尿崩症江苏省中西医结合医院肿瘤科江苏省中西医结合医院肿瘤科魏国利（魏国利（weiguoli1987163.com）病例介绍，男性，男性，4444岁，患者岁，患者20142014年年3 3月份因月份因“胸闷咳嗽胸闷咳嗽1 1月，低热多饮多尿月，低热多饮多尿1 1周周”在当地医院查胸部在当地医院查胸部CTCT：右侧胸腔积液，右肺上叶、中叶见多枚结节：右侧胸腔积液，右肺上叶、中叶见多枚结节影，影，CEACEA：110ng/ml110ng/ml。2013-03-062013-03-06日来我院胸外科查颅脑、胸腹部日来我院胸外科查颅脑、胸腹部CTCT：1 1、考虑右肺癌伴右肺多发转移，纵膈、腹膜后淋巴结转移，两侧胸膜增厚转考虑右肺癌伴右肺多发转移，纵膈、腹膜后淋巴结转移，两侧胸膜增厚转移？左侧额叶转移？查颅脑移？左侧额叶转移？查颅脑MRI:MRI:左侧额叶大片水肿，考虑转移瘤可能，在左侧额叶大片水肿，考虑转移瘤可能，在胸外科予胸腔穿刺引流，胸水中找到癌细胞结合免疫组化考虑肺腺癌，胸外科予胸腔穿刺引流，胸水中找到癌细胞结合免疫组化考虑肺腺癌，2013-03-212013-03-21日起在胸外科给予日起在胸外科给予”培美曲塞培美曲塞+ +卡铂卡铂“方案化疗方案化疗6 6周期，周期，6 6周期周期后疗效评价后疗效评价SDSD，后又给于培美曲塞单药维持，后又给于培美曲塞单药维持1 1周期，末次化疗时间周期，末次化疗时间2013-2013-12-1012-10。整个治疗期间患者口渴多饮多尿症状未见好转，每日最多饮水。整个治疗期间患者口渴多饮多尿症状未见好转，每日最多饮水15L15L左右，小便量也在左右，小便量也在15L15L左右，近左右，近1 1个月出现胸闷气喘，为进一步治疗入院。个月出现胸闷气喘，为进一步治疗入院。入院时患者胸闷气喘伴有胸痛，咳嗽咳少量白粘痰，口干口渴，多饮多尿，入院时患者胸闷气喘伴有胸痛，咳嗽咳少量白粘痰，口干口渴，多饮多尿，每日饮水量每日饮水量5-10L5-10L左右。左右。为什么病人发病至今一直伴有口干口渴，多饮多尿？尿崩症？请内分泌科会诊什么是尿崩症？临床表现？诊断治疗？什么是尿崩症？临床表现？诊断治疗？尿崩症定义尿崩症指精氨酸加压素尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, (arginine vasopressin, AVP, AVP, 又称又称 antidiuretic hormone antidiuretic hormone，ADHADH）严重缺）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对乏或部分缺乏，或肾脏对AVPAVP不敏感，致肾小管吸不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿低渗尿为特征的一组综合征为特征的一组综合征 。 可发生任何年龄，以青少年多见，男女之比可发生任何年龄，以青少年多见，男女之比2121。 尿量超过尿量超过3L/d3L/d称尿崩称尿崩11。1尿崩症内分泌指南正常人血、尿渗透压及尿量的变化正常人血、尿渗透压及尿量的变化血渗压血渗压:280:280310mOsm/kg310mOsm/kgH H2 2O(O(平均平均300)300)24h24h尿渗压：尿渗压：4040400mOsm/kg400mOsm/kgH H2 2O O禁饮后达禁饮后达6006001000mOsm/kg1000mOsm/kgH H2 2O(O(平均平均800)800)24h24h尿量尿量 1000 10002000ml2000ml昼尿：夜尿昼尿：夜尿 = 3 = 34:14:112h12h夜尿夜尿750ml750mlSG:1.020SG:1.020以上或以上或SGSG最高最低最高最低0.0090.009血浆血浆AVP: 2.3AVP: 2.37.4pmol/L7.4pmol/L禁水后明显上升禁水后明显上升下丘脑的视上核和室旁核合成下丘脑的视上核和室旁核合成AVP下丘脑下丘脑垂体束垂体束神经垂体神经垂体维持渗透压和体液容量恒定维持渗透压和体液容量恒定: :AVPAVP与肾脏远曲小管、集合管内皮细胞与肾脏远曲小管、集合管内皮细胞结合，促进水从管腔向间质流动结合，促进水从管腔向间质流动。血管收缩血管收缩: : AVPAVP在血浆中浓度很低，无血管活性作用，但高浓度的在血浆中浓度很低，无血管活性作用，但高浓度的AVPAVP作用于作用于V1V1受体可以引起血管收缩。受体可以引起血管收缩。记忆记忆: :存在于大脑轴突的存在于大脑轴突的AVPAVP的可能参与学习和过程的可能参与学习和过程。促进促进ACTHACTH释放释放: :正中隆起的正中隆起的AVPAVP纤维可能与促进纤维可能与促进ACTHACTH释放有关释放有关 。微弱的催产、排乳作用微弱的催产、排乳作用AVPAVP释放的调节释放的调节渗透压感受器渗透压感受器（下丘脑）（下丘脑） 容量调节容量调节（左、右心房及腔静脉、肺静脉左、右心房及腔静脉、肺静脉）压力感受器压力感受器（颈（颈A A窦、主窦、主A A弓）弓）神经调节神经调节：多种神经递质和神经多肽具有调节多种神经递质和神经多肽具有调节AVPAVP释放的功释放的功能能, ,乙酰胆碱、血管紧张素乙酰胆碱、血管紧张素、组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、-神经神经肽肽药物影响药物影响 刺激刺激AVPAVP释放的药物：释放的药物：烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、烟碱、吗啡、长春新碱、环磷酰胺、氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药氯贝丁酯、氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药 抑制抑制AVPAVP的释放的药物的释放的药物: :苯妥英钠、氯丙嗪苯妥英钠、氯丙嗪乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用尿崩症的分类尿崩症的分类ADHADH作用部位分类作用部位分类中枢性尿崩中枢性尿崩：完全性完全性和和部分性部分性肾性尿崩肾性尿崩妊娠期尿崩症妊娠期尿崩症：具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVPAVP酶增高酶增高, , 与与AVPAVP降解增加有关降解增加有关。 根据病因分类根据病因分类原发性尿崩症（特发性尿崩症）原发性尿崩症（特发性尿崩症）继发性尿崩症继发性尿崩症遗传性尿崩症遗传性尿崩症物理性损伤物理性损伤 原发性尿崩症原发性尿崩症占占1/21/21/31/3：此型患者的下丘脑视上核与室旁此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，核内神经元数目减少，NissilNissil颗粒耗尽。颗粒耗尽。AVPAVP合成酶缺陷，神经垂体缩小。合成酶缺陷，神经垂体缩小。通常在儿童起病通常在儿童起病。很少（很少（20%20%）伴有垂体前叶功能减退）伴有垂体前叶功能减退。继发性尿崩症继发性尿崩症发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害任何病变破坏下丘脑正中隆起发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害任何病变破坏下丘脑正中隆起( (漏斗部漏斗部) )以上部位以上部位, , 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下者为暂时性尿崩症。肿瘤：肿瘤：下丘脑下丘脑- -神经垂体肿瘤约神经垂体肿瘤约50%50%( (颅咽管瘤、松果体瘤颅咽管瘤、松果体瘤) )胶质瘤、脑膜瘤胶质瘤、脑膜瘤，转移瘤转移瘤( (肺癌、乳腺癌肺癌、乳腺癌、白血病、类癌等、白血病、类癌等) )。感染性疾病感染性疾病：如结核、梅毒、脑炎等；如结核、梅毒、脑炎等；浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病浸润性疾病，如结节病、肉芽肿病( (如如 Wegener Wegener肉芽肿肉芽肿) )组织细胞增生症组织细胞增生症Hand-SchHand-Schller-Christianller-Christian病病（慢性进行性组织细胞增生症）（慢性进行性组织细胞增生症）；脑血管病变，如血管瘤；脑血管病变，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑自身免疫性疾病，有人发现患者血中存在针对下丘脑AVPAVP细胞的自身抗体；细胞的自身抗体；SheehanSheehan综合征等。综合征等。遗传性尿崩症遗传性尿崩症 家族史家族史，遗传方式可为，遗传方式可为X X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。隐性遗传。X X连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女连锁隐性遗传方式者多由女性遗传，男性发病，杂合子女孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。孩可有尿浓缩力差，一般症状轻，可无明显多饮多尿。Wolfram Wolfram 综合综合征又名征又名DIDMOAD DIDMOAD 综合征综合征diabetes insipidusdiabetes insipidus（尿崩症）（尿崩症）,diabetes ,diabetes mellitusmellitus（糖尿病）（糖尿病）,optic atrophy,optic atrophy（视神经萎缩）（视神经萎缩）,deafness,deafness（耳聋）（耳聋）,发病率约为发病率约为1/10 1/10 万，其发病年龄多在万，其发病年龄多在20 20 岁以前，但亦有岁以前，但亦有40 40 岁以后岁以后发病者。发病者。临床症群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它是一临床症群包括尿崩症、糖尿病、视神经萎缩和耳聋，它是一种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因种常染色体隐性遗传疾病，常为家族性，病人从小多尿，本症可能因为渗透压感受器缺陷所致。为渗透压感受器缺陷所致。常染色体显性遗传，由常染色体显性遗传，由AVP-NPIIAVP-NPII基因突变基因突变引起，引起，NPII(NPII(神经垂体素神经垂体素) )蛋白质二级结构破坏蛋白质二级结构破坏。物理性损伤物理性损伤常见诱因常见诱因： 脑部手术脑部手术（尤其是垂体、下丘脑部位（尤其是垂体、下丘脑部位） 同位素治疗后同位素治疗后 严重的颅脑外伤严重的颅脑外伤外科手术所致的尿崩症通常在术后外科手术所致的尿崩症通常在术后1 16 6天出现，数天后消失。经天出现，数天后消失。经过过1 15 5天的间歇期后，尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性天的间歇期后，尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性严重的脑外伤，常伴有颅骨骨折，可出现尿崩症，也有少数病人严重的脑外伤，常伴有颅骨骨折，可出现尿崩症，也有少数病人伴有垂体前叶功能减退伴有垂体前叶功能减退创伤所致的尿崩症可自行恢复，有时可持续创伤所致的尿崩症可自行恢复，有时可持续6 6个月后才完全消失个月后才完全消失 20 20世纪世纪8080年代的资料显示，约年代的资料显示，约30%30%的病例为特发性；的病例为特发性；25%25%的病例与脑部肿瘤有关；的病例与脑部肿瘤有关；20%20%的病例由颅脑手术所致；的病例由颅脑手术所致；16%16%的病例继发于脑部外伤。近年来由于的病例继发于脑部外伤。近年来由于CT CT 和和MRIMRI的广泛应用的广泛应用使临床医生能较早地发现脑部微小肿瘤，故肿瘤所占的比使临床医生能较早地发现脑部微小肿瘤，故肿瘤所占的比例上升，而特发性中枢性尿崩症所占的比例则相对下降。例上升，而特发性中枢性尿崩症所占的比例则相对下降。中枢性尿崩症的病因还与年龄有关：在儿童，约中枢性尿崩症的病因还与年龄有关：在儿童，约60%60%的病的病例与脑瘤有关，例与脑瘤有关，25%25%的病例与脑部退行性病变有关。的病例与脑部退行性病变有关。北京协和医院北京协和医院1956195620002000年的年的442442例尿崩症患者例尿崩症患者(CDI 408(CDI 408例，例，NDI 34NDI 34例例) )的病因及临床资料进行了系统分析。结果表明：的病因及临床资料进行了系统分析。结果表明：CDICDI尿崩症的发病年龄高峰为尿崩症的发病年龄高峰为8 81212岁儿童以及岁儿童以及25253535岁成人；岁成人；病因中病因中特发性尿崩症占特发性尿崩症占52%52%，鞍区肿瘤所致鞍区肿瘤所致CDICDI占占28%28%，其他，其他病因还有外伤后、鞍区术后、颅内感染、组织细胞增生症等，病因还有外伤后、鞍区术后、颅内感染、组织细胞增生症等，其中儿童鞍区肿瘤及组织细胞增生症比成人多见，成人外伤其中儿童鞍区肿瘤及组织细胞增生症比成人多见，成人外伤更多见更多见。尿崩症可发生于任何年龄，但以青壮年多见。男女尿崩症可发生于任何年龄，但以青壮年多见。男女的发病率相近，的发病率相近，男女之比为男女之比为2121。大多起病缓慢，往往为渐。大多起病缓慢，往往为渐进性的，数天内病情可渐渐明显。少数可突发，起病有确切进性的，数天内病情可渐渐明显。少数可突发，起病有确切日期。日期。尿崩症尿崩症诊断思路诊断思路多尿尿比重高渗性多尿低渗性多尿糖尿病等测尿量、禁水加压素试验正常、中枢性、肾性影像学检查(病因鉴别)一、一、一、一、继发性尿崩症继发性尿崩症 1 1、下丘脑、下丘脑- -神经垂体的肿瘤：神经垂体的肿瘤：50%50% 2 2、头部外伤或手术：、头部外伤或手术：10%10% 3 3、感染或血管病变：少见、感染或血管病变：少见二、原发性尿崩症二、原发性尿崩症 1 1、特发性尿崩症：、特发性尿崩症：30%30% 2 2、遗传性尿崩症、遗传性尿崩症中枢性尿崩症病因发病机制 完全性尿崩症完全性尿崩症 依依AVPAVP缺乏程度缺乏程度 部分性尿崩症部分性尿崩症 暂时性尿崩症暂时性尿崩症 依起病的方式依起病的方式 永久性尿崩症永久性尿崩症中枢性尿崩症中枢性尿崩症分类分类 下丘脑下丘脑- -神经垂体病变神经垂体病变 及分泌减少泌减少及分泌减少泌减少 渗透压感受器渗透压感受器 尿量增多尿量增多 多尿、低比尿多尿、低比尿 压力感受器压力感受器血容量感受器血容量感受器 AVPAVP分泌增多分泌增多 代偿代偿 失代偿失代偿 抑抑 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 烦渴烦渴 制制 饮水饮水 多饮多饮 尿量增加尿量增加中枢性尿崩症病理1 1、起病急，主要表现为多尿、烦渴、多饮（喜冷饮）、起病急，主要表现为多尿、烦渴、多饮（喜冷饮）、尿清如水。尿量多达、尿清如水。尿量多达5 51010L/dL/d，最多不超过最多不超过1818L/dL/d。尿比重常在尿比重常在1.0051.005以下。以下。2 2、如病变累及渴感中枢或昏迷病人，可致严重高渗、如病变累及渴感中枢或昏迷病人，可致严重高渗症候群而死亡。症候群而死亡。3 3、尿崩症合并腺垂体功能不全时，症状反而减轻。、尿崩症合并腺垂体功能不全时，症状反而减轻。4 4、继发性尿崩症还有原发病的症状和体征。、继发性尿崩症还有原发病的症状和体征。中枢性尿崩中枢性尿崩临床表现临床表现（一）（一）尿比重：尿比重：1.0051.005，不超过，不超过1.0201.020（二）（二）（二）（二）尿渗透压：尿渗透压：50-200 50-200 mOsm/LmOsm/L（三）禁水试验：用于尿崩症的初步筛选（三）禁水试验：用于尿崩症的初步筛选（四）（四）禁水禁水- -加压素试验：加压素试验：用于明确诊断和鉴别诊断用于明确诊断和鉴别诊断（五）血浆（五）血浆AVPAVP测定（放免法）测定（放免法） （六）（六）定位检查：定位检查：中枢性尿崩症的病因诊断中枢性尿崩症的病因诊断中枢性尿崩中枢性尿崩实验室检查实验室检查 中枢性中枢性 肾性肾性 精神性精神性 尿崩症尿崩症 尿崩症尿崩症 烦渴烦渴随机尿渗透压随机尿渗透压 血渗透压血渗透压 AVP AVP测定测定 低低 N N或或 N N或或禁水后尿渗透压禁水后尿渗透压 不变不变 不变不变 尿比重尿比重 1.010 1.010 1.010 1.010 1.0161.016 加压素后加压素后 不变不变 尿渗透压尿渗透压 （99） （）中枢性尿崩中枢性尿崩实验室检查实验室检查 完全性尿崩症完全性尿崩症 部分性尿崩症部分性尿崩症 AVP AVP 缺乏缺乏 不足不足尿量（尿量（L Ld d） 5 2.55 2.55 5禁水后尿渗透压禁水后尿渗透压 血渗透压血渗透压 血渗透压血渗透压 （mOsmmOsmkg) (kg) (200 ) (300-400 ) 200 ) (300-400 ) 禁水后尿比重禁水后尿比重 1.010 1.0101.010 1.0101.0141.014加压素后尿渗透压加压素后尿渗透压 50 50 9 95050中枢性尿崩中枢性尿崩实验室检查实验室检查中枢性尿崩中枢性尿崩实验室检查实验室检查图示图示: :禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI = diabetes insipidus(尿崩症尿崩症) )一、激素替代疗法：一、激素替代疗法： 1 1、去氨加压素去氨加压素（右旋精氨酸加压素（右旋精氨酸加压素, ,DDAVPDDAVP）作用作用强强, ,是目前治疗尿崩症是目前治疗尿崩症首选首选药物药物, ,多种剂型多种剂型, ,每日两每日两次用药次用药 （弥凝）（弥凝） 2 2、鞣酸加压素油剂（鞣酸加压素油剂（长效尿崩停长效尿崩停）：）：0.10.1mlml0.2ml0.2ml/ /次，目前常用，谨防水中毒次，目前常用，谨防水中毒3 3、加压素水剂（、加压素水剂（垂体后叶素垂体后叶素）：）：5-105-10U U/ /次，皮下次，皮下注射，用于术后或试验用注射，用于术后或试验用中枢性尿崩中枢性尿崩治疗治疗二、其它抗利尿药物二、其它抗利尿药物 1 1、双氢克脲噻双氢克脲噻：排钠：排钠近曲小管增加对钠的重吸收近曲小管增加对钠的重吸收肾远曲小管原尿肾远曲小管原尿。每次。每次2525mgmg，一日一日2-32-3次。吲哒帕次。吲哒帕胺胺低钾、高尿酸血症低钾、高尿酸血症 2 2、卡马西平卡马西平：刺激：刺激AVPAVP分泌。每次分泌。每次0.2g0.2g，每日，每日2-32-3次。次。对肾性尿崩症无效对肾性尿崩症无效 3 3、氯磺丙脲氯磺丙脲：刺激：刺激AVPAVP分泌，增强分泌，增强AVPAVP对肾小管作用。对肾小管作用。每日剂量每日剂量0.2g0.2g，晨服。，晨服。低血糖低血糖 4 4、氯贝丁酯、氯贝丁酯( (安妥明安妥明) )：本为降血脂药物，其抗尿崩作：本为降血脂药物，其抗尿崩作用可能是兴奋下丘脑分泌释放用可能是兴奋下丘脑分泌释放AVPAVP或可能延缓或可能延缓AVPAVP降解。降解。 4 4、中医中药治疗：以补肾、滋阴、生津益气为主，佐、中医中药治疗：以补肾、滋阴、生津益气为主，佐以固肾。以固肾。三、病因治疗三、病因治疗中枢性尿崩中枢性尿崩治疗治疗