第七章第七章 消化系统和腹膜腔消化系统和腹膜腔消化系统消化系统消化道消化道消化腺消化腺食管及胃肠道等食管及胃肠道等肝、胰等肝、胰等胆、脾胆、脾检查方法检查方法1 正常影像学表现正常影像学表现2肝肝 脏脏 异常影像学表现异常影像学表现3 （一）、（一）、X线检查线检查1、 X线片和透视线片和透视肝脏检查方法肝脏检查方法1正常腹部正常腹部X线平片线平片肝胆位于右上腹，肝胆位于右上腹，右膈下，由于结肠右膈下，由于结肠肝曲充气，衬托可肝曲充气，衬托可显示肝下缘，称肝显示肝下缘，称肝角（箭头）角（箭头）2、肝血管造影、肝血管造影 肝动脉造影：采用肝动脉造影：采用Seldinger技术把导管插入腹腔技术把导管插入腹腔动脉或肝动脉，用压力注射器注射对比剂后行动脉或肝动脉，用压力注射器注射对比剂后行DSA连续采集影像，获得肝动脉期、实质期、肝连续采集影像，获得肝动脉期、实质期、肝静脉期血管造影像。静脉期血管造影像。 门静脉造影：是把导管插入脾动脉或肠系膜上动门静脉造影：是把导管插入脾动脉或肠系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏而使之显脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏而使之显影的方法影的方法应用范围：确定肝内占位病变并提出定性、定位诊应用范围：确定肝内占位病变并提出定性、定位诊断，鉴别右上腹占位的来源，以及与周围组织器官断，鉴别右上腹占位的来源，以及与周围组织器官的关系，了解肝的结构和其他病变。的关系，了解肝的结构和其他病变。 禁忌症：药物过敏；感染；出血和凝血功能障碍性禁忌症：药物过敏；感染；出血和凝血功能障碍性疾病；可能发生血栓脱落的疾病；穿刺部位局部皮疾病；可能发生血栓脱落的疾病；穿刺部位局部皮肤感染；肝肾功能差，一般情况衰弱较重者肤感染；肝肾功能差，一般情况衰弱较重者 正常腹腔动脉造影正常腹腔动脉造影肝总动脉及脾动脉起肝总动脉及脾动脉起源于腹腔干动脉。源于腹腔干动脉。肝总动脉又分出肝固肝总动脉又分出肝固有动脉及胃十二指肠有动脉及胃十二指肠动脉。动脉。肝固有动脉分出肝右、肝固有动脉分出肝右、肝左动脉。肝左动脉。肝动脉分支走行正常，肝动脉分支走行正常，管腔大小、形态正常。管腔大小、形态正常。 二、二、CTCT检查检查 1 1、平扫：扫描前常规口服、平扫：扫描前常规口服1%2%1%2%的泛影葡的泛影葡胺胺500800ml500800ml以使胃肠道显影，扫描范围自以使胃肠道显影，扫描范围自膈顶至肝的下缘。膈顶至肝的下缘。MSCTMSCT扫描层厚为扫描层厚为510mm510mm。 肝实质肝实质CTCT值值4070Hu4070Hu。 肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，前者约占血供的前者约占血供的25%25%，后者约占血供的，后者约占血供的75%75%。 正常肝正常肝CT平扫平扫 肝脏肝门层面肝脏肝门层面 显示肝左叶外侧显示肝左叶外侧段，内侧段，右叶，段，内侧段，右叶，尾叶，肝密度均匀，尾叶，肝密度均匀，椎体前方可见腹主椎体前方可见腹主动脉及下腔静脉的动脉及下腔静脉的横断面；左中前腹横断面；左中前腹部可见充盈高密度部可见充盈高密度对比剂的胃脏，脾对比剂的胃脏，脾脏位于左侧腹部。脏位于左侧腹部。2 2、增强扫描：一般、增强扫描：一般100ml100ml对比剂，以对比剂，以23ml/s23ml/s的流量的流量经静脉注射，分别于开始注射后经静脉注射，分别于开始注射后2025s2025s、 5060s 5060s 、110120s110120s进行扫描，以获得肝脏动脉期、门静脉进行扫描，以获得肝脏动脉期、门静脉期和平衡期的期和平衡期的CTCT图像。图像。 正常肝正常肝CT 动脉期动脉期 腹主动脉明显高腹主动脉明显高密度强化，肝内见密度强化，肝内见少量细小动脉显示，少量细小动脉显示，肝实质未见明显强肝实质未见明显强化。化。 正常肝正常肝CT 门静脉期门静脉期 腹主动脉强化密腹主动脉强化密度下降，肝实质明度下降，肝实质明显强化，密度均匀显强化，密度均匀增高。增高。 正常肝正常肝CT 平衡期平衡期肝实质强化密度下肝实质强化密度下降。降。 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶门静脉左支门静脉左支门静脉左支门静脉左支 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝左叶肝左叶肝右叶肝右叶门静脉主干及右支门静脉主干及右支门静脉主干门静脉主干 正常肝正常肝CT（平扫（平扫+增强）增强）肝右叶肝右叶门静脉主干门静脉主干门静脉主干门静脉主干 正常肝正常肝CT左图：肝脏冠状位左图：肝脏冠状位MPR重建，多方位显示肝脏大小、形态及外缘重建，多方位显示肝脏大小、形态及外缘右图：肝右图：肝CTA清楚显示门静脉、肝静脉及其分清楚显示门静脉、肝静脉及其分支。支。 三、三、MRI检查检查 平扫：常规采用平扫：常规采用SE和和FSE序列，包括序列，包括T1WI 及及T2WI，必要时可辅以脂肪抑制技术，以进一步，必要时可辅以脂肪抑制技术，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。鉴别病灶内是否存在脂肪组织。 肝实质肝实质T1WI 上呈均匀的中等信号，较脾信号上呈均匀的中等信号，较脾信号稍高，稍高， T2WI 信号强度明显低于脾脏信号强度明显低于脾脏。 正常肝正常肝MRI左图：左图：T1WI图像，肝实质为中等信号，但高于脾的信图像，肝实质为中等信号，但高于脾的信号，其中可见流空低信号血管影。号，其中可见流空低信号血管影。右图：右图：T2WI图像，肝实质为低信号，明显低于脾的图像，肝实质为低信号，明显低于脾的信号，信号均匀一致信号，信号均匀一致。肝右叶肝右叶横断位横断位T1W横断位横断位T1W压脂压脂冠状位冠状位T2W肝静脉、门静脉和胆道在肝静脉、门静脉和胆道在T1WI上多表现为低信号影，在上多表现为低信号影，在T2WI上上多表现为高信号影。多表现为高信号影。肝脏的分叶及分段肝脏的分叶及分段 五叶八段：五叶八段： 1、尾状叶、尾状叶 S1 左外叶上段左外叶上段 S2 2、 左外叶左外叶 左外叶下段左外叶下段 S3 3、左内叶、左内叶 S4 右前叶上段右前叶上段 S8 4、右前叶、右前叶 右前叶下段右前叶下段 S5 右后叶上段右后叶上段 S7 5、 右后叶右后叶 右后叶下段右后叶下段 S6 CT分段分段首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，肝右静脉；找出门静脉及其分叉部位。肝右静脉；找出门静脉及其分叉部位。下腔静脉和门静脉夹着的是下腔静脉和门静脉夹着的是S1（尾状叶）。（尾状叶）。 肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后是右后叶。门静脉分叉可以区分上段和下段，即肝是右后叶。门静脉分叉可以区分上段和下段，即肝S5（右前叶下段）（右前叶下段）/S8（右前叶上段），（右前叶上段），S6（右后叶（右后叶下段）下段）/S7（右后叶上段），门静脉分叉以上为（右后叶上段），门静脉分叉以上为S8，S7。肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内叶为肝肝左外叶以肝裂为界，比较容易辨认，左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域。裂和肝中静脉之间区域。一般规律，从一般规律，从CT上看，最先看到的是上看，最先看到的是S8 （右前叶（右前叶上段），上段）， 然后是然后是S2（左外叶上段）、（左外叶上段）、S3（左外叶（左外叶下段）。胆囊往下的层次是下段）。胆囊往下的层次是S5（右前叶下段），（右前叶下段），最后的层面一般是肝最后的层面一般是肝S6（右后叶下段）。（右后叶下段）。对比增强扫描的意义对比增强扫描的意义增增加加病病灶灶与与正正常常组组织织对对比比，可可发发现现小小病病灶灶或或可可疑疑等等密度病灶密度病灶了了解解病病灶灶血血供供和和观观察察病病变变与与周周围围血血管管及及组组织织间间关关系系，提高对病灶的定性能力提高对病灶的定性能力提高恶性肿瘤分期准确性提高恶性肿瘤分期准确性确定并显示病变是否为血管性病变确定并显示病变是否为血管性病变正常肝脏为实质性，轮廓光滑、整齐正常肝脏为实质性，轮廓光滑、整齐密度均匀，密度均匀，CTCT值值40704070HuHu，高于脾、胰、肾及血，高于脾、胰、肾及血液液增强扫描动脉期肝实质无强化或强化轻微，门脉增强扫描动脉期肝实质无强化或强化轻微，门脉期肝实质显著均匀强化期肝实质显著均匀强化CTCT上一般以胆囊窝与下腔静脉的连线为界将肝脏上一般以胆囊窝与下腔静脉的连线为界将肝脏分为左、右叶，肝左叶又分为内侧段和外侧段，分为左、右叶，肝左叶又分为内侧段和外侧段，右叶分为前段和后段，经门静脉与下腔静脉之间右叶分为前段和后段，经门静脉与下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶。向内突出的肝组织为尾叶。正常肝脏正常肝脏CTCT表现表现肝脏血管：肝内有三套血管系统，即门静脉、肝肝脏血管：肝内有三套血管系统，即门静脉、肝静脉及肝动脉，平扫静脉呈低密度条状或圆形影，静脉及肝动脉，平扫静脉呈低密度条状或圆形影，肝动脉一般不显示，增强后呈高密度影。肝动脉一般不显示，增强后呈高密度影。肝静脉：在膈下平面，肝右、肝中及肝左静脉基肝静脉：在膈下平面，肝右、肝中及肝左静脉基本呈横向走行并汇入下腔静脉，此区称本呈横向走行并汇入下腔静脉，此区称第二肝门第二肝门；CTCT上，上，肝静脉可作为肝段划分标记，肝右静脉位肝静脉可作为肝段划分标记，肝右静脉位于右叶前段和后段之间，肝中静脉位于左叶与右于右叶前段和后段之间，肝中静脉位于左叶与右叶之间，左肝静脉位于左叶内侧段与外侧段之间叶之间，左肝静脉位于左叶内侧段与外侧段之间。肝门静脉：多由肝门静脉：多由肠系膜上静脉肠系膜上静脉和和脾静脉脾静脉在胰头和胰在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，向右上方经下腔静脉前体交界处的后方汇合而成，向右上方经下腔静脉前方进入方进入肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆总管的，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。右叶。肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。肝动脉和门静脉的血液经过交换流到肝小叶中的毛肝动脉和门静脉的血液经过交换流到肝小叶中的毛细小静脉（肝血窦），再由肝小叶的中央静脉汇合细小静脉（肝血窦），再由肝小叶的中央静脉汇合成小叶下静脉，进而汇合成成小叶下静脉，进而汇合成肝静脉肝静脉，出肝脏后进入，出肝脏后进入下腔静脉，进入体内循环下腔静脉，进入体内循环 。肝门静脉的属支包括肝门静脉的属支包括肠系膜上静脉肠系膜上静脉、脾脾静脉静脉、肠系膜下静脉肠系膜下静脉、胃左静脉胃左静脉、胃右胃右静脉静脉、胆囊静脉和附脐静脉胆囊静脉和附脐静脉。门静脉：主干长门静脉：主干长4.84.88.8cm8.8cm，在第一肝门处为最粗，在第一肝门处为最粗的管状结构，的管状结构，位于肝动脉（偏左）与胆总管（偏右）位于肝动脉（偏左）与胆总管（偏右）的后方的后方。肝门静脉分左右两支。肝门静脉分左右两支。肝动脉：平扫时，肝动脉的肝内分支不能分辨，增肝动脉：平扫时，肝动脉的肝内分支不能分辨，增强后动脉期，肝固有动脉及左、右肝动脉分支的起强后动脉期，肝固有动脉及左、右肝动脉分支的起始部可呈高密度影。始部可呈高密度影。肝内胆管：正常肝内胆管直径为肝内胆管：正常肝内胆管直径为13mm13mm，伴随门静脉，伴随门静脉和肝动脉走行。增强后胆管呈低密度管道。和肝动脉走行。增强后胆管呈低密度管道。肝动脉期（图肝动脉期（图aa图图c c）扫描：肝动脉明）扫描：肝动脉明显强化而肝实质无显强化而肝实质无强化，脾不均匀斑强化，脾不均匀斑片状强化片状强化门静脉期（图门静脉期（图dd图图f f）扫描：可见肝右、）扫描：可见肝右、中、左静脉汇入下中、左静脉汇入下腔静脉（图腔静脉（图d d），门），门静脉表现为高密度静脉表现为高密度分支影（图分支影（图e e），肝），肝实质明显强化，脾实质明显强化，脾呈均一强化呈均一强化 正常肝脏正常肝脏MRMR表现表现肝实质肝实质T1WIT1WI、T2WIT2WI均为中等信号均为中等信号T1WI T1WI 与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号；与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号；T2WIT2WI肝信肝信号明显低于脾号明显低于脾肝静脉、门脉显示率达肝静脉、门脉显示率达90100%90100%，肝静脉、门静，肝静脉、门静脉及其大分支在脉及其大分支在 T1WI T1WI、T2WIT2WI均表现为无信号血均表现为无信号血管影管影肝动脉显示不清肝动脉显示不清扩张胆管扩张胆管T1WIT1WI呈低信号，与静脉血管不易区分，呈低信号，与静脉血管不易区分，但在但在T2WIT2WI呈高信号呈高信号脂肪抑制T1WIT2WI肝脏动态增强MR表现动脉期静脉期肝脏异常肝脏异常CTCT表现表现大小、形态、边缘改变大小、形态、边缘改变肝叶增大，厚度增加，肝叶饱满肝叶增大，厚度增加，肝叶饱满肝叶缩小、变形，肝外缘与腹壁距离增加，肝裂、肝叶缩小、变形，肝外缘与腹壁距离增加，肝裂、胆囊窝增宽胆囊窝增宽肝硬化：肝脏左右叶体积缩小，边缘欠平整，肝裂增宽肝左右叶普遍增大边缘改变密度改变密度改变低密度病变，低密度病变，CTCT值介于水和肝脏之间，如肿瘤、值介于水和肝脏之间，如肿瘤、脓肿、囊肿等脓肿、囊肿等高密度病变，如血肿或钙化高密度病变，如血肿或钙化等密度等密度混杂密度混杂密度低密度混杂密度高密度低密度造影增强异常改变造影增强异常改变多血管型肿瘤（成人多血管型肿瘤（成人HCCHCC，FNHFNH）明显增强效应）明显增强效应血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部分表现结节状，高密度增强分表现结节状，高密度增强少血管型肿瘤（胆管少血管型肿瘤（胆管caca），始终为低密度），始终为低密度无血管结构（囊肿），无增强效应无血管结构（囊肿），无增强效应肝脏异常强化肝脏异常肝脏异常MRMR表现表现轮廓大小、形态改变与轮廓大小、形态改变与CTCT相同相同信号强度异常分信号强度异常分5 5级：级： 等信号：同肝脏信号。等信号：同肝脏信号。 极低信号：同肝内流空血管信号。极低信号：同肝内流空血管信号。 稍低信号：介于肝与血管之间。稍低信号：介于肝与血管之间。 极高信号：同脂肪信号。极高信号：同脂肪信号。 稍高信号：介于脂肪与肝之间。稍高信号：介于脂肪与肝之间。局限性信号改变局限性信号改变实质性肿瘤实质性肿瘤（细胞内水分增加），（细胞内水分增加），T1T1、T2T2弛豫时弛豫时间长，间长，T1WIT1WI显示为显示为稍低信号稍低信号，T2WIT2WI稍高信号稍高信号含液性含液性肿块（囊肿）弛豫时间更长，肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WIT1WI表现为表现为极低信号，极低信号，T2WIT2WI表现为极高信号表现为极高信号如果在如果在T1WIT1WI肿瘤内出现肿瘤内出现高信号高信号区，提示区，提示出血出血或或脂脂肪变性肪变性如果肿块内出现如果肿块内出现T1WIT1WI更低更低信号、信号、T2WIT2WI更高更高信号，信号，表示肿瘤内有表示肿瘤内有液化液化或或坏死坏死。普遍性信号改变普遍性信号改变肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝铁质含量增多，信号减低铁质含量增多，信号减低-血色素沉着症血色素沉着症局限性信号改变局限性信号改变