腹腹 腔腔 镜镜 手手 术术 基基 础础 基础知识与基本技能基础知识与基本技能1 1XIQIXIQI腹腔镜在妇科的应用腹腔镜在妇科的应用 20 20 世纪世纪50 50 年代年代, , 德国德国Semm Semm 博士等率先将腹腔镜博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域技术引入妇科手术领域, , 经过近经过近60 60 年来数代妇产年来数代妇产科医生的努力科医生的努力, , 无论腹腔镜无论腹腔镜设备设备方面还是手术方面还是手术技术技术方面方面, , 妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高。目目前已成为前已成为诊治妇科疾病诊治妇科疾病中一项不可缺少的中一项不可缺少的常规手术常规手术，而且仍在不断发展中。而且仍在不断发展中。2 2XIQIXIQI腹腔镜手术的基本流程腹腔镜手术的基本流程腹腔镜手术器械的工作原理、应用腹腔镜手术器械的工作原理、应用腹腔镜操作技术基础腹腔镜操作技术基础对于初学者预防并发症的发生尤其重要对于初学者预防并发症的发生尤其重要腹腔镜基础腹腔镜基础 3 3XIQIXIQI病人体位病人体位 -目的是良好地暴露手术野，使之方便目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适于手术者操作；也要考虑到病人的舒适。 平卧位-头低臀高位 肠管上移，增加盆腔手术空间膀胱截石位 举宫，腹腔镜手术者的又一只手根据术中需求选择合适的体位 穿刺腹腔时-平卧位，清理腹腔积血时-头高臀低35度4 4XIQIXIQI病人体位病人体位膀膀胱胱截截石石位位5 5XIQIXIQI手术人员的配合手术人员的配合l手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量的完成手术。l麻麻醉醉：全麻、腰硬联合6 6XIQIXIQI手术人员的配合手术人员的配合l术者、助手（一助）l扶镜（二助） -摄影师l举宫（三助）7 7XIQIXIQI腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。 摄像系统摄像系统气腹系统气腹系统操作系统操作系统：大多数手术用：大多数手术用2 23 3把钳子、把钳子、1 1把冲洗吸引管、把冲洗吸引管、1 1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。好的手术器械可事半功倍好的手术器械可事半功倍8 8XIQIXIQI腹腔镜腹腔镜（镜头）：镜头）：3030、00，相当于医生，相当于医生的的眼睛眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。械，工作状态必须保持良好。摄像设备摄像设备 ：摄像头、数据线；光源、：摄像头、数据线；光源、光缆光缆监视器监视器：图像大小如同摄像，近焦大，远焦图像大小如同摄像，近焦大，远焦小小，无固定倍数。无固定倍数。腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 -摄像系统摄像系统摄像光源9 9XIQIXIQIveressveress气腹针气腹针气腹机气腹机穿刺套管：穿刺套管：Trocar Trocar 腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 气腹系统气腹系统1010XIQIXIQI人工气腹人工气腹- - veressveress气腹针气腹针 穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气针尖针管弹簧开关1111XIQIXIQI人工气腹人工气腹l第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口1212XIQIXIQI人工气腹人工气腹-气腹针穿刺气腹针穿刺l垂直进入，初学者朝向脐下l落空感：筋膜和腹膜l听声音：啪嗒，弹簧鸣响l前行涩滞：贴近腹膜或有粘连l穿透腹膜，只能再进23mm 初初判判进入腹腔 -感感觉觉注意：注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。 1313XIQIXIQI人工气腹人工气腹-气腹针穿刺气腹针穿刺再再判判进入腹腔 -试试验验悬滴试验悬滴试验 腹腔内为负压，水滴被腹腔内为负压，水滴被吸入吸入腹腔腹腔抽吸试验抽吸试验 正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。腔内游离血或是血管损伤。 充气试验充气试验 读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于开始小于1mmHg 1mmHg ，并缓慢增高，若开始即超过，并缓慢增高，若开始即超过9 9或或10mmHg10mmHg，则不在腹腔或，则不在腹腔或有问题有问题1414XIQIXIQI 悬悬 滴滴 试试 验验1515XIQIXIQI 充充 气气 试试 验验1616XIQIXIQI人工气腹人工气腹-气腹机气腹机压力：压力：通常腹腔内压应设定在通常腹腔内压应设定在121216mmHg16mmHg。流速：流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。大流速。加热：加热：较好的是带有加温装置的较好的是带有加温装置的加温加温气腹机，采用了光电加温装置气腹机，采用了光电加温装置在在COCO2 2进入患者腹腔前即时加温到进入患者腹腔前即时加温到3737，有利于维持患者体温，有利于维持患者体温，减少减少内镜表面起雾内镜表面起雾。 读数：读数：最初腹内压不应超过最初腹内压不应超过9 9或或10mmHg10mmHg，应由，应由0 0依次升高，否则说明依次升高，否则说明气腹针放置不当。气腹针放置不当。术中术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。气腹状态（低于设置压力，漏气）。1717XIQIXIQI1818XIQIXIQI人工气腹人工气腹-气腹机气腹机1919XIQIXIQI特殊情况下气腹针的穿刺方法特殊情况下气腹针的穿刺方法过度肥胖者：过度肥胖者：没有落空感腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同2020XIQIXIQI过度消瘦者过度消瘦者数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（大血管损伤）只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。穿刺方向：与垂直轴呈45度如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。注气前行抽吸试验。2121XIQIXIQI既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤穿刺不能过深穿刺不能过深开放切口置入腹腔镜开放切口置入腹腔镜上移穿刺点上移穿刺点直接套管针直接套管针TrocarTrocar穿刺穿刺2222XIQIXIQI穿刺套管（穿刺套管（Trocar Trocar ）：）：由由套管鞘套管鞘和和套管针套管针组成组成规格：规格：5mm5mm、10mm10mm、15mm15mm、20mm20mm；金属套管，一次性套管金属套管，一次性套管腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备套管穿刺器套管穿刺器2323XIQIXIQI在腹腔镜的各种并发症统计中, 有 40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的, 因此如何能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言, 不但是首先要解决的问题,而且也是手术成功与否的关键。放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管2424XIQIXIQI放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管l巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度l旋转前行，切忌暴力，禁忌失控l落空感后，45度前推1cml置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管持续充气l平卧位2525XIQIXIQI置入工作套管置入工作套管规格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管两个附属穿刺套管(5mm)(5mm)应放置在腹直肌外缘耻骨联应放置在腹直肌外缘耻骨联合上合上4 45cm5cm水平处，髂嵴水平下水平处，髂嵴水平下3 34cm4cm，深部腹壁下血管侧方，深部腹壁下血管侧方2 23cm3cm。可三个或四个。可三个或四个。透光试验透光试验：避开腹壁下动、静脉避开腹壁下动、静脉直视直视：这些穿刺套管应在：这些穿刺套管应在直视直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。伤。2626XIQIXIQI置入工作套管置入工作套管 透光试验 - 上，躲开腹壁皮下血管2727XIQIXIQI置入工作套管置入工作套管 透光试验 - 上，躲开腹壁皮下血管2828XIQIXIQI置入工作套管置入工作套管 直 视 - 上，躲开血管 - 下，避开肠管和髂血管2929XIQIXIQI下腹部的血管有两条：下腹部的血管有两条： 深部腹壁下血管（深部腹壁下血管（腹壁下动腹壁下动静脉静脉）：）：从髂外动脉发出，腹壁下血从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管经过圆韧带到达前容易识别，这些血管经过圆韧带到达前腹壁，在腹膜上可以看到。腹壁，在腹膜上可以看到。 腹壁下血管浅支：腹壁下血管浅支：从股动脉从股动脉分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血管浅支管浅支3030XIQIXIQI腹壁下动脉腹壁下动脉 直 视 - 上，躲开腹壁下动脉 - 下，避开肠管和髂血管3131XIQIXIQI工作套管工作套管 四Trocar3232XIQIXIQI工作套管工作套管 四Trocar-肌瘤3333XIQIXIQI穿刺口处理穿刺口处理10mm10mm及以上穿刺口：及以上穿刺口：缝合两层缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。塑型使其平整、美观。5mm穿刺口穿刺口：贴合贴合3434XIQIXIQI肌瘤肌瘤1 15-205-20mmmm穿刺口：穿刺口：缝合三缝合三层层，腹膜、筋膜、皮下，腹膜、筋膜、皮下（皮肤）皮肤）3535XIQIXIQI冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。 腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 -操作系统操作系统3636XIQIXIQI 冲洗清理 - 躲躲，躲开输卵管、大网膜、肠管 - 漂漂，在水面上漂着吸引3737XIQIXIQI抓钳和分离钳抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。的作用。探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管剪刀剪刀腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 -操作系统操作系统3838XIQIXIQI能源系统能源系统： 高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（刀（PKPK刀）、氩气刀、刀）、氩气刀、LigarsureLigarsure、VIOVIO电外科工作站（百电外科工作站（百科钳）；科钳）； 超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，提高手术的安提高手术的安全性。全性。 3939XIQIXIQI特殊器械特殊器械子宫、肌瘤切除器械子宫、肌瘤切除器械 ：抓钳、肌瘤钻、旋切：抓钳、肌瘤钻、旋切器、器、TrocarTrocar扩张器（转换套管）扩张器（转换套管） 、抽吸注射器、抽吸注射器 4040XIQIXIQI特殊器械特殊器械举宫器举宫器 医生的又一医生的又一只手，协助处理只手，协助处理子宫后壁肌瘤、子宫后壁肌瘤、粘连（巧囊）、粘连（巧囊）、子宫切除子宫切除4141XIQIXIQI腹腔镜下操作技术腹腔镜下操作技术基本技术： 钳夹，电切，电凝，分离，剥除 穿刺，冲洗穿刺，冲洗 缝合，结扎 标本取出特殊技术 子宫肌瘤旋切 宫外孕包块挤出 卵巢囊肿取出4242XIQIXIQI 标本装袋 - 手手套套结结扎扎成成袋袋 - 洗去表面滑石粉4343XIQIXIQI 卵巢囊肿取出 -对对接接， 左左下下Trocar向向脐脐部部对对接接导导出出 - 穿穿刺刺，放放出出囊囊液液 -检检查查，取出后检查袋子是否破漏4444XIQIXIQI 子宫肌瘤- 穿穿刺刺 注注射射稀稀释释的的垂垂体体后后叶叶注注射射液液， 预预防防出出血血， 注注意意血血压压 4545XIQIXIQI 子宫肌瘤- 剥剥除除 硬硬瘤瘤-肌肌瘤瘤钻钻； 软软瘤瘤-肌肌瘤瘤抓抓钳钳 保保留留- 肌肌瘤瘤假假包包膜膜，尤尤其其基基底底部部 完完全全剥剥除除后后旋旋切切，或或剥剥除除部部分分后后旋旋切切4646XIQIXIQI 子宫肌瘤- 旋旋切切 旋旋转转如如刀刀-避避免免损损伤伤子子宫宫、膀膀胱胱、肠肠管管 如如削削果果皮皮-避避免免肌肌瘤瘤碎碎屑屑腹腹腔腔种种植植 4747XIQIXIQI 子宫肌瘤- 缝缝合合 缝缝合合-前前壁壁直直针针，后后壁壁弯弯针针，顺顺势势而而行行 打打结结-双双手手打打结结，先先左左后后右右，摆摆线线绕绕结结 如如行行云云流流水水，似似慢慢实实快快 4848XIQIXIQI 输卵管妊娠 穿刺- 注射稀释垂体后叶注射液 挤胚- 纵行切开输卵管壁4949XIQIXIQI 输卵管妊娠 穿刺- 注射稀释垂体后叶注射液 挤胚- 向伞端依次挤出胚胎5050XIQIXIQI5151XIQIXIQI