1抗精神失常药抗精神失常药精神药物精神药物2抗精神失常药抗精神失常药精神失常 是由多种原因引起的情感、思维和行为异常的精神活动障碍性疾病。包括包括: : v精神分裂症精神分裂症v躁狂症躁狂症v抑郁症抑郁症v焦虑症等焦虑症等3抗精神失常药抗精神失常药分类分类按临床用途分为四类：v抗精神病药(antipsychoic drug) v抗躁狂药(antimanic drug） v抗抑郁药（antidepressant drug)v抗焦虑药(antianxiety drug)是用于治疗精神活动障碍性疾病的药物的总称。4第一节第一节 抗精神病药抗精神病药精神分裂症精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的一类精神病临床分型型阳性症状为主v幻觉、妄想、攻击、兴奋、躁动型阴性症状为主v主动性缺乏、情感冷漠5抗精神病药（神经安定药）（神经安定药）主要用于治疗精神分裂症。但对其它精神失常的躁狂症状也有效。根据化学结构分为四类：v吩噻嗪类v硫杂蒽类v丁酰苯类v其它药物多为强效多巴胺受体拮抗药多为强效多巴胺受体拮抗药6【抗精神病作用机制抗精神病作用机制】 1.阻断中脑中脑- -边缘系统和中脑边缘系统和中脑- -皮质系统皮质系统D D2 2受体受体精神分裂症是因中枢DA系统功能亢进所致抗精神病药大多是中枢强效DA受体拮抗药，对型精神分裂症疗效较好。DA是的一种重要递质（p87）DA受体有D1（ D1和 D5亚型）和D2样（ D2、D3和D4亚型）两类D2样与精神、情绪、行为活动及内分泌等有关。 其中D4亚型与精神分裂症密切相关。7精神分裂症病因假说：假说较多，广泛认可的是：脑内多巴胺系统亢进的学说。多巴胺系统亢进假说事实基础：v促进DA释放的苯丙胺中毒者可表现精神分裂症样症状。v减少DA的合成和储存能改善病情。v型患者尸检其壳核和伏隔核DA受体(尤D2亚型)数目显著增加，DA代谢产物也增加vD2-R拮抗剂对型精神分裂症有满意疗效，疗效且与药物对D2-R的阻断强度呈正相关。8中枢多巴胺通路与生理功能中枢多巴胺通路与生理功能1）中脑中脑- -边缘系统边缘系统和和中脑中脑- -皮质系统皮质系统 与精神、情绪及行为活动有关。v抗精神病药阻滞中脑-边缘系统通路和中脑皮质通路中D2样受体而产生抗精神病作用vD4亚型受体特异性存在于这两条通路中，目前仅氯氮平氯氮平对D4亚型受体具有高亲和力2）黑质纹状体系统黑质纹状体系统 与锥体外系的运动功能有关，阻滞其D2-R产生锥体外系反应。3）结节结节- -漏斗系统漏斗系统 与内分泌，体温调节有关，阻滞D2样受体影响内分泌及体温。4）延脑延脑CTZCTZ 也有D2样受体分布。92.2.阻断阻断5-HT5-HT受体受体脑内5-HT参与心血管活动、觉醒-睡眠周期、痛觉、精神情感活动和下丘脑-垂体的神经内分泌活动的调节非经典抗精神病药（氯氮平和利培酮）的抗精神病作用主要通过阻断5-HT受体而实现。对型精神分裂症有效。对D2受体影响小，几乎无锥体外系反应发生。10一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪(chlorpromazine,冬眠灵)药理作用 主要阻断脑内DA受体,也阻断受体和M受体,作用广泛而复杂。1.1.对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用1)1)抗精神病作用抗精神病作用 神经安定作用 指氯丙嗪对CNS有较强抑制作用，在控制活动状态和躁狂状态时不会损伤感觉能力常人常人po.100mg出现安定、镇静、感情淡漠和对周围事物不感兴趣,活动减少。在安静环境中易诱导入睡,易唤醒,醒后神清。加大剂量亦不致麻醉。11镇静、安定作用机制:氯丙嗪阻断网状结构上行激活系统外侧部位的受体,降低皮层兴奋性而产生。氯丙嗪的镇静、安定作用可产生耐受性.抗精神病作用 精神病患者精神病患者用药后,在不引起过分镇静的情况下,可迅速控制兴奋躁动。继续用药(6周6个月),幻觉、妄想、躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失,理智恢复,情绪安定,生活自理。机制：氯丙嗪阻滞中脑阻滞中脑- -边缘系统边缘系统和中脑皮质系中脑皮质系统统中D2样受体而产生抗精神病作用，氯丙嗪的抗精神病作用无耐受性。122)2)镇吐作用镇吐作用小剂量抑制CTZ的D2受体,大剂量直接抑制呕吐中枢,但不能对抗前庭刺激引起的呕吐；影响呃逆中枢可治疗呃逆。 3)3)抑制体温调节抑制体温调节抑制下丘脑体温调节中枢,使体温调节失灵,而使恒温动物体温随环境温度而变化：v低温环境下，可使体温降至正常以下，低温环境下，可使体温降至正常以下，v炎热环境下，体温升高。炎热环境下，体温升高。 132.2.对自主神经系统的作用对自主神经系统的作用v1）阻断受体作用 同时抑制血管运动中枢,并直接舒张血管平滑肌，而扩张血管、降低血压,可翻转AD的升压效应。耐受v2）阻断M胆碱受体 作用弱,无治疗意义。 3.3.对内分泌系统的影响对内分泌系统的影响v减少下丘脑释放催乳素抑制因子,使催乳素分泌增加,引起乳房肿大和泌乳;v抑制卵泡刺激素及黄体生成素释放因子分泌,而抑制促性腺激素的分泌；v还能抑制促皮质激素和生长激素分泌。14阻断阻断D2D2受体受体（- -）（- -）（- -）（+ +）15 体内过程体内过程 Po.吸收受剂型、食物等影响，抗胆碱药明显延缓其吸收；深部im.吸收迅速；血浆蛋白结合率高；脑内浓度是血药浓度的10倍；po血药浓度个体差异大, 剂量应个体化。主要在肝代谢，经肾排泄；易蓄积于脂肪；老年人消除慢，宜减量。16 临床用途临床用途 1. 1.治疗精神分裂症治疗精神分裂症 安全有效常用药对阳性症状效果较好：控制躁狂、兴奋，缓解幻觉、妄想，改善思维联想障碍和运动抑制症状；主要用于型精神分裂症，对急性患者起效快、疗效较好，但无根治作用,需长期用药、减少复发；对慢性者疗效较差。对阴性症状为主的型无效，甚至加重症状。也用于躁狂症和其它精神病伴有兴奋、紧张及妄想的患者。 2.2.止吐、治疗顽固性呃逆止吐、治疗顽固性呃逆 除对刺激前庭引起的呕吐无效外，对多种药物和疾病引起的呕吐有效；对顽固性呃逆也有效。 173.3.低温麻醉和人工冬眠低温麻醉时，氯丙嗪能减少病人对寒冷刺激的应激反应，在物理降温配合下,使体温平稳下降，使组织代谢降低，缺氧耐受性提高，便于截断血流进行心脏直视手术。氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶（冬眠合剂）：使组织代谢降低，缺氧耐受性提高，降低机体对各种病理刺激的反应性，扩张血管，改善微循环。这种状态称为“人工冬眠”。人工冬眠 用于严重创伤、感染中毒性休克、高热惊厥、甲状腺危象等的辅助治疗。18 不良反应不良反应 1.常见不良反应 v中枢症状vM受体阻断症状v外周受体阻滞症状 注射后需暂卧床v局部刺激性19 2.2.锥体外系反应锥体外系反应是长期大量服用氯丙嗪最常见的副作用，其发生率与药物剂量、疗程和个体因素有关。其表现为（四种表现、两种机制）v帕金森综合征：帕金森综合征：中老年中老年v静坐不能：静坐不能：中青年中青年v急性肌张力障碍：急性肌张力障碍：青少年青少年 用药后用药后1 1 5d5d出出现现上三种表现是因阻断D D2 2受体，使Ach功能占优势，以减量、停药或抗胆碱药缓解。v迟发性运动障碍：迟发性运动障碍：与长期阻断D2受体,受体向上调节有关,抗胆碱药无效,应及早停药203.精神异常 一旦发生立即减量或停药 4.惊厥与癫痫 降低惊厥阈，诱发癫痫 5.过敏反应 皮疹、肝损害及粒细胞减少 6.心血管和内分泌功能异常 7.急性中毒 超大剂量可引起急性中毒, 昏睡、血压下降达休克水平、心动过速、心电图异常等，应立即对症治疗，升压禁用AD，可用NA。21禁忌症 严重肝功能损害、昏迷、青光眼、乳腺增生症和乳腺癌、有惊厥及癫痫史禁用药物相互作用 v加强中枢抑制药作用v合用药酶诱导剂注意调整剂量v去甲代谢物影响降压药胍乙啶的作用 22 硫利达嗪硫利达嗪镇静作用强，锥体外系反应少,作用缓和为其优点，老年人易接受。 二、硫杂蒽类二、硫杂蒽类 氯丙噻吨氯丙噻吨 (泰尔登)特点:抗精神病作用较弱,但兼有较弱的抗抑郁和抗焦虑作用。适用于伴有强迫、抑郁、焦虑症状的精神分裂症、焦虑性神经症及更年期抑郁症等。锥体外系反应较少，因抗AD与抗胆碱作用较弱，不良反应较轻。23三、丁三、丁 酰酰 苯苯 类类 氟哌啶醇(Haloperidol)：选择性阻断选择性阻断D D2 2样样受体受体，抗精神病作用强。明显控制各种精神运动，抗精神病作用强。明显控制各种精神运动兴奋性症状，同时对慢性症状也有较好的疗效。兴奋性症状，同时对慢性症状也有较好的疗效。同类药：同类药：氟哌利多(Droperidol)(Droperidol)： 神经阻滞镇痛术：神经阻滞镇痛术：与镇痛药与镇痛药芬太尼芬太尼合用，使病人合用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、反应迟钝、感情淡漠。反应迟钝、感情淡漠。用于外科麻醉及进行内镜用于外科麻醉及进行内镜检查等、亦用于控制精神病人的攻击性行为。检查等、亦用于控制精神病人的攻击性行为。不良反应： 锥体外系反应发生率高且强，但对心血管和肝脏影响较氯丙嗪轻应用理由。24四、其它药物四、其它药物 氯氮平氯氮平 （clozapine）首选药作用机制：阻断5-HT2A和D4受体，协调5-HT与DA系统的相互平衡而发挥治疗作用。用途：精神病精神病 急性、慢性，阳性及阴性症状均有效，几乎无锥体外系反应。还用于：v其它抗精神病药无效或锥体外系反应过强患者其它抗精神病药无效或锥体外系反应过强患者v缓解缓解氯丙嗪所致迟发性运动障碍氯丙嗪所致迟发性运动障碍, ,也控制原有病也控制原有病v是治疗是治疗L-DOPAL-DOPA引起的精神症状唯一选择引起的精神症状唯一选择偶可引起致命的粒细胞缺乏症停药、升粒；亦有引起染色体畸变的报道。25利培酮利培酮 （risperidonerisperidone）第二代非典型抗精神病药。为5-HT和D2亚型受体阻断药(对5-HTD2)，对阳性及阴性症状均有效。也可减轻抑郁、焦虑等症状。适用于首发急性和慢性精神分裂症。有效剂量小、用药方便、见效快、锥体外系反应轻，治疗依从性优于其他抗精神病药治疗精神病一线药 五氟利多五氟利多（Penfluridol）长效，尤其适用于慢性患者。26第二节第二节 抗躁狂抑郁药抗躁狂抑郁药躁狂抑郁症又称情感性精神障碍,是以情感病态变化为主要症状的精神疾病。基本表现基本表现：v躁狂症：情绪高涨，烦躁不安，活动过度，躁狂症：情绪高涨，烦躁不安，活动过度，思维、言语不能自控。思维、言语不能自控。v抑郁症：情绪低落，抑郁消极，行动迟缓，抑郁症：情绪低落，抑郁消极，行动迟缓，少动少动单相型或双相型27病因：病因：1.可能与脑内单胺功能失衡有关，共同生化基础是5-HT缺乏。在该基础上：vNA功能亢进为躁狂症vNA功能不足为抑郁症2.可能与cAMP和磷脂酰肌醇系统（PI）失衡有关：vcAMP与PI系统功能亢进导致躁狂vcAMP与PI系统功能降低导致抑郁28一、抗躁狂药一、抗躁狂药抗躁狂药抗躁狂药 主要用于治疗躁狂症。 碳酸锂碳酸锂(lithium carbonate) 药理作用 主要是Li+发挥药理作用。治疗浓度Li+ 对正常人的情感、思维和精神运动无明显影响。其使躁狂者情绪安定作用的可能解释是：291.抑制去极化和抑制Ca2+依赖性的NA、DA释放,不影响或促进5-HT释放；2.促进儿茶酚胺再摄取和灭活，而使突触间隙的NA浓度降低；3.抑制AC和PLC所介导的反应，减少cAMP、IP3和DG生成；4.影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。30 临床用途临床用途 治疗躁狂症的首选药主要用于躁狂症，急性和轻度者效果显著对抑郁症的躁狂状态有效，对抑郁状态也有效情绪稳定药。也用于躁狂抑郁交替发作的躁狂抑郁症（抗躁狂抗抑郁）对精神分裂症的躁狂症状与抗精神病药合用有协同作用。碳酸锂显效慢,为迅速控制症状可先合用氯丙嗪，维持疗效至碳酸锂起效。31 体内体内过程过程 锂盐显效较慢，主经肾排泄,钠盐可促其排泄 不良反应胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）乏力、手震颤、口渴多尿、体重增加评价：安全范围小、易中毒最适浓度0.40.75 mmol/L,1mmol/L即出现中枢神经系统紊乱的毒性症状：意识障碍、精神紊乱、反射亢进、震颤、昏迷与死亡。应定期复查血锂浓度中毒无特异解毒药，对症处理，iv生理盐水32二、抗抑郁药二、抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药 是一类通过增强5-HT能神经和(或)NA能神经功能,而振奋精神的药物。根据作用环节分为类：(1)三环类抗抑郁药 NA、5-HT再摄取抑制药：丙咪嗪等(2) NA再摄取抑制药：地昔帕明等(3) 5-HT再摄取抑制药：氟西汀等(4) 其他抗抑郁药：曲唑酮等33（一）三环类抗抑郁药一）三环类抗抑郁药三环类(TCAs)抗抑郁药属非选择性5-羟色胺摄取抑制药，代表药是米帕明 作用机制 抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取，而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递而发挥抗抑郁作用。大多TCAs具有M胆碱受体、1肾上腺素受体和H1组胺受体阻断作用。34米帕明米帕明 (imipramine,(imipramine,丙咪嗪丙咪嗪） 药理作用药理作用 1.1.对对CNSCNS作用作用抗抑郁作用：抗抑郁作用：米帕明可使抑郁病人情绪提高，精神振奋，思维敏捷，但奏效较慢。而正常人用药后则表现为中枢抑制作用。 2 2 对植物神经系统对植物神经系统：阻断M受体阿托品样作用3 3 对心血管系统对心血管系统：心律失常（抑制NA再摄取和过量时奎尼丁样作用致），体位性低血压(1阻断)35临床用途1.主要治疗各种抑郁症v对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好；对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好；v对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。 起效缓慢，连续用药2-3周后才见效,不能应急，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。2.遗尿症 疗效肯定，机制不明。3.焦虑和恐惧症36 不良反应不良反应 1.M受体阻断作用：前列腺肥大及青光眼患者禁用。2.1阻断作用：体位性低血压 老人多见,3.心脏毒性：心动过速、传导阻滞等心律失常，高血压、心脏病患者应慎用或禁用。 4.中枢神经系统：乏力、头痛、幻觉、共济失调；剂量过大可从抑郁转为躁狂状态5.其它：偶见皮疹、粒细胞减少及黄疸等过敏反应，原因不明的多汗。 37（二）（二）5-5-羟色胺再摄取抑制药羟色胺再摄取抑制药本类药对5-HT摄取抑制选择性强，保留TCAs抗抑郁疗效，减少其不良反应。具有抗抑郁和抗焦虑双重作用多用于5-HT减少所致抑郁症及其他药物疗效不佳或不能耐受其他药物的抑郁症患者。氟西汀(fluoxetine，百忧解)药理作用 强选择性5-HT摄取抑制药，抗抑郁强度相当于TCAs，耐受性与超量安全性优于TCAs。38临床用途1.抑郁症2.神经性贪食症、强迫症、惊恐障碍、社交恐怖症及神经衰弱等神经症。 注意：不可与MAO抑制药合用，应间隔半月。合用出现“5HT综合征”：不安、激动、胃肠道反应，高热、震颤、心悸、高血压、昏迷等。 曲唑酮(trazodone) 抗抑郁作用明显,无心脏毒性,适用于老年性抑郁症及伴有心脏病的抑郁症。有一定镇静作用，适用于夜间给药。39思考题掌握抗精神病药氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用和不良反应掌握碳酸锂的药理作用和不良反应掌握抗抑郁药丙米嗪的药理作用和临床用途试述影响脑内DA系统的药物及其作用40抗抗 焦焦 虑虑 药药抗焦虑药 是用于治疗焦虑症后焦虑状态的药物。最常用的是BZ类药。甲丙氨酯、阿米替林、多塞平也可用于焦虑症。