慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure12020/3/15 指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。定定 义义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏肾脏损伤病史损伤病史3个月个月)，包括包括GFR正常和不正常的病理损正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常或不明原因的明原因的GFR下降下降(GFR60ml/min)超过超过3个月。个月。慢性肾脏病慢性肾脏病 (CKD)慢性肾衰竭慢性肾衰竭 (CRF)22024/7/31CRF-CKDCRF-CKD的分期的分期CRFCRF分期分期血肌酐血肌酐（Scr)Scr)（umol/L) )GFRGFR水平水平（ml/min)ml/min)GFRGFR水平水平（ml/min)ml/min)CKDCKD分期分期9090CKD1CKD1期期肾功能肾功能代偿期代偿期133-177133-17750-8050-8060-8960-89CKD2CKD2期期肾功能肾功能失代偿期失代偿期186-442186-44220-5020-5030-5930-59CKD3CKD3期期肾功能肾功能衰竭期衰竭期451-707451-70710-2010-2015-2915-29CKD4CKD4期期尿毒症期尿毒症期70770710101515CKD5CKD5期期早诊断早诊断早治疗早治疗32024/7/31慢性肾脏病现状慢性肾脏病现状三高三高：患病率高（患病率高（8 810%10%） 合并心血管疾病率高合并心血管疾病率高( (比普通人群高比普通人群高2020倍倍) ) 死亡率高（死亡率高（0.96-1/0.96-1/万人）万人）三低三低：患病知晓率低（不足患病知晓率低（不足10%10%） 防治率低防治率低 合并心血管疾病认知率低合并心血管疾病认知率低 42024/7/31糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎肾小管间质病变肾小管间质病变( (慢性肾盂肾炎、药物性肾病等慢性肾盂肾炎、药物性肾病等) )肾血管病变肾血管病变遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）常常 见见 病病 因因发达国家主要病因发达国家主要病因我国主要病因我国主要病因52024/7/31慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展渐进性发展高血糖控制不满意高血糖控制不满意高血压高血压蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症吸烟吸烟其他其他急性加重急性加重原发病复发或加重原发病复发或加重 血容量不足血容量不足肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制严重高血压未能控制肾毒性药物肾毒性药物泌尿道梗阻泌尿道梗阻严重感染严重感染62024/7/31慢性肾衰进展的发病机制慢性肾衰进展的发病机制肾小球硬化肾小球硬化肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化肾单位高滤过：肾单位高滤过：肾单位高代谢肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化肾组织上皮细胞表型转化生长因子的作用生长因子的作用其他：细胞凋亡、醛固酮等其他：细胞凋亡、醛固酮等72024/7/31 尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分尿毒症毒素：小分子（尿素等）、中分子（子（PTHPTH等）和大分子（等）和大分子（ 2 2 微球蛋白）。微球蛋白）。体液因子的缺乏：体液因子的缺乏：EPOEPO、1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性营养素的缺乏：蛋白质、氨基酸、水溶性维生素、微量元素、维生素、微量元素、L-L-肉碱等。肉碱等。尿尿毒毒症症症症状状的的发发病病机机制制82024/7/31早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、早期可以无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、贫血等非特异症状。食欲减退、贫血等非特异症状。中晚期出现各种临床表现，常累及全身各个系统。中晚期出现各种临床表现，常累及全身各个系统。调节水、电解质和酸碱平衡能力调节水、电解质和酸碱平衡能力排泄代谢产物能力排泄代谢产物能力 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能临床表现临床表现易忽视易忽视危及生危及生命命92024/7/31一、水、电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：GFRGFR25ml/min 25ml/min 正常正常AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 GFR GFR25ml/min 25ml/min 高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCO3HCO3- -15mmol/L 15mmol/L 食食欲欲不不振振、呕呕吐吐、KussmaulKussmaul呼吸等呼吸等u水钠代谢紊乱：水钠潴留水钠代谢紊乱：水钠潴留u钾代谢紊乱：钾代谢紊乱：高钾血症高钾血症u钙钙和和磷磷代代谢谢紊紊乱乱 低低钙钙（血血磷磷 骨骨化化三三醇醇 摄摄入入不不足足 代代酸酸 ） 高磷高磷（肾脏排磷减少）（肾脏排磷减少） u高镁血症高镁血症 继发性继发性甲旁亢甲旁亢102024/7/31二、二、 蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质糖类脂肪和维生素的代谢紊乱l蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍蛋白质分解增多呈负氮平衡，代谢产物排泄障碍l糖代谢异常糖代谢异常 糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见糖耐量减低多见较少出现症状；低血糖症少见l脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 高脂血症常见高脂血症常见l维生素代谢紊乱维生素代谢紊乱 VitaminAVitaminA,VitaminB6,VitaminB6,叶酸缺乏叶酸缺乏112024/7/31高血压和左心室肥厚高血压和左心室肥厚 尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病心力衰竭心力衰竭心包病变心包病变血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现三、心血管系统表现尿毒症死因的尿毒症死因的45%-60%122024/7/31四、呼吸系统症状四、呼吸系统症状 肺水肿或胸腔积液肺水肿或胸腔积液 尿毒症尿毒症肺水肿肺水肿 “蝴蝶翼蝴蝶翼”五、胃肠道症状五、胃肠道症状 常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消常为最早出现的症状，食欲不振、恶心呕吐、消化道出血化道出血六、血液系统表现六、血液系统表现 肾性贫血：肾性贫血：EPOEPO减少、缺铁、营养不良、失血等减少、缺铁、营养不良、失血等 多为正常色素性正细胞性贫血多为正常色素性正细胞性贫血出血倾向：血小板功能降低、出血倾向：血小板功能降低、因子缺乏因子缺乏七、神经、肌肉系统症状七、神经、肌肉系统症状132024/7/31九、骨骼病变九、骨骼病变纤维囊性骨炎：高转化性骨病纤维囊性骨炎：高转化性骨病,PTH,PTH过高过高骨生成不良：骨生成不良：PTHPTH偏低偏低骨软化症：低转化性骨病骨软化症：低转化性骨病, ,骨化三醇不足或铅中毒骨化三醇不足或铅中毒透析相关性淀粉样变骨病：透析相关性淀粉样变骨病：2 2微球蛋白沉积于骨微球蛋白沉积于骨八、内分泌功能紊乱八、内分泌功能紊乱 1,25(OH)1,25(OH)2 2维生素维生素D D3 3不足不足 EPOEPO不足不足 肾内肾素肾内肾素- -血管紧张素血管紧张素IIII过多过多 PTHPTH升高升高142024/7/31152024/7/31诊断与鉴别诊断 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肾衰竭肾衰竭 原发病原发病加重因素加重因素慢性肾脏病史慢性肾脏病史肾损害的病因肾损害的病因双肾萎缩双肾萎缩贫血贫血低钙高磷低钙高磷PTHPTH增高增高急性肾衰急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰慢性肾衰合并急性肾衰162024/7/31早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施预预 防防 与与 治治 疗疗延缓肾功能损害延缓肾功能损害治疗原发病治疗原发病 治疗肾衰竭进展因素治疗肾衰竭进展因素目标目标预防肾衰竭加重因素预防肾衰竭加重因素 Scr Scr升高速度升高速度50umol/L.year50umol/L.yearGFRGFR下降速度下降速度4ml/min.year1g/24hr或糖尿病肾病或糖尿病肾病125/75mmHg尿蛋白尿蛋白 1g/24hr130/80mmHgCKD第第5期期(GFR15ml/min）140/90mmHg 血糖血糖(糖尿病患者，糖尿病患者，mmol/L) 空腹空腹5.0-7.2 睡前睡前6.1-8.3 HbA1C(糖尿病肾病）糖尿病肾病） 7% 蛋白尿蛋白尿 0.5g/24hr182024/7/31限制蛋白饮食限制蛋白饮食：0.6-0.8g0.6-0.8gkg.dkg.d 0 0.4-0.6g.4-0.6gkg.d+kg.d+必必需需氨氨基基酸酸或或-酮酸酮酸足够的热量：足够的热量：30-35kcal30-35kcalkg.d kg.d 控制磷摄入量：控制磷摄入量：600-800mg/d600-800mg/d营养治疗营养治疗192024/7/31三、三、CRF的药物治疗的药物治疗1 1、纠正代谢性酸中毒：、纠正代谢性酸中毒： 口服或静脉补充碳酸氢钠口服或静脉补充碳酸氢钠（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱2 2、水钠紊乱的防治：、水钠紊乱的防治： 限制水钠的摄入量、利尿、透析限制水钠的摄入量、利尿、透析3 3、高钾血症的防治：、高钾血症的防治： 限制钾的摄入、药物降钾、透析限制钾的摄入、药物降钾、透析202024/7/31（二）高血压的治疗目的目的: 保护靶器官心脑肾保护靶器官心脑肾目标目标: 不超过不超过140/90mmHg药物药物: ACEI/ARB、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、钙通道拮抗剂、袢利尿剂、-阻滞剂、血管扩张剂阻滞剂、血管扩张剂 良好降压作用良好降压作用 减低高滤过，减轻尿蛋白减低高滤过，减轻尿蛋白 抗氧化减轻肾小球基底膜损害抗氧化减轻肾小球基底膜损害 可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高可能引起血钾升高及一过性血肌酐升高 在在血肌酐血肌酐350350molmol者应慎用（透析后可以继续应者应慎用（透析后可以继续应用）用）212024/7/31（三）贫血的治疗适应症适应症：Hb10-11g/dl或或Hct707707mol/L)mol/L) 并有明显尿毒症症状并有明显尿毒症症状 糖尿病肾病糖尿病肾病(GFR10-15ml/min)(GFR10-15ml/min)四、尿毒症的替代治疗四、尿毒症的替代治疗替代方式替代方式：血液透析：血液透析 腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植252024/7/31血液透析血液透析262024/7/31血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里272024/7/31282024/7/31292024/7/31302024/7/31腹膜透析腹膜透析312024/7/31l全自动腹膜透析全自动腹膜透析（APDAPD）l机器执行机器执行l每日上每日上机机1 1次次l一次一次8-108-10小小时时左右左右l连续可活动性腹膜透连续可活动性腹膜透析析（CAPDCAPD）l自己自己执行执行l每日每日执行执行3-53-5次次换液换液l一次一次3030分分钟钟左右左右 322024/7/31血液、腹膜透析比較特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析通路通路动静脉瘘管动静脉瘘管腹膜透析腹膜透析导导管管方法方法扎扎两针两针免扎免扎针针时间时间 每每周周三次每次三次每次4-4-5 5小時小時每日每日3-53-5次次换换液液每次每次换液约换液约3030分钟分钟场所场所医院医院家中家中或任何地方或任何地方执行者执行者护理人员护理人员自己或家自己或家属属时间时间照医院安排照医院安排自行自行调调整整332024/7/31特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析血中生化值血中生化值变动变动快速，快速，变动变动大大缓缓慢，慢，变动变动平平稳稳血血压压2 2天透析一次，天透析一次，透析前血透析前血压偏压偏高，高，透析透析后后血血压压偏低偏低持持续缓续缓慢慢脱脱水水，血血压较压较易控制易控制贫贫血血有血液流失有血液流失机会机会，较严较严重重无无血液流失血液流失机会机会时间(天)时间(天)342024/7/31特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析饮食饮食限限钾、磷、盐钾、磷、盐和和水份，蛋白水份，蛋白质适质适度度(1.01.2gm/kg)(1.01.2gm/kg)不限糖份不限糖份( (糖尿病糖尿病除外除外) )不限不限钾钾、适适量水份，量水份，限磷，限磷，鼓励鼓励高蛋白高蛋白质质(1.2-1.5 (1.2-1.5 gm/kg)gm/kg)治疗时引起治疗时引起不适情形不适情形快速移除，易快速移除，易产产生透析生透析后后不平衡不平衡症症候群候群( (恶恶心、心、呕呕吐、吐、痉挛痉挛、头头痛、痛、高高/ /低血低血压压) )平平稳稳地被移除地被移除，无无痛苦或不痛苦或不适适352024/7/31特性特性血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析感染可能性感染可能性血液感染血液感染B B、C C 肝炎肝炎的可的可能能瘘管感染瘘管感染腹膜炎腹膜炎导导管出口感管出口感染染生活品生活品质质时间时间安排受限安排受限生活品生活品质较质较好好残余肾残余肾功能功能无法保留残肾无法保留残肾功能功能延长残肾功能延长残肾功能时间时间362024/7/31肾移植372024/7/31 男，男，2626岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：岁，乏力、恶心、呕吐半个月。查体：血压血压170/110mmHg170/110mmHg，睑结膜苍白，颜面及双下肢水，睑结膜苍白，颜面及双下肢水肿。尿常规：蛋白肿。尿常规：蛋白+，红细胞，红细胞30-40/HP30-40/HP（畸形率（畸形率85%85%）；血红蛋白）；血红蛋白65g/L65g/L，血肌酐，血肌酐12601260mol/Lmol/L，彩，彩超示左肾超示左肾8.18.13.2cm3.2cm，右肾，右肾8.68.63.6cm3.6cm，该患肾功，该患肾功能不全的原因最可能是能不全的原因最可能是 A A急进性肾小球肾炎、急性肾功能不全急进性肾小球肾炎、急性肾功能不全 B B高血压肾损害高血压肾损害 C C遗传性肾病遗传性肾病 D D慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全 E E慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎练习题练习题382024/7/31练习题 患者女，患者女，3232岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵岁，因腹痛腹泻服用肠炎灵4 4粒，粒，2424小时后出现无尿，恶心、呕吐，血压小时后出现无尿，恶心、呕吐，血压175/100mmHg175/100mmHg，血肌酐，血肌酐520520mol/Lmol/L，该患最，该患最可能的诊断是：可能的诊断是： A A急进肾小管坏死急进肾小管坏死 B B肾前性氮质血症肾前性氮质血症 C C急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 D D系统性血管炎系统性血管炎 E E慢性肾衰竭慢性肾衰竭392024/7/31402024/7/31