城市轨道交通安全管理1 行车安全事故案例分析2教学目的：1.强化对行车安全管理工作的理解；强化对行车安全管理工作的理解；2.掌握分析行车事故原因的方法；掌握分析行车事故原因的方法；3.了解防范行车事故的措施。了解防范行车事故的措施。34案例一：北京地铁“11.5”行车安全重大事故观看视频，根据所学知识结合材料分析：（1）该行车事故的原因；（2）作为驾驶员行车过程应该遵循哪些规定？（3）由该案例，给行车安全管理提供了哪些启示？5一、事故概况：一、事故概况：1995年11月5日18时13分，位于2号号线线的438号列车，在长椿街至复兴街区段与434号列车发生追尾事故，有32名乘客受轻伤，1名乘客留观无危险。列车部分车钩损坏，导致2号线中断运营302分钟。6二、视频概况介绍：二、视频概况介绍：前方列车遇黄灯采取减速，在越过信号机后停车等待，占用前方区间，因此后方列车接收到信号为黄灯，没有采取制动措施，在越过信号机后看到红灯已经惊慌失措随即采取几种制动措施，最后由于惯性撞上前方列车。万幸的是后方列车追尾时，前方列车制动解除，因而减轻了碰撞的冲击力，减轻了事故发生导致的后果。该事故没有造成重大伤亡，但社会影响非常严重。7三、事故发生相关信息三、事故发生相关信息1.信号系统：（1）联锁装置：）联锁装置：继电联锁控制方式（2）闭塞制式：）闭塞制式：从视频中判断列车闭塞制式是？自动闭塞类型中的固定闭塞固定闭塞（3）列车控制系统：）列车控制系统：ATC自动控制2.制动系统（1）制动手柄（电制动）（2）风闸制动（切断电制动）（3）紧急制动8四、题目解析（1）事故原因分析：事故原因分析：直接原因：直接原因：列车驾驶员安全意识淡薄：遇到黄灯应该是减速，但是司机没有采取相应措施，还擅自切除了报警装置。列车车辆设备因素：ATP系统的自动停车没有生效。间接原因：间接原因：当时信号设备技术局限。910（2）作为驾驶员行车过程应该遵循哪些规定？）作为驾驶员行车过程应该遵循哪些规定？严格遵循并确认行车信号凭证；保持集中精力，注意行车过程中不间断瞭望；要熟悉列车车辆设备的各个系统及技术特征，掌握其操作方法。11（3）由该案例，给行车安全管理提供了哪些）由该案例，给行车安全管理提供了哪些启示？启示？提高司机行车技术，强化对安全意识的培养。通过培训增强其业务水平，通过考核、惩戒规范其操作准确性，通过教育和安全活动培养其安全意识。重视司机非正常情况下的驾驶培训和演练，增加其遇到各类情况的处置经验。12制定规章制度明确严禁司机擅自切除任何车载信号防护装置，以降级模式运行之前必须征得行调员同意。对于司机要严格遵守行车凭证，同时驾驶过程中要密切留意线路、列车状态，加强瞭望，注意按限速运行。尤其注意在弯道、道岔、终点站等特殊位置要控制好速度。做好设备维护工作，提高设备技术水平。案例二：2011年9月27日上海地铁10号线追尾事故一、事故概况：一、事故概况：2011年9月27日14：10分，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。期间14：51分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾，事故造成295人到医院就诊检查，20多人重伤，无死亡。直接经济损失约300万元（未包括伤员救治费用）。13二、事故回放：2011年9月27日在未进行风险识别、采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司，签发了不停电作业的工作票，并通过了上海地铁第一运营有限公司同意。14二、事故回放：13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。15二、事故回放：造成中央调度列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。16二、事故回放：此时前车1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速方式向老西门站运行。14时前车1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。17二、事故回放：14点08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。14点35分，后车1005号列车从豫园站发车，14点37分，后车1005号列车以54km/h的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，司机随即采取制动措施，但由于惯性列车仍以35km/h的速度与1016号列车发生追尾碰撞。18三、事故认定经事故调查组调查认定上海地铁“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，12名事故责任人受到严肃处理。19题目（1）请根据材料分析事故原因。）请根据材料分析事故原因。（2）请根据材料分析事故映射出该地铁公司）请根据材料分析事故映射出该地铁公司存在的问题。存在的问题。（3）结合材料分析对行车安全管理工作的启）结合材料分析对行车安全管理工作的启示。示。20四、事故分析：2011年9月27日在未进行风险识别、采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司，签发了不停电作业的工作票，并通过了上海地铁第一运营有限公司同意。2113时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。22四、事故分析：造成中央调度列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。23四、事故分析：此时前车1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速方式向老西门站运行。14时前车1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。24四、事故分析：14点08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。14点35分，后车1005号列车从豫园站发车，14点37分，后车1005号列车以54km/h的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，司机随即采取制动措施，但由于惯性列车仍以35km/h的速度与1016号列车发生追尾碰撞。25四、事故分析：五、事故原因：（1）直接原因：进行电话闭塞时，地铁行调员为准确定位故障区间全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求。26五、事故原因：（2）间接原因：申通集团维保中心供电公司在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施情况下，签发不停电作业工作票；上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆空洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电。27六、存在的问题企业执行规章制度不严，进未行风险评估随意签发工作命令。进行维护作业时没有制定相关防范措施。应急管理不到位。未制定实行电话闭塞法行车相应岗位的具体操作细则，比如调度环节中的复核、监控等规定。疏于组织信号中断状态下的针对性应急演练。对地铁网络化运营过程中出现的新情况、新问题研究不够。员工对安全技术特性的了解和掌握不够。28七、运营启示加强非正常运营情况下的应急救援及行车组织方法的培训及演练，切实提高重点岗位人员的安全意识、技能水平和现场安全控制能力。研究信号系统不间断供电的保障措施，确保行车安全。29七、运营启示要全面开展评估工作，及时发现并解决潜在的安全风险，进一步健全隐患排查治理机制。尤其要加强对供电、信号等技术设备的定期检测，完善安全标准。注重新技术、新装备应用的安全性和可靠性研究。引进声纳技术，在车尾装上技术装置，确保在没有信号的情况下，不会发生追尾事件。30