腹胀、脐疝、严重时可有肝肾功能损害其他：体温低、腹胀、脐疝、严重时可有肝肾功能损害八、临床表现不同年龄八、临床表现不同年龄n出生前 u胎动少、巨大儿、过期产n新生儿 u四肢短小、水肿、黄疸、便秘、少动、腹胀n婴幼儿-儿童期u特殊面容、智力落后、矮小u消化功能障碍、心血管功能障碍 九、诊断标准九、诊断标准1、甲状腺功能检查根据实验室不同参考值有所差异TSH 0.345.6 mIU/L、TT4 54174 nmol/LTT3 1.23.4 nmol/L FT4 10.031.0 P mol/L FT3 3.5410.16 P mol/L 2、甲状腺超声B超、单光子发射计算机体层摄影术SPECT3、辅助检查：骨龄、血常规、心电图、肝肾功能、心肌酶等一临床分型一临床分型n临床型甲低临床型甲低n血血TSH 20mIU/L ，伴，伴FT4下降下降n亚临床型甲低代偿性甲低亚临床型甲低代偿性甲低 ：n血血TSH 20mIU/L、FT4、 FT3 TT4、TT3 正常正常者者n高高TSH血症血症nTSH 5.6-20mIU/L，FT4、 FT3 TT4、TT3 正常正常者者二根据治疗结果及预后分为：二根据治疗结果及预后分为：n永久性甲低永久性甲低：u2-32-3岁时仍用较大剂量优甲乐才能维持正常甲状腺功能岁时仍用较大剂量优甲乐才能维持正常甲状腺功能uB B超检查甲状腺有缺如、异位、发育不全等改变或正常者超检查甲状腺有缺如、异位、发育不全等改变或正常者n暂时性甲低暂时性甲低u2-32-3岁时用较小剂量优甲乐即能维持正常甲状腺功能岁时用较小剂量优甲乐即能维持正常甲状腺功能uB B超检查甲状腺形态、大小、位置正常超检查甲状腺形态、大小、位置正常u停药停药1 1个月、个月、3 3个月复查甲状腺功能均正常者个月复查甲状腺功能均正常者三三CHCH筛查及结果的鉴别诊断筛查及结果的鉴别诊断T4TSHTRH反应鉴别诊断低高原发性甲低或暂时性甲低正常低低垂体性甲低（继发性）正常低正常下丘脑性甲低（继发性）正常高进行影像学检查并随访四永久性甲低四永久性甲低n甲状腺发育异常n多数甲状腺发育不良或不发育n甲状腺激素合成障碍n中枢性或继发性甲低极少数n垂体、下丘脑功能异常n 五暂时性甲低五暂时性甲低n多见于早产儿，可伴有甲状腺肿多见于早产儿，可伴有甲状腺肿u下丘脑发育不成熟、营养不良、疾病n孕母患自身免疫性甲状腺疾病孕母患自身免疫性甲状腺疾病u产生甲状腺阻断抗体TBA通过胎盘或哺乳传给婴儿n母亲孕期接受致甲状腺肿物质母亲孕期接受致甲状腺肿物质n孕母甲低孕母甲低十一、治疗原那么十一、治疗原那么n不管病因一旦确诊，立即治疗不管病因一旦确诊，立即治疗n先天性甲状腺发育异常或代谢异常需终生治疗先天性甲状腺发育异常或代谢异常需终生治疗n先天性甲低治疗应一次足量，使血先天性甲低治疗应一次足量，使血T4T4维持在正常高值维持在正常高值n下丘脑下丘脑- -垂体性甲低垂体性甲低n甲状腺素治疗需从小剂量开始，甲状腺素治疗需从小剂量开始，n给生理需要量皮质激素给生理需要量皮质激素n疑心属于暂时性甲低疑心属于暂时性甲低n一般需正规治疗一般需正规治疗2-32-3年年n再停药再停药1 1个月、个月、3 3个月复查甲状腺功能个月复查甲状腺功能n如功能正常，那么可停药。如功能正常，那么可停药。十一、治疗原那么十一、治疗原那么n豆类、纤维素、铁、钙抑制肠道豆类、纤维素、铁、钙抑制肠道T4T4吸收，防止同服吸收，防止同服n永久性永久性CHCH不能治愈需要终身治疗不能治愈需要终身治疗n长期规律治疗、检测及随访是保证患儿健康成长重要方面长期规律治疗、检测及随访是保证患儿健康成长重要方面n定期听力评估：定期听力评估：CHCH常存在听力障碍常存在听力障碍n检测心血管系统：检测心血管系统：CHCH常合并心血管异常常合并心血管异常n定期检测体格及智力发育定期检测体格及智力发育n定期检测血清定期检测血清T4T4及及TSHTSHn每次调整剂量后每次调整剂量后4 4周测定周测定T4T4及及TSHTSHnL-T4正规治疗正规治疗3岁后停用岁后停用1月观察月观察uFT4低，TSH升高-永久性甲低，恢复治疗uFT4、TSH均正常-暂时性甲低、随诊n防止停防止停L-T4 1月引起严重损伤，可减少原剂量一半月引起严重损伤，可减少原剂量一半u1月后TSH超过20mU/L-永久性甲低，恢复治疗u1月后TSH没有升高，FT4及TSH正常-暂时性甲低，停药观察 十一、治疗原那么十一、治疗原那么十二、十二、CH预后预后n发病时间u生后即存在明显甲低、T4水平极低n严重程度u甲状腺缺如n治疗时间u治疗越早预后越佳n服药依从性十二、十二、CH预后预后n治疗越早，预后越好u10-30天治疗n生后3月内开始治疗u75%IQ可达90以上n生后4-6月开始治疗u33%-75%IQ可达90以上n如果出生时明显甲低存在、骨龄明显延迟、T4水平接近0、难以纠正的低T4、或甲状腺缺如、以后出现严重低IQ及神经系统后遗症概率高n对于暂时性CH，在经过了2-3年的正规治疗后，停药随访2-3个月，复查所有指标仍正常，即可永久停药终止治疗n一旦在随访中，出现异常那么应继续随访或重新药物治疗n暂时性甲低是CH其中的一种类型，不能因为其预后好而不予治疗十二、十二、CH预后预后致致 谢谢谢谢 谢谢敬请各位同仁给予批评指正！敬请各位同仁给予批评指正！