以质量安全以质量安全为核心的医院感染管理为核心的医院感染管理1n2015年07月，通过JCI国际标准（第五版）认证（省内首家）n2015年12月，被山东省卫计委确定为“省级区域医疗中心”n2016年11月，通过国际医院信息化评审（HIMSS）六级认证n2017年04月，正式启动TUV-SQS国际服务认证和JCI-CCPC国际临床照护评审医院概况医院概况医院概况医院概况2医院概况医院概况医院概况医院概况（2016201620162016年年年年）开放床位临床科室门诊量出院患者总手术量住院手术平均住院日住院药占比综合药占比 33028张79个267万人次 15.1万人次9.8万台6.4万台7.7天 (7.5天)21.4% (18.6%)24.7% 3在职员工结构比例图现有在岗员工 4705 人研究生以上学历 1179 人高级职称 480人4人员类别人员类别人员类别人员类别人数人数人数人数（人）（人）No.No.No.No.所占比例所占比例所占比例所占比例% % % %卫生专卫生专业技术业技术医疗医疗148114811481148131.5%31.5%31.5%31.5%医技医技4224224224229%9%9%9%护理护理241924192419241951.4%51.4%51.4%51.4%行政后勤行政后勤3833833833838.1%8.1%8.1%8.1%总总 计计4705470547054705100%100%100%100%1481, 31%422, 9%2419, 51%383, 8%人员结构人员结构医疗人员医技人员护理人员行政后勤人员人员结构人员结构人员结构人员结构45成效2011年-2016年医院的业务量与医疗质量稳步提升2011年2012年2013年2014年2015年2016年02468109.49.39.28.57.97.72011年年-2016年平均住院日年平均住院日平均住院日（天）2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年2016年年0500,0001,000,0001,500,0002,000,0002,500,0003,000,0001,240,0001,541,1211,867,4712,150,6282,315,9102,673,3552011-2016年门诊人次年门诊人次门诊人次（人）2011年2012年2013年2014年2015年2016年040,00080,000120,000160,000200,00087,987115,104119,722136,871133,023151,2472011年年-2016年医院出院人数年医院出院人数出院人数（人）6成效山东省三级综合医院住院总绩效分析报告（2016年度）中，从技术难度、医疗质量、效率、医疗安全等综合指标-在全省50家三级综合医院排名中，由2015年的第三名到2016年的第一名；-病种难度系数全省第一主主 要要 内内 容容u医院感染管理的挑战u加强过程质量管理u熟练应用管理工具科学管理u医院感染管理持续质量改进的实践7u医院感染管理的挑战89没有质量就没有一切！浙江省中医院艾滋病感染事件 2017年1月26日下午，浙江省中医院一位技术人员在某次技术操作中严重违反“一人一管一抛弃”操作规程，重复使用吸管造成交叉感染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。报道指出感染者为人工辅助生殖的治疗者，涉及此次事件的5名女性被查出来的为同一批次，该批次共30对夫妻，还有55个人需后期观察（孩子.）。城阳事件医院是否有严格的操作规程？技术人员是否有培训？是否有授权？医院是否对此操作规程进行常态化监管？医院物资供应是否存在问题？此次事件仅仅是一次偶然事件吗？未执行操作标准物资供应人员培训常态化监管人员授权艾滋病感染违规操作医院常见的风险有哪几类？包括：u遵守法律和法规（合规上的）u声誉上（公众形象）u财务上（保护资产）u医院运营（为实现目标而制定的计划）u战略发展（与医院目标相关的）u等10u加强过程质量管理11u第一级称为基础质量，是指人员、技术、规章等方面的质量。u第二级称为过程质量即环节质量，是指贯穿于医疗诊疗整个服务过程中的质量；u第三级称为终末质量，是指以具体指标为标准对医疗效果和后续恢复的评价。 基础质量的保证是优质质量的前提；环节质量的控制贯穿于整个医疗过程，终末质量的评价是对医疗质量监管效果的肯定，三者紧密相关，缺一不可。过度强调终末管理，弱化了环节管理监督！完整的医疗质量是一个“三级质量机构”体系：12u2016年卫计委颁布医疗质量管理办法第四章 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫计委行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。本办法亮点：构建了国家级别的医疗质量管理及完善体系明确医疗质量管理的各责任主体及其职责。管理趋于精细化，强调环节质量管理突出强调风险防范。等。13国家要求：医院管理要标准化、精细化、科学化【医院管理趋势发生变化】u由粗放的行政化管理转向科学的精细化管理 -精：就是切中要点，找出关键环节 -细：管理的标准具体量化、考核、监督及执行u软实力 -科学管理方法/工具（品管圈、新旧七大手法） -客观数据（监督） -可询证标准（JCI）u硬实力 -信息化、自动化14熟练运用质量管理工具15WS/T312-2009医院感染监测规范u医院感染监测定义：长期、系统、连续地收集、分析医院 感染在一定人群中的发生、发布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。161. 患者日医院感染发病率 2. 全院综合性监测 3. 目标性监测：手术部位感染的监测 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测 新生儿病房医院感染监测 抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测 4. 抗菌药物管理： 出院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率每千住院日某抗菌药物的DDD频数 治疗使用抗菌药物构成比 预防使用抗菌药物构成比 门诊处方抗菌药物使用率 5. 抗菌药物使用率 6. 抗菌药物使用剂量 7. 抗菌药物规定日剂量频数（DDD频数）8.医院感染暴发报告WS/T312-2009医院感染监测规范1712345数据说话，循证管理分析报告中应用趋势图、直方图等质量工具呈现数据数据比对：纵向比较、横向比较对所采取的改进措施落实情况及有效性进行评价以数据分析为依据，改进措施有针对性充分利用监测数据，做好感控！充分利用监测数据，做好感控！年度分析报告18 立足质量持续改进，科学应用品管工具，以问题为导向，以项目为抓手，注重循证依据与数据支撑，突出全过程的质量监管，全员参与、全院齐抓共管。 失效模式-效应分析(FMEA) 风险评估、流程设计灾害脆弱性分析(HVA) 风险评估、灾害事件防范质量管理工具-临床路径(CP) 规范诊疗行为品管圈(QCC) 品管手法戴明环(PDCA) 基本模式6S管理-根本原因分析(RCA) 警讯事件事前事中事后熟练熟练熟练熟练应用质量管理工具应用质量管理工具应用质量管理工具应用质量管理工具192015年-2016年医院感染持续质量改进项目2015201520152015年年年年2016201620162016年年年年1 1提高手卫生依从性提高手卫生依从性1 1降低留置导尿患者泌尿系相关感染（降低留置导尿患者泌尿系相关感染（UTIUTI）发生率）发生率2 2提高多重耐药菌医嘱执行率提高多重耐药菌医嘱执行率2 2缩短缩短ICUICU患者器械通气时间患者器械通气时间3 3降低新生儿红臀发生率降低新生儿红臀发生率3 3降低降低PICCPICC非计划拔管率非计划拔管率4 4提高呼吸机冷凝水管理合格率提高呼吸机冷凝水管理合格率4 4提高病区高频接触表面清洁合格率提高病区高频接触表面清洁合格率5 5提高被服洗涤质量合格率提高被服洗涤质量合格率5 5提高多重耐药菌隔离医嘱执行率提高多重耐药菌隔离医嘱执行率6 6提高多重耐药菌隔离措施落实率提高多重耐药菌隔离措施落实率6 6应用应用FMEAFMEA优化医用织物管理流程优化医用织物管理流程7 7提高清洗消毒器的运行完好率提高清洗消毒器的运行完好率7 7降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率8 8提高痰培养标本送检合格率提高痰培养标本送检合格率8 8提高手工清洗器械提高手工清洗器械ATPATP检测合格率检测合格率9 9提高胃肠手术术后提高胃肠手术术后6 6小时下床活动率小时下床活动率9 9提高甲状腺良性肿瘤术后引流管拔管标准的规范执行率提高甲状腺良性肿瘤术后引流管拔管标准的规范执行率1010提高危重患者床头抬高提高危重患者床头抬高3030落实率落实率1010降低急性白血病患者化疗后肛周感染率降低急性白血病患者化疗后肛周感染率1111降低空气传播疾病的感染风险降低空气传播疾病的感染风险1111降低卒中患者肺部感染发生率降低卒中患者肺部感染发生率1212降低腹膜透析相关腹膜炎发生率降低腹膜透析相关腹膜炎发生率1212提高口腔科质量用水细菌监测合格率提高口腔科质量用水细菌监测合格率1313提高手术间整理完善率提高手术间整理完善率1313缩短缩短TURPTURP术后留置导尿管时间术后留置导尿管时间1414降低降低I I类切口抗菌药物使用率类切口抗菌药物使用率1414降低留置导尿患者泌尿系相关感染（降低留置导尿患者泌尿系相关感染（UTIUTI）发生率）发生率1515提高多重耐药菌医嘱执行率提高多重耐药菌医嘱执行率1515缩短缩短ICUICU患者器械通气时间患者器械通气时间1616降低员工利器伤的发生率降低员工利器伤的发生率1616提高病区高频接触表面清洁合格率提高病区高频接触表面清洁合格率20科室层面的降低感染风险的项目科室层面的降低感染风险的项目降低与机械和工程相关的感染风险降低餐饮服务运营相关的感染餐饮人员口罩佩戴合格率医疗废物封口合格率保洁人员消毒液浓度合格率一床一巾使用合格率（地巾、毛巾集中清洗消毒）消毒柜、蒸柜温度合格率冰柜冰箱冷链合格率提高微生物检查标本送检合格率提高治疗用抗菌药物病原学送检率.等。212013年-2016年共结题质量改进项目348项，其中PDCA215项、QCC103项、RCA17项、FMEA7项、HVA6项。完善制度流程。其中，修订完成院科级制度504项，工作流程260项。 质量改进项目成 效22医院感染管理持续质量改进的实践2324风险事件流程发生频率严重程度检出率风险优先级选定评分：1-10:1-10:1-10=*1申领589360*2回收污染被服885320*3暂存处清点、装运853604污染车外运285805洗涤577245*6固定区域装卸、清点483967配送875280*8作销885320*表2被服管理流程各环节风险评估利用“失效模式与效应分析风险评估” 进行主题评价确定优先改善流程例1.失效模式与效应分析(FMEA)优化医用织物管理流程，降低感染风险25选题理由选题理由2016年上半年对医用织物洗涤服务及质量进行调查，满意度为84%，主要存在以下问题：u污染织物在病区清点数量。u洁、污织物运送过程中存在污染环境。u洁、污织物分区使用一个暂存处，无实物屏障。u清洗不干净。u洗涤后被单、被罩变硬、枕头变形。u医用织物清点不准确。u清洁医用织物送达不及时。u不良事件系统上报（拖欠）。u患者投诉。u科室消耗不明细。医用织物洗涤质量和服务已经影响到了诊疗安全及患者就诊舒适度！26277配送8E远东公司销毁8D护理部确认8C污染站暂存8B后勤处分拣8A洗涤公司分拣7A分类按数量装车7B交接2D污染被服暂存站1A科室向物流中心提出申领申请2A污染医用织物存放在污物间2B清点、交接2C清运5E折叠5D缝补熨烫5C烘干1申领5洗涤8作销5F入库5A分拣5B洗涤1B 配送找出潜在失效模式与后果1.细化优先改善的主流程，找出子流程2回收污染医用织物283暂存处清点、装运2回收污染被服6固定区域装卸、清点7配送科室1申领5洗涤4污染车外运8作销重新设定流程质量改进中，小组重新设定医用织物5项工作流程29处置通过团队共同参与质量改进活动，由点带面解决系统性问题，形成标准化管理：制定6项标准化制度、标准、规范u新增医用织物管理制度2项、修订1项u修订医用织物标准3项实施与监测新流程30质量改进后，论文应用FMEA优化医用织物管理流程在中国医院建筑与装备杂志发表。31例2.品管圈(QCC)-降低卒中患者肺部感染发生率. 计划线 实施线32选题理由选题理由感染办反馈我科留置导尿患者导尿管相关性尿路感染的感染办反馈我科留置导尿患者导尿管相关性尿路感染的发生率为发生率为1616，远远高于文献要求，远远高于文献要求1.651.65. .通过回顾性分析发现我科留置导尿患者留置时间长通过回顾性分析发现我科留置导尿患者留置时间长( (平平均留置时间为均留置时间为11.7311.73天天) )，如何通过一系列护理策略降，如何通过一系列护理策略降低留置时间，迫切需要解决。低留置时间，迫切需要解决。降低导尿患者导尿管相关性尿路感染的发生率，提高护降低导尿患者导尿管相关性尿路感染的发生率，提高护理质量和改善患者满意度，降低住院天数具有重要的理质量和改善患者满意度，降低住院天数具有重要的意义。意义。33有形成果目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)100% 达标率 =160%。 34标准化u形成制度1项，标准流程2项；u在神经内科4个病区推广；u发表论文1篇；u2016年度医院质量持续改进项目评选活动中获得2等奖；35例例3 3: :戴明环（戴明环（PDCAPDCA）-降低餐饮服务运营相关感染风险降低餐饮服务运营相关感染风险u餐饮服务过程中的感染风险餐饮服务过程中的感染风险36餐厅风险评估餐厅风险评估（电力、消防、设备、感控共同现场风险评估）（电力、消防、设备、感控共同现场风险评估）37 建立餐饮管理质量与安全质量指标建立餐饮管理质量与安全质量指标3839工具分别使用，食品先进先出40温度、食品有效期监控41例例4 4. . 戴明环（戴明环（PDCAPDCA）-降低空气传播疾病的发生率降低空气传播疾病的发生率v空气传播疾病的风险空气传播疾病的风险全球化增加了传染病从一个国家迅速传播到另一个国家的可能性。以前在某一特定地区流行的传染病现在遍布全世界。呼吸到传播疾病首先安置场所是负压病房。如医院短期内突然收到多例空气传播疾病病例，如果不对这些患者采取相应隔离措施，收治病区无法运转；不恰当的隔离防护会引起病人、家属、工作人员甚至公众的恐慌，并有可能导致病房关闭。正确、合理应对突发事件，是对医院应急能力和应急设施的严峻考验。负压病房是预防空气传播疾病患者传播的最佳选择。 42选题背景选题背景我院为传染病收治的后备医院，随时启用。患者可能需要跨科或跨部门治疗检查，如何多科室、多部门联动并合理应对是对医院工作的严峻挑战？如何管理经空气传播的感染性病人？如何做好员工和来访者的防护？如何做好病人出院前后的环境和病房清洁（包括空气过滤设备的维护）？43空气传播疾病的隔离防控策略！空气传播疾病的隔离防控策略！院感办、医务处、护理部、工程机械及感染性疾病科成立专项小组。根据实践工作需求，通过现场调研，收集信息和资料，召开小组会讨论评估分析。修订应急预案，修订应急预案，管理受呼吸道传播感染的患者大量涌入患者大量涌入的现象及应对负压病房供应不足的情况。建立制度并实施相应的空气传播疾病患者入住流程及防护标准流程。建立制度并实施相应的空气传播疾病患者入住流程及防护标准流程。改建8 8间标准的负压病房间标准的负压病房。制定标准监测记录，保障安全运行。保护患者、探视者和医务人员不受空气传播疾病的侵害。44全院共改建全院共改建8 8间负压病房间负压病房45例例5 5. .HVA -HVA -降低建筑物的拆除、建设或整修可能降低建筑物的拆除、建设或整修可能带来的感控风险！带来的感控风险！医院建筑感染风险的控制贯穿于项目实施的各个时期。前前期期要求进行感染控制风险评估，项目施工过程中项目施工过程中需要定期对现场巡查，工程结束后工程结束后需要进行现场验收。一旦发现问题或不良事件，需要立即反馈给基建部门要求整改，并评估感染管理措施的落实情况。这就需要在医院层面上建立起一套建筑施工的多部门协作机制多部门协作机制-院感主动介入以及基建部门的积极配合，从而使感控部门切实有效地介入到施工前、中、后的整个项目中，真正做到降低和控制建筑部门的感染风险。46难点分析难点分析医院哪些区域为高风险区域？医院如何运用风险评估标准评估改造或新建建筑的影响？如何评估改造或新建建筑队空气品质、感染防控的影响和风险？感控专职人员如何介入建筑修缮及新建工作？47医院建筑区域划分及风险区域医院建筑区域划分及风险区域 根据患者获得感染危险性的程度，将医院分为4个区域。u低危险区域 包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。u中等危险区域 包括普通内科门诊、普通内科病房等。u高危险区域 包括急诊室、外科门诊、外科病房、小儿科病房、产科病房、产房等。u极高危险区域 包括手术室、重症监护病房、器官移植病房、烧伤病房、血液科病房、瘤科病房、感染疾病科（门诊、病房）、消毒供应中心等。48HVA执行步骤49建立制度，各司其责建立制度，各司其责5051例例6 6. .戴明环（戴明环（PDCAPDCA）-降低员工因处置和管理利器降低员工因处置和管理利器和针头带来的伤害和感染风险和针头带来的伤害和感染风险怎样降低血源性病原体职业暴露的风险？怎样预防血源性病原体职业暴露的风险？发生职业暴露，如何处理？如何管理好发生职业暴露的员工？524.4.如何管理好发生职业暴露的员工？如何管理好发生职业暴露的员工？健全管理体系：组织架构、成员组成、会议要求、培训等。完善制度：上报、评估、预防措施、复诊、随访、咨询及痊愈后复岗等。员工健康与安全管理制度感染性职业暴露处置规程指导、监督、落实新的问题：新的问题：失访人员：进修人员、实习学生较多，建立起对实习学生和进修人员发生暴露后的管理制度和流程，加强管理。未注射乙肝疫苗的人员比例30%左右。53降低血源性病原体职业暴露的风险措施降低血源性病原体职业暴露的风险措施u减少不必要锐器使用：规范诊疗行为，去除或减少有创操作；从根本上减少锐器伤，如：临床路径、单病种管理、日间手术、减少静脉注射、集中配液、CSSD集中清洗灭菌等。u安全注射推广u禁止回套针帽.等。u行为控制（强制性使用锐器盒，禁止使用其他替代品）。u教育培训。u免费检查血源性病原菌及疫苗接种54减少不必要静脉注射减少不必要静脉注射55临床路径管理历程56个病种参加卫生部首批临床路径管理试点工作探索病种结算方式、DRG病种成本测算，实施69种单病种限价，开展临床路径临床路径门诊诊疗管理日间手术试行病种付费结算2014年实施128个单病种限价2005年 引入CCPC（国际临床医疗照护）2017年 临床路径占住院病人50%以上加速康复外科 疼痛管理DVT防范管理临床护理成为国家级临床重点专科对复杂疾病实行临床路径管理抗菌药物管理辅助用药管理2009年 2010年 2013年 2017上半年： l337个病种l457个临床路径 l科室覆盖率达100%l完成率94.8 %l临床路径占住院患者比例55 %l住院药占比18.6%2004年 56质量改进永远在路上u加大上报异常事件奖励（目前20元）。u“镜片式外科口罩”使用问题。u缝合针过短增加了针刺伤的风险；u小利器盒设计缺陷增加了针刺伤的风险。u一次性采血针不好用，连接管螺旋放置设计容易发生回弹。u10ml生理盐水“玻璃安瓿”玻璃安瓿很难掰开，因掰开时用力过大，玻璃安瓿边缘参差不齐，容易发生划伤建议改为塑料包装。u增加快速检测三抗体及乙肝六项检测仪。u胰岛素针头更改醒目颜色，降低发生针刺伤风险；u患者血源性感染疾病结果的信息共享（门诊及住院）？u等57例7：戴明环（PDCA）-MDRO感染患者隔离措施落实5859存在问题存在问题如何使信息通报更通畅？多重耐药菌（MDRO）的管理需要临床科室、微生物室、药剂科、护理部等相关科室协助完成，如何做好各部门之间的沟通和协助。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各环节，医院管理层如何做好各部门做好各部门的协作衔接和流程化工作管理？如何做好对各级各部门落实MDRO监督和防控工作责任制？哪些环节存在问题？60改进策略改进策略成立多重耐药菌防控专家小组,统一协调管理，明确工作职责,各部门各司其职，每季度召开1次专题讨论会，有问题随时召开。信息系统：实现了多重耐药菌预警提醒，通过信息及时提醒，医生及时下达隔离医嘱。合理使用抗菌药物。及时设置隔离单元，贴隔离标识（明确标识位置）。医疗用品专业，加强个人防护，环境清洁消毒剂、医疗废物处理等，制定操作性强的标准操作规程（SOP），如报告处置流程.。6120152015年持续改进项目年持续改进项目2 2项项62修订制度、统一标识修订制度、统一标识63例例8.戴明环（戴明环（PDCA）-与保洁团队的协作与保洁团队的协作64保洁用品的集中清洗消毒管理保洁用品的集中清洗消毒管理65库房整洁、物品规范放置库房整洁、物品规范放置66设备间整洁，符合感控要求设备间整洁，符合感控要求676868