软组织肿瘤的超声诊断软组织肿瘤的超声诊断2016-7-211概述种类多，分布广，四肢和躯干常见来源：纤维、脂肪、骨骼肌、平滑肌、血管、淋巴和滑膜良性、恶性、交界性临床表现：软组织内出现大小不等的肿块疼痛或触痛压迫或累及周围组织血道或淋巴结转移2分类脂肪瘤脂肪肉瘤纤维肉瘤滑膜肉瘤横纹肌肉瘤恶性纤维组织细胞瘤血管瘤淋巴管瘤血管球瘤平滑肌肉瘤弹力纤维瘤黏液瘤软组织转移3超声记录与诊断解剖位置和组织来源肿块边缘、形态、大小肿块内部回声（实性、囊性、混合性）、回声强度（等、低、中等、高/强）、均匀性与皮肤间距加压探头后肿块变化（形态、大小、内部结构、回声改变）CDFI、PDI与毗邻神经、大血管、骨、关节的关系结合病史判断生长快慢4一、脂肪瘤（lipoma）最常见的软组织良性肿瘤由成熟的脂肪细胞和数量不等的非脂肪成分组成多见于皮下组织内和筋膜层，好发于四肢近端，其次是背部和颈部，深部的少见，体积较大时才被发现多见于中年人对称多发者称为对称性脂肪瘤病，又称Madelung病5超声表现皮下脂肪瘤：椭圆形或扁盘形，加压探头易变形，一般为高回声，回声均匀，并可见与皮肤平行的短条纹状高回声60%边缘清晰，其中1/4有高回声包膜90%后方回声不减弱，有时可见增强部分肿瘤内部结构与周围脂肪相似，呈等回声，超声难以显示深部脂肪瘤：多沿肌肉间生长，可呈分叶状、梭形或椭圆形，多为均匀高回声骨旁脂肪瘤：深部脂肪瘤，邻近骨膜，但很少侵犯CDFI：通常无血流信号较大的脂肪瘤内部可继发坏死，可发生钙化6超声图像女，49y，主诉：发现左肩部包块左侧肩部患者自述包块处皮下脂肪层内探及梭形稍高回声，边界清，内部回声均匀，可见线状高回声，CDFI：其内未见明显血流信号。左肩部皮下脂肪层内稍高回声，考虑脂肪瘤病理：（左肩部）脂肪瘤ID：74233697其他良性脂肪瘤成脂肪细胞瘤，或称脂肪母细胞瘤（lipoblastoma）：质软，有包膜，呈分叶状，多为低或较高回声，其间可有囊性区和纤维间隔，少血流血管脂肪瘤（angiolipoma）：由成熟脂肪组织与丰富的血管组织混合形成体积小，多单发，好发于上肢和躯干，有自发性疼痛和压痛纤维脂肪瘤（fibrolipoma）：瘤内呈高回声，可见纤维线状回声棕色脂肪瘤，少见滑膜脂肪瘤，或称树状脂肪瘤（arborescent lipoma）8二、脂肪肉瘤（liposarcoma）占恶性软组织肿瘤16%18%，发生率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（MFH）和滑膜肉瘤由成脂肪细胞到成熟脂肪细胞不同分化阶段的细胞构成：分化良好的脂肪肉瘤（30%）：四肢近端黏液样脂肪肉瘤（30%40%）：大腿中部和腘窝多形性脂肪肉瘤（20%左右）圆形细胞脂肪肉瘤（8%10%）去分化脂肪肉瘤：腹膜后无包膜或假包膜，呈结节状、团块状或分叶状病人年龄较大（50-60岁），儿童极少见临床表现：无痛性包块11超声表现分化好的脂肪肉瘤：团块状或分叶状，边界较清晰，内部呈较均匀高回声，肿瘤内可有相对低回声区和较丰富的血流信号黏液样脂肪肉瘤（最常见）：较均匀的低回声，纯黏液性的回声会很均匀一致，易被误诊为囊性病变高度恶性脂肪肉瘤：圆形细胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤与其他肉瘤无明显不同多呈强弱不等混合性回声，高度不均匀CDFI：较丰富的血流信号包绕肌腱、神经生长的肉瘤，其内可见条索状高回声继发出血、坏死区，出现不规则低或无回声毗邻骨的圆形细胞脂肪肉瘤易侵犯骨骼或发生骨转移，可见骨皮质破坏，回声中断、缺损12三、纤维肉瘤（fibrosarcoma）以成纤维细胞为主，含有胶原纤维的恶性肿瘤发病率仅次于脂肪肉瘤和横纹肌肉瘤30-50岁四肢多于躯干位置较深，生长缓慢，侵犯肌肉和肌腱，可达骨骼质地因胶原含量不同而不同，有假包膜15超声表现边缘清楚，内部回声均匀或不均匀实性低回声形态不一，多呈团块状或结节状，向深部发展常为分叶状侵犯邻近骨骼时可见骨皮质破坏CDFI：较丰富的血流信号，以隆突性皮肤纤维肉瘤更明显16超声图像男，45y，主诉：左侧乳房包块4年左侧胸壁121点钟方向皮下探及范围约54x38mm的低回声，边界清，内部回声均匀，呈团块状，CDFI:其内可见较丰富的血流信号并记录到搏动性血流频谱，RI=0.41。左侧胸壁低回声，性质待定，Ca待排，建议超声引导下穿刺活检病理：（左胸部）隆突性皮肤纤维肉瘤ID：7466273917四、滑膜肉瘤（Synoviosarcoma）起源尚未确定，一般认为是来源于原始间充质细胞占恶性软组织肿瘤的5%10%多见于青年人（2040岁）60%70%发生在下肢，在关节外多靠近关节，特别是膝关节周围和大腿远端，其次为足踝和肘部，仅10%左右的病例发生在关节内肿瘤一般发生在筋膜下，在关节旁发生者常与关节囊粘连，累及肌腱、筋膜和滑囊。发生于组织深部者，在肌肉和筋膜间扩展，并可与骨相连。肿瘤生长缓慢，可有包膜，好发生钙化18超声表现一般呈椭圆形，内部回声较均匀低回声边界清晰且光滑，有时呈分叶状，后方回声不减弱肿瘤内继发出血可见无回声钙化：瘤内出现点片状或团块状强回声早期与毗邻的骨、关节无异常；晚期可见骨皮质侵蚀破坏CDFI：内部及周边可见较丰富的血流信号19超声图像女，44y，主诉：左骨盆及大腿近端滑膜肉瘤术后复发左侧大腿根部包块处肌层内可见范围约36x21.5x33.5mm的低回声，其内回声不均质，可见多处增强回声，CDFI：其内可见点状血流信号。左侧大腿根部肌层内低回声，结合病史，考虑复发灶病理：（左侧大腿内侧、骨盆）软组织恶性肿瘤，符合滑膜肉瘤术后复发ID：766078420五、横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）由未分化的小圆形细胞和不同分化阶段的横纹肌细胞构成较常见，占全部软组织肿瘤的20%分类：滤泡状：青少年，下肢，头颈和躯干胚胎型：70%发生于指末端甲床下（因为指甲下血管球体数量多）血管球壁含有无髓鞘感觉神经纤维及交感神经纤维，故有局部自发的间歇性或持续性剧烈疼痛41超声表现肿物多位于甲床与指骨之间呈均匀实质性低回声圆形或椭圆形边界清，有包膜加压探头有剧痛感若含有较多海绵状血管结构，CDFI及PDI：内部可见丰富的血流信号，呈彩球状或火球状PWD：高速低阻较大肿瘤可侵蚀邻近指骨或其下方的骨皮质，出现局限性凹陷、缺损应与表皮样囊肿、外源性肉芽肿等鉴别，后两者瘤体较大，无疼痛病史42超声图像女，56y，主诉：右手指包块？右手环指远端指节掌侧软组织内探及范围约8.3x3.8mm的椭圆形低回声，边界清，CDFI：内部探及点线状的血流信号，并记录到搏动性血流频谱，RI0.89。右手近指关节滑膜稍增厚，厚约2.2mm。右手环指远端指节掌侧软组织内低回声结节，纤维瘤？右手近指关节滑膜稍增厚病理：（右手无名指）血管球瘤ID：5698079243十、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）起源于血管壁的平滑肌多见于内脏，四肢中常局限于皮下，常发生在腕、踝部中年女性多见真皮型瘤体较小，皮下型瘤体较大，多见于下肢（大腿）质地软，富含血管，可发生钙化临床表现：疼痛性肿块；位于深部的肿瘤侵犯压迫静脉可引起肢体水肿44超声表现肿瘤大小不一呈圆形、均匀或不均匀的低回声边界清，无包膜CDFI：内部血流信号丰富45超声图像女，64y，主诉：右股骨下段骨肉瘤术后复发右侧股骨下段、胫骨上段、腘窝区扫查：右侧腘窝区可探及范围约96x47mm的低回声，局部边界不清，内部回声不均质，CDFI:周边可见点线状血流信号，并可记录到高阻的搏动性血流频谱。右侧腘窝区不均质低回声，性质待定病理：符合（右大腿）平滑肌肉瘤伴大片坏死术后复发ID：839213646十一、弹力纤维瘤（elastofibroma dorsi）由脂肪组织和弹力纤维组织构成好发于肩胛下角之间多发于中老年，女性临床表现：局部肿块，病程较长47超声表现回声不均匀，高-低相间，高回声为脂肪组织，低回声为弹力纤维呈条索状或不规则形边界不清，大小不等质硬，位置深，加压探头不变形CDFI：无血流信号48超声图像江凌等，弹力纤维瘤的声像图表现及其病理基础，J，中国医学影像技术，2008, 24(9)，1442-1444肿块均未显示包膜，与周围组织分界不清，内部回声不均匀，以中强回声为主（图2）部分可见条索样高低回声相间排列，略与皮肤平行分布（图3）肿块后方无明显衰减CDFI：肿块内未见明显血流信号49十二、黏液瘤（myxoma）由丰富的黏液样基质和少量梭形细胞构成发生于肌肉内、关节旁的皮下脂肪、关节囊、肌腱等少见，40岁，女性多发常单发，也可多发，大小不等，无包膜临床表现：生长慢、病程长，多以发现逐渐增大的肿块就诊，有时可有局部疼痛50超声表现呈圆形或椭圆形，体积大者呈不规则形内部呈低回声，回声均匀或不均匀边界清，有或无包膜内部可有无回声（囊性变）质软，加压探头可变形CDFI：一般无异常血流信号，较大者可见邻近血管受压移位51超声图像男，63y，主诉：发现左侧大腿包块1年余。左大腿内侧扪及包块处皮下距皮肤8mm处可见范围约46x32mm的不均质低回声，内部可见无回声区，呈蜂窝状，CDFI：其内可见点线状血流信号。左大腿内侧混合回声，性质待定，请结合其他检查病理：（左大腿）肌内黏液瘤ID：782239952十三、软组织转移*较少见，肌肉内转移者尤为少见可发生于恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、白血病、宫颈癌及肾上腺癌等53超声表现转移病灶可发生在皮下或肌肉内呈圆形或椭圆形边界清，不光滑内部多呈低回声，较均匀或不均匀后方回声不减弱或增强来自乳腺癌者常为多灶性合并有坏死或有内分泌功能的腺癌，内部可见无回声区54超声图像女，39y，主诉：右乳癌术后局部复发右乳切除术后：右侧胸壁：局部皮肤层增厚，较厚处约7mm，回声减弱，CDFI：其内可见点线状血流信号。其后方软组织内探及范围约33x16mm的低回声，边界不清，形态不规则，CDFI：其内可见点线状血流信号。右侧胸壁靠锁骨下探及范围约37x21mm的低回声，边界不清，形态不规则。右侧锁骨上下及右侧腋窝可见淋巴结，淋巴门结构尚清，CDFI：其内可见点状血流信号。右侧胸壁局部皮肤层增厚，回声减弱，性质待定；右侧胸壁及胸壁靠锁骨下低回声，考虑复发灶；右侧锁骨上下可见肿大淋巴结，转移性不除外；右侧腋窝可见稍大淋巴结病理：（右胸壁）浸润性癌55超声图像ID：973958856临床意义超声与MRI相互补充超声证实肿瘤的存在，鉴别囊实性，确定解剖部位、解剖来源、大小和形态，判断与邻近血管、神经、关节和肌腱的关系以及内部血流信息超声对每种实性肿瘤的表现缺乏特异性，不能作出准确组织学诊断和定性有的肿瘤超声可判断良恶性，但大多数实性肿瘤，尤其是部位较深的肿瘤，超声难以定性超声引导下穿刺活检对病灶进行准确定位，病理是诊断的金标准若要判定有无骨侵犯X线和CT恶性肿瘤术前分级MRI57总结恶性软组织肿瘤的共同特征体积较大位置较深生长快边界不清典型的肉瘤呈不均匀低回声，常继发坏死偶可见卫星灶肿瘤内部有新生血管 超声弹性成像有助于软组织肿瘤的良恶性鉴别！58鉴别软组织肿瘤类型多，表现特异性不强，仅靠超声诊断是非常困难的，应该掌握基本原则，区分肿瘤病变和非肿瘤病变、恶性肿瘤性病变和良性肿瘤性病变软组织结节定性原则：一般边界清晰的为肿瘤性病变，边界不清的为良性非肿瘤性病变（血管瘤除外）边界越清晰（刀削般边界），恶性肿瘤可能性越大。恶性肿瘤中以恶性纤维组织细胞瘤和各类肿瘤为主回声低于肌肉回声的多为恶性血流对鉴别有参考价值，多点进入的不规则血流考虑恶性59Thanks60