Case 2Case 2关于治疗关于治疗COPDCOPD的治疗的治疗稳定期稳定期急性加重期急性加重期I I 级级( (轻度轻度) )级级( (中度中度) )级级( (重度重度) ) IV(IV(极重度极重度) )FEV1FEV1FVC70FVC70，FEV1FEV1占占预计值百分比预计值百分比3030，或，或伴有慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭COPDCOPD急性加重住院治疗指征急性加重住院治疗指征 1.1.症状显著加剧，如突然出现静息状况呼吸困难症状显著加剧，如突然出现静息状况呼吸困难2.2.出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重( (如发绀、外周水肿如发绀、外周水肿) )3.3.高龄高龄COPDCOPD患者的急性加重患者的急性加重4.4.有严重的伴随疾病有严重的伴随疾病5.5.新近发生的心律失常新近发生的心律失常6.6.初始治疗方案失败初始治疗方案失败7.7.诊断不明确诊断不明确8.8.院外治疗条件欠佳或治疗不力院外治疗条件欠佳或治疗不力 治疗方案治疗方案吸氧吸氧静注抗生素静注抗生素支气管舒张剂支气管舒张剂糖皮质激素糖皮质激素其他药物其他药物静注抗生素静注抗生素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌敏感药物为敏感药物为第代头孢菌素类及新喹诺酮类第代头孢菌素类及新喹诺酮类一般选用一般选用第代头孢菌素与含酶抑制剂的复方制剂、第代头孢菌素与含酶抑制剂的复方制剂、新喹诺酮类等新喹诺酮类等，以二联用药为主。，以二联用药为主。使用频度前位的抗菌药物分别是使用频度前位的抗菌药物分别是左氧氟沙星、头左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、奈替米星、阿孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、奈替米星、阿莫西林克拉维酸钾。莫西林克拉维酸钾。痰培养痰培养细菌药物敏感试验。细菌药物敏感试验。支气管舒张剂支气管舒张剂吸入治疗吸入治疗 是控制是控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限流受限22受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 （茶碱类药物；缓释期）（茶碱类药物；缓释期）支气管舒张剂支气管舒张剂22受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药沙丁胺醇：短效，起效迅速沙丁胺醇：短效，起效迅速福莫特罗：起效迅速，作用持久，福莫特罗：起效迅速，作用持久，强；有明显的抗炎作用强；有明显的抗炎作用异丙托溴铵异丙托溴铵噻托溴铵：新型胆碱能受体拮抗噻托溴铵：新型胆碱能受体拮抗剂，与福莫特罗可缩短起效时间剂，与福莫特罗可缩短起效时间糖皮质激素糖皮质激素最初最初3 d3 d应用糖皮质激素的应用糖皮质激素的FEV1FEV1改善明显改善明显吸入布地奈德雾化液吸入布地奈德雾化液(2 ml/6 h)(2 ml/6 h)口服泼尼松口服泼尼松(30ml/12 h)(30ml/12 h) VS VS临床结果相似：临床结果相似：FEV1FEV1的改善无差异的改善无差异, PaCO2 , PaCO2 明显下降明显下降,10d,10d内的不良反应发生率也相同。内的不良反应发生率也相同。 泼尼松组泼尼松组PaO2PaO2改善较明显，发现布地奈德雾改善较明显，发现布地奈德雾化吸入组发生高血糖的患者比例低。化吸入组发生高血糖的患者比例低。其他药物其他药物对症治疗对症治疗祛痰药祛痰药( (黏液溶解剂黏液溶解剂) )大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气。改善通气。常用药物有盐酸氨溴索常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)(ambroxol)、乙酰半胱、乙酰半胱氨酸等。氨酸等。 治疗方案治疗方案稳定期稳定期药物治疗药物治疗氧疗氧疗康复治疗康复治疗药物治疗药物治疗支气管舒张剂支气管舒张剂糖皮质激素糖皮质激素其他药物其他药物疫苗疫苗中医药物中医药物支气管舒张剂支气管舒张剂抗胆碱药与抗胆碱药与22受体激动剂的联合应用：受体激动剂的联合应用：异丙托溴胺和福莫特罗异丙托溴胺和福莫特罗沙美特罗和异丙托溴胺沙美特罗和异丙托溴胺改善肺功能改善肺功能茶碱类药物：茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPDCOPD的治疗。的治疗。强心、利尿、血管扩张、中枢兴奋强心、利尿、血管扩张、中枢兴奋作用不突出。作用不突出。茶碱能增加呼吸肌的强度和效能，并能增加膈肌血茶碱能增加呼吸肌的强度和效能，并能增加膈肌血流，故能预防和减轻流，故能预防和减轻COPDCOPD患者的膈肌疲劳患者的膈肌疲劳 对慢性病人尤为重要对慢性病人尤为重要糖皮质激素糖皮质激素口服口服患者的基础患者的基础FEV150FEV115 h15 hd d。长期氧疗的目的：使患者在海平面水平，长期氧疗的目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到静息状态下，达到PaO260 mm HgPaO260 mm Hg和和( (或或) )使使SaO2SaO2升至升至9090康复治疗康复治疗呼吸生理治疗：呼吸生理治疗：腹式呼吸、缩唇呼吸腹式呼吸、缩唇呼吸肌肉训练：肌肉训练：全身性运动、呼吸肌训练全身性运动、呼吸肌训练营养支持：营养支持：高蛋白、低热量高蛋白、低热量精神治疗：精神治疗：乐观积极、树立信心乐观积极、树立信心教育：教育：戒烟戒烟改善活动能力、提高生活质量，是改善活动能力、提高生活质量，是COPDCOPD患患者一项重要的治疗措施者一项重要的治疗措施 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是指是指慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿或其他肺或其他肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变导致组织、肺血管或胸廓的慢性病变导致肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，使使右心增大伴或不伴右心衰竭右心增大伴或不伴右心衰竭肺源性心脏病的治疗肺源性心脏病的治疗若经上述治疗无改善：若经上述治疗无改善：利尿剂：利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、利尿酸钠、氨苯氢氯噻嗪、呋塞米、利尿酸钠、氨苯蝶啶、螺内酯蝶啶、螺内酯( (安替舒通安替舒通) )正性肌力药物正性肌力药物 ：毛花甙丙毛花甙丙( (西地兰西地兰) ) 血管扩张剂血管扩张剂 ：硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯( (消心痛消心痛) )参考资料参考资料慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治指南20072007年修订版年修订版晏学新，晏学新，120120例慢性阻塞性肺炎急性加重患者的抗菌药例慢性阻塞性肺炎急性加重患者的抗菌药物使用分析，中国药业，物使用分析，中国药业，20092009，18(11)18(11)：7171张红军，慢性阻塞性肺疾病发病机制及治疗现状，张红军，慢性阻塞性肺疾病发病机制及治疗现状，中国中国中医药现代远程教育，中医药现代远程教育，20102010，8(8)8(8)：206206姚婉，贞常春，支气管舒张剂和吸入糖皮质激素在慢性姚婉，贞常春，支气管舒张剂和吸入糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的应用，中华结核和呼吸杂志，阻塞性肺疾病中的应用，中华结核和呼吸杂志，20072007，30(3)30(3)：223-225223-225医学教育网医学教育网百度百度谢谢 谢！谢！2010-9-272010-9-27