心肌损伤的实验室检查心肌损伤的实验室检查临床常见的心肌损伤临床常见的心肌损伤急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症ACS充血性心力衰竭充血性心力衰竭CHF心肌炎心肌炎心脏手术等心脏手术等WHO关于急性心肌梗死关于急性心肌梗死(AMI)的诊断标准的诊断标准1 典型的持续的胸痛史典型的持续的胸痛史(75%)2 典型心电图改变：典型心电图改变：ST 段抬高和段抬高和Q 波出现波出现(50%)3 心肌酶和心肌损伤标志物心肌酶和心肌损伤标志物以上二项阳性可诊断以上二项阳性可诊断急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS动脉粥样硬化斑块的形成动脉粥样硬化斑块的形成动脉粥样硬化斑块的破裂动脉粥样硬化斑块的破裂血栓的形成血栓的形成冠脉血管变窄、栓塞冠脉血管变窄、栓塞心肌细胞缺血、坏死心肌细胞缺血、坏死ACS的临床表现的临床表现稳定性心绞痛稳定性心绞痛 SAP不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 UAP非非Q波心肌梗死波心肌梗死 NQMI （NSTEMI） Q波心肌梗死波心肌梗死 NQMI（STEMI）实验室指标实验室指标高度心脏专一性高度心脏专一性心肌损伤后迅速增高心肌损伤后迅速增高增高持续时间长增高持续时间长检测快速、简易检测快速、简易(1小时）小时）诊断性能高诊断性能高一、心肌酶检测一、心肌酶检测 1 肌酸激酶肌酸激酶CK及其同工同酶测定及其同工同酶测定分布：骨骼肌、心肌、平滑肌和脑组织分布：骨骼肌、心肌、平滑肌和脑组织结构：两个亚基（结构：两个亚基（M、B）组成的二聚体）组成的二聚体同工酶：同工酶：CK-MM、CK-BB、CK-MB同工酶：同工酶： 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 脑组织脑组织CK-MM： 98% 70-80% - CK-MB： 1-2% 20-30% -CK-BB： - - 99%CK同工同酶特点同工同酶特点CK 的诊断范围的诊断范围项目项目 参考范围参考范围 AMI 判断值判断值总总CK 24-170 U/L 340U/L CK-MB 10-24 U/L 25U/LCK-MB质量质量 5.0ng/mL CKMB/CK 3 % 6% R25%MB质量质量/CK 80 ng/U CK测定的临床意义测定的临床意义1 急性心肌梗死急性心肌梗死AMI的诊断和治疗的诊断和治疗A CK 在在 AMI 发生发生 3-8 h增高，增高，24 h 达峰，达峰， 3 - 4天恢复。天恢复。B 溶栓后，在发病溶栓后，在发病4h内达峰，冠脉再通内达峰，冠脉再通 40-60 %2 心肌炎、冠脉成形术时心肌炎、冠脉成形术时CK会增高会增高3 肌肉损伤（手术、挫伤）、肌肉疾病肌肉损伤（手术、挫伤）、肌肉疾病-多发肌炎、横纹肌溶解、进行性肌营养多发肌炎、横纹肌溶解、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲低），不良、重症肌无力、甲低），CK增高增高4 急性脑外伤、脑肿，急性脑外伤、脑肿，CK可增高可增高CK测定的临床意义测定的临床意义注意事项注意事项1 RBC中含有中含有 AK，溶血标本影响测定，溶血标本影响测定2抗凝剂应为肝素抗凝剂应为肝素3 注意注意 CK-MB 占总占总 CK 的量的量2 乳酸脱氢酶及其同工酶（乳酸脱氢酶及其同工酶（LD）分布：心肌、骨骼肌、肾脏、肝、胰、分布：心肌、骨骼肌、肾脏、肝、胰、 肺、肿瘤肺、肿瘤结构：两亚基（结构：两亚基（H、M）的四聚体）的四聚体LD测定的临床意义测定的临床意义1 AMI、心肌炎等心肌损伤时，总酶增高、心肌炎等心肌损伤时，总酶增高 和和LD1 LD2;恶性肿瘤时增高。恶性肿瘤时增高。2 肝病、肌肉损伤、肿瘤，总酶增高和肝病、肌肉损伤、肿瘤，总酶增高和 LD5 LD43 肺部疾病时，肺部疾病时，LD3 增高，白血病时，增高，白血病时，LD3、LD4升高。升高。4 恶性、巨幼、溶血性贫血时，总酶恶性、巨幼、溶血性贫血时，总酶 增高和增高和LD1 LD25 RBC中含大量中含大量LD，溶血使结果升高，溶血使结果升高LD测定的临床意义测定的临床意义3 天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶AST 分布广泛，心肌和肝细胞中含量丰富。分布广泛，心肌和肝细胞中含量丰富。 在在AMI时，时，AST 显著增加。显著增加。 现在不建议作心肌酶标志物。现在不建议作心肌酶标志物。AMI发生后，发生后，CK恢复最快，恢复最快，LD最慢，最慢，AMI的酶学变化特点的酶学变化特点心肌酶学测定标本心肌酶学测定标本选择正确采样管（黄、绿）选择正确采样管（黄、绿）标注采样时间标注采样时间标本及时送检标本及时送检标本溶血严重影响结果标本溶血严重影响结果二二 心肌肌钙蛋白与肌红蛋白心肌肌钙蛋白与肌红蛋白1 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 troponin I/T肌丝调节蛋白肌丝调节蛋白:TnI、TnT、TnC， TnI、TnT具有组织特异性具有组织特异性 不同组织来源的肌钙蛋白氨基酸组成不同不同组织来源的肌钙蛋白氨基酸组成不同临床意义：临床意义： AMI发生发生2h增高，增高，10-24h达峰，达峰，诊断窗宽：诊断窗宽：cTnT（5-14日），日）， cTnI（4-10日）；日）； 可诊断微小心肌损伤可诊断微小心肌损伤MMD。2 肌红蛋白质肌红蛋白质 Myoglobin 无组织特异性，分子量小，半衰期短无组织特异性，分子量小，半衰期短15min AMI发生后，血中增高最快。发生后，血中增高最快。1-3 h增高，增高， 6-7 h 达峰，达峰，18-30 h恢复。恢复。临床意义：临床意义：AMI最早期的灵敏指标，可作为溶栓治最早期的灵敏指标，可作为溶栓治疗的监测指标。疗的监测指标。心肌蛋白的诊断范围心肌蛋白的诊断范围项目项目 参考范围参考范围 AMI 判断值判断值cTnT 0.1ng/ml cTnI 0.5 ng/mlMb 100 ng/ml CKMB/CK 3 % 6% R10mM人体内血人体内血Glu 的代谢途径的代谢途径3 调节调节A升高调节：胰高血糖素、肾上腺素、生升高调节：胰高血糖素、肾上腺素、生长激素长激素 、皮质醇、皮质醇(糖原分解、糖异生）糖原分解、糖异生）B降低调节：胰岛素、胰岛素样生长因子降低调节：胰岛素、胰岛素样生长因子糖尿病的分类糖尿病的分类1 型糖尿病：胰岛素分泌绝对不足型糖尿病：胰岛素分泌绝对不足2 型糖尿病：胰岛素分泌相对不足型糖尿病：胰岛素分泌相对不足3 糖耐量减退：糖耐量减退：6.1mMGlu11.1mM4 妊娠型糖尿病：妊娠型糖尿病：5 特殊类型高血糖症：特殊类型高血糖症：A 继发性继发性 B 遗传性遗传性 C药物性药物性 D感染感染糖尿病的实验室检查糖尿病的实验室检查1空腹血糖、尿糖测定：空腹血糖、尿糖测定：参考值：空腹血糖参考值：空腹血糖: 3.9 - 6.1mmol/L 尿糖：定性（阴性），定量尿糖：定性（阴性），定量0.5g/日日临床意义：临床意义：血糖增高：糖尿病、甲亢、皮质醇增多症、嗜血糖增高：糖尿病、甲亢、皮质醇增多症、嗜 铬细胞瘤、胰岛铬细胞瘤、胰岛A细胞瘤，应激情况细胞瘤，应激情况血糖减低：胰岛素过量、饥饿、重症肝病血糖减低：胰岛素过量、饥饿、重症肝病注意事项：注意事项：1 全血全血Glu比血清、血浆低比血清、血浆低10-15 %2 室温条件下，全血标本中室温条件下，全血标本中Glu每小时每小时降低降低 5-7 %, 需要及时送检。需要及时送检。3 氟化钠可阻止全血标本氟化钠可阻止全血标本Glu的降低的降低2 口服糖耐量试验（口服糖耐量试验（OGTT）方法：采集空腹血后，将方法：采集空腹血后，将75gGlu/250-300ml H2O，5min内饮完，分别于内饮完，分别于30、60、 120、180min 采血测定采血测定试验对象：试验对象：FPG 7.0mM的患者的患者WHO诊断糖尿病的标准诊断糖尿病的标准1 FPG7.0mM, 2hPG 7.8mM,任意任意Glu11.1mM, 为糖耐量减退为糖耐量减退IGT26.1mMFPG 7.0mM,2hPG7.8mM为空腹糖损为空腹糖损害害IFG3任意任意 Glu 11.1mM，为糖尿病，为糖尿病DM4多次多次FPG 7.0mM,为糖尿病为糖尿病DM5FPG 5.6 mM ，可排除，可排除DMOGTT特点：特点：健康人：健康人：A 30 min达峰，达峰，Glu 10 mM B 120 min Glu 恢复到空腹水平，恢复到空腹水平， 6.5%,患者应控制在患者应控制在8%以内。以内。4 糖化白蛋白：采血前糖化白蛋白：采血前2 周血糖总体平均水平周血糖总体平均水平 4 胰岛素和胰岛素和C肽释放测定肽释放测定来源：胰岛来源：胰岛B细胞产生胰岛素原，经蛋白水解细胞产生胰岛素原，经蛋白水解产生等分子的胰岛素和产生等分子的胰岛素和C肽，肽，C肽无活性，体肽无活性，体内清除较胰岛素慢。内清除较胰岛素慢。临床意义临床意义A 了解胰岛功能，确定治疗方案了解胰岛功能，确定治疗方案B OGTT时，胰岛素时，胰岛素30-60min达峰，为基础值达峰，为基础值的的5-20倍；倍；C肽升高肽升高5-6倍，倍，3-4小时恢复。小时恢复。5 IAA、INS-Ab、ICA、GAD65的测定的测定INS-Ab：胰岛素抗体，胰岛素耐药的检测：胰岛素抗体，胰岛素耐药的检测IAA：胰岛素自身抗体，：胰岛素自身抗体，ICA：胰岛细胞抗体，：胰岛细胞抗体，GAD65：谷氨酸脱羧酶自身抗体，：谷氨酸脱羧酶自身抗体，IAA、ICA、GAD65 用于用于 1，2 型糖尿病的鉴型糖尿病的鉴别诊断，阳性多见于别诊断，阳性多见于 1 型糖尿病型糖尿病低血糖症低血糖症 hypoglycemia 血糖低于血糖低于3.9mM，为低血糖症。，为低血糖症。临床表现：饥饿、轻度头痛、多汗、恶心等；临床表现：饥饿、轻度头痛、多汗、恶心等；当血糖低于当血糖低于3.0mM，出现症状；，出现症状；低于低于2.8mM，出现脑损害；，出现脑损害；当血糖低于当血糖低于1.7mM，会出现严重的中枢，会出现严重的中枢N损害意识模损害意识模糊、昏迷、死亡。糊、昏迷、死亡。新生儿低血糖：平均为新生儿低血糖：平均为2.0mM，出生后快速下降为，出生后快速下降为 1.7mM，早产儿甚至，早产儿甚至 1.1mM，不表现低血糖症状，不表现低血糖症状？ 小小 结结1 糖尿病的实验室诊断标准糖尿病的实验室诊断标准-OGTT2 糖尿病控制效果的实验室指标糖尿病控制效果的实验室指标