紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）紫癜性肾炎紫癜性肾炎(Anaphylatic Purpura Nephritis)1过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病病三联症三联症:紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关紫癜样皮疹、腹痛或紫癜性肾炎、关节炎节炎发病率发病率国外国外:20.4 /10万万台湾台湾:12.9/10万万46岁高岁高: 70.3 /10万万2过敏性紫癜概述过敏性紫癜概述多见于多见于310 岁儿童岁儿童,发病高峰发病高峰56岁岁男多于女男多于女,男男:女女=2:1 冬春季发病居多冬春季发病居多3过敏性紫癜的病因过敏性紫癜的病因病因不清病因不清,可能与遗传、感染、食物及药物等因素有可能与遗传、感染、食物及药物等因素有关关22.26%因接触过敏原因接触过敏原感染感染:细菌细菌(结核菌结核菌,幽门螺杆菌幽门螺杆菌),病毒病毒(腺病毒腺病毒,柯萨奇病柯萨奇病毒毒),寄生虫感染寄生虫感染食物食物:鱼鱼,虾虾,蟹蟹,蛋蛋,鸡鸡,奶奶药物药物:青霉素青霉素,链霉素链霉素,头孢菌素头孢菌素,解热镇痛解热镇痛,磺胺类等磺胺类等其它其它:花粉花粉,尘埃尘埃,菌苗菌苗,虫咬虫咬,受凉受凉4过敏性紫癜的发病机制过敏性紫癜的发病机制由免疫复合物介导的系统性小血管炎由免疫复合物介导的系统性小血管炎,血管血管壁因免疫损伤而通透性增高壁因免疫损伤而通透性增高,血液和淋巴液血液和淋巴液渗出渗出,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变部位病变主要为体液免疫异常主要为体液免疫异常,但也涉及细胞免疫但也涉及细胞免疫,同同时有细胞因子与炎症递质的参与时有细胞因子与炎症递质的参与,遗传免疫遗传免疫因素的作用也同时存在因素的作用也同时存在5过敏性紫癜的病理过敏性紫癜的病理主要病理为小血管壁纤维素样坏死主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞炎细胞浸润等浸润等,血管壁有血管壁有IgA沉积沉积右下图示急性坏死性小动脉炎右下图示急性坏死性小动脉炎(HE 染色染色,300)6过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的临床表现单纯型单纯型(紫癜型紫癜型):最多见最多见腹型腹型(Henoch型型)关节型关节型(Schonlein型型)肾型肾型:危害最大危害最大, 是影响预后的重要因素是影响预后的重要因素混合型混合型7紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述仅仅25%有过敏史有过敏史,故应取消故应取消“过敏性过敏性”,统用统用“紫癜性肾炎紫癜性肾炎”全世界分布全世界分布,但非洲少但非洲少儿童紫癜性肾炎多见儿童紫癜性肾炎多见,仅次于急性肾炎和原发仅次于急性肾炎和原发性肾病综合征性肾病综合征占儿童肾病的占儿童肾病的9.6% 19.3%在儿童继发性肾病中占在儿童继发性肾病中占40%70%8紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述紫癜的肾炎发生率紫癜的肾炎发生率国外国外:40%50%我国我国:29.1%55.1%儿童儿童:33%成人成人:63%9紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述肾炎发生时间早肾炎发生时间早(早期无肾损者早期无肾损者,以后肾损可以后肾损可能很小能很小)4周内周内:85%6周内周内: 91%6个月内个月内:97%10紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述肾受累危险性增高的因素肾受累危险性增高的因素年龄大年龄大皮疹分布广、有腹痛和消化道出血皮疹分布广、有腹痛和消化道出血早期出现症状多早期出现症状多:如出现所有表现者如出现所有表现者,受累率受累率50%以上以上11紫癜性肾炎概述紫癜性肾炎概述肾损害持续的因素肾损害持续的因素皮疹持续长皮疹持续长血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿(尿蛋白尿蛋白1.0 g/d)12紫癜性肾炎发病机制紫癜性肾炎发病机制引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答引起机体异常免疫应答, ,激发激发激发激发B B细胞克隆增殖细胞克隆增殖细胞克隆增殖细胞克隆增殖感染源或变应原感染源或变应原感染源或变应原感染源或变应原遗传背景的个体遗传背景的个体遗传背景的个体遗传背景的个体免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻肾损害肾损害肾损害肾损害+ +IgAIgA介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎介导的系统性免疫性血管炎13紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 ( ( ( (肾肾肾肾小球病小球病小球病小球病理理理理分级分级分级分级) ) ) )-紫癜性紫癜性紫癜性紫癜性肾肾炎炎炎炎诊诊治循治循治循治循证证指南指南指南指南(2016)(2016)(2016)(2016)I I 级级: :肾小球轻微异常肾小球轻微异常 II II 级级: :单纯系膜增生，分为：单纯系膜增生，分为：(a)(a)局灶节段性局灶节段性 (b)(b)弥漫性弥漫性III III 级级: :系膜增生，伴有系膜增生，伴有50% 75 75 的肾小球伴有上述病变，分为的肾小球伴有上述病变，分为(a)(a)局灶节段性和局灶节段性和 (b)(b)弥漫性。弥漫性。 VI VI 度度: :膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 。14紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 ( ( ( (肾血管间质肾血管间质肾血管间质肾血管间质病理分级病理分级病理分级病理分级) ) ) )-紫癜性紫癜性紫癜性紫癜性肾肾炎炎炎炎诊诊治循治循治循治循证证指南指南指南指南(2016)(2016)(2016)(2016)(-)(-)级级: :间质基本正常；间质基本正常；(+)(+)级级: :轻度小管变形扩张；轻度小管变形扩张；(+) (+) 级级: :间质纤维化、小管萎缩占间质纤维化、小管萎缩占20%5050，散在和（或），散在和（或）弥漫性炎性细胞侵润弥漫性炎性细胞侵润 。15紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理I 度度:轻微病变型轻微病变型(PASM染色染色,400)16紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理II 度度:系膜增生型系膜增生型(PASM染色染色,400)17紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理III 度度(光镜光镜PAS染色染色,x150):肾小球有局灶节段性肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞毛细血管腔有白细胞(箭头箭头)18紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -新月体的意新月体的意义新月体是影响预后的重要因素新月体是影响预后的重要因素, 新月体新月体50%预预后差后差过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因的原因 40%的患者活检有新月体的患者活检有新月体,其中其中,新月体新月体75%罕罕见见19紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -免疫免疫荧光光有特点的是有特点的是:颗粒状系膜颗粒状系膜IgA,常伴常伴C3、纤维蛋、纤维蛋白原和轻链白原和轻链,较少有较少有IgG和或和或IgM增生损害明显者增生损害明显者:毛细血管壁常有节段性毛细血管壁常有节段性IgA下图下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉沉积积(x160)20紫癜性肾炎的病理紫癜性肾炎的病理 -电镜系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积,常为小而分散常为小而分散活动明显者活动明显者,系膜区可有大而多的沉积系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁伴毛细血管壁受累受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积下沉积)图图:系膜有电子致密物沉积系膜有电子致密物沉积, 内皮下有节段性电子致密物内皮下有节段性电子致密物沉积沉积(x3250)21紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现 临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致。主要为临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致。主要为短暂或持续血尿短暂或持续血尿( (镜下或肉眼镜下或肉眼) )和和( (或或) )蛋白尿蛋白尿部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不同程度肾损害同程度肾损害数周内可恢复数周内可恢复, ,但易复发但易复发与成人相反的是与成人相反的是, ,儿童患者较易出现终末期肾病儿童患者较易出现终末期肾病, ,在在终末期肾病中的比例为终末期肾病中的比例为2.21%-5.1%2.21%-5.1%22紫癜性肾炎的临床分型紫癜性肾炎的临床分型2016 2016 年中华儿科学分会临床分年中华儿科学分会临床分7 7型型1 1、孤立性血尿型、孤立性血尿型2 2、孤立性蛋白尿型、孤立性蛋白尿型3 3、血尿和蛋白尿型、血尿和蛋白尿型4 4、急性肾炎型、急性肾炎型5 5、肾病综合征型、肾病综合征型6 6、急进性肾炎型、急进性肾炎型7 7、慢性肾炎型、慢性肾炎型23紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹多以典型紫癜皮损为首发多以典型紫癜皮损为首发多为瘀点呈棕红色斑丘疹多为瘀点呈棕红色斑丘疹,也可为荨麻疹及瘀斑也可为荨麻疹及瘀斑可单独或互相融合可单独或互相融合,对称对称,分批出现分批出现,颜色深浅不颜色深浅不一一,以四肢伸侧及臂部多以四肢伸侧及臂部多,微痒微痒24紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -皮疹皮疹重者重者:紫癜可融合成大血疱紫癜可融合成大血疱,中心坏死中心坏死病理病理:白细胞破碎性血管炎表现白细胞破碎性血管炎表现25紫癜肾炎的肾外表现紫癜肾炎的肾外表现 -腹部表腹部表现多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周和多位于脐周和(或或)上腹部上腹部,部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛52%有不同程度胃肠道出血有不同程度胃肠道出血,多自限性多自限性, 严重肠道出血严重肠道出血发生率为发生率为0-8.2%肠套叠发生率肠套叠发生率150mg150mg或尿蛋白或尿蛋白/ /肌酐肌酐0.20.2；1 1周内周内3 3次尿微量白蛋白高于正常值次尿微量白蛋白高于正常值【B B】。32紫癜性肾炎的诊断标准紫癜性肾炎的诊断标准 -年紫癜性年紫癜性年紫癜性年紫癜性肾肾炎炎炎炎诊诊治循治循治循治循证证指南指南指南指南(2016)(2016)(2016)(2016) 极少部分患者在过敏性紫癜急性病极少部分患者在过敏性紫癜急性病程程6 6个月后，再次出现紫癜复发，同时首次个月后，再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为活检，如为IgAIgA系膜区沉积为主的系膜增生系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，仍可诊断为紫癜性肾炎。性肾小球肾炎，仍可诊断为紫癜性肾炎。33紫癜性肾炎的早期诊断紫癜性肾炎的早期诊断尿微量白蛋白、血胱抑素尿微量白蛋白、血胱抑素C增高增高:提示肾小球提示肾小球滤过膜屏障损伤滤过膜屏障损伤 尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(NAG) 、尿转、尿转铁蛋白（铁蛋白（UTF）、尿视黄醇结合蛋白、尿）、尿视黄醇结合蛋白、尿2 微球蛋白、尿微球蛋白、尿1微球蛋白增高微球蛋白增高:肾小管早期肾小管早期损伤指标。损伤指标。34紫癜性肾炎与紫癜性肾炎与IgAIgA肾病的比较肾病的比较 紫癜性肾炎紫癜性肾炎IgA肾病肾病仅仅仅仅18.6%18.6%完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解,48.6%,48.6%留无症状留无症状留无症状留无症状性血尿和性血尿和性血尿和性血尿和( (或或或或) )蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 多多多多, ,均有皮肤紫癜均有皮肤紫癜均有皮肤紫癜均有皮肤紫癜,59.2%,59.2%胃肠症状胃肠症状胃肠症状胃肠症状,46.7%,46.7%有关节痛有关节痛有关节痛有关节痛肾外症状肾外症状肾外症状肾外症状少少少少, ,仅仅仅仅3.2%3.2%有腹痛有腹痛有腹痛有腹痛光光光光 镜镜镜镜46.2%46.2%有球性硬化、有球性硬化、有球性硬化、有球性硬化、40.0%40.0%节段节段节段节段硬化硬化硬化硬化, 12.9%, 12.9%节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生4.5%4.5%球性硬化球性硬化球性硬化球性硬化, 7.5%, 7.5%节段硬化节段硬化节段硬化节段硬化, , 56.7%56.7%节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生节段内皮增生电电电电 镜镜镜镜电子致密物稀疏、松散电子致密物稀疏、松散电子致密物稀疏、松散电子致密物稀疏、松散, ,沉积部位沉积部位沉积部位沉积部位分布较广泛分布较广泛分布较广泛分布较广泛, ,位于肾小球系膜、内位于肾小球系膜、内位于肾小球系膜、内位于肾小球系膜、内皮下甚至基底膜内皮下甚至基底膜内皮下甚至基底膜内皮下甚至基底膜内电子致密物成密集团块状电子致密物成密集团块状电子致密物成密集团块状电子致密物成密集团块状, ,主要局主要局主要局主要局限于系膜区及旁系膜区限于系膜区及旁系膜区限于系膜区及旁系膜区限于系膜区及旁系膜区62.7%62.7%肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含IgGIgG8.1%8.1%肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含肾小球免疫沉积物中含IgG,IgG,多为多为多为多为IgAIgA伴伴伴伴IgMIgM和和和和( (或或或或)C3)C3沉积沉积沉积沉积随访随访随访随访2 2年预后年预后年预后年预后62.7%62.7%完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解免疫荧光免疫荧光免疫荧光免疫荧光35紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -消除致病因素消除致病因素防治感染防治感染清除局部病灶清除局部病灶(如扁桃体炎等如扁桃体炎等),驱除肠道寄生驱除肠道寄生虫虫切断过敏原接触途径切断过敏原接触途径,避免可能致敏的食物避免可能致敏的食物及药物等及药物等36紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤皮肤损害害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿用抗组胺药氯雷他定用抗组胺药氯雷他定(开瑞坦开瑞坦)5 mg( 30kg),每日每日1次次,也可用扑尔敏也可用扑尔敏(氯氯苯那敏苯那敏)或异丙嗪或异丙嗪改善血管通透性药改善血管通透性药:维生素维生素C,芦丁等芦丁等37紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -皮肤皮肤损害害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿静脉用钙剂静脉用钙剂H2 受体阻滞剂西咪替丁受体阻滞剂西咪替丁竞争性拮抗组胺竞争性拮抗组胺,改善血管通透性改善血管通透性,减轻皮肤减轻皮肤粘膜及内脏水肿及出血粘膜及内脏水肿及出血2040mg/(kgd),分分2 次静滴次静滴,12周后改周后改1520mg/(kgd),分分3次服次服,持续持续12周周38紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗对尿常规轻度改变对尿常规轻度改变(即镜下血尿即镜下血尿,轻微蛋白尿轻微蛋白尿) 、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜、肾功正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者增生者, 先对症处理先对症处理(水肿、高血压者水肿、高血压者,予利予利尿及降压尿及降压),随访观察随访观察,定期监测定期监测症状较明显症状较明显:用激素及其他免疫抑制剂治疗用激素及其他免疫抑制剂治疗,激素对大多数患者有效。激素对大多数患者有效。39紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素适激素适应证临床表现为肾炎综合征或肾病综合征临床表现为肾炎综合征或肾病综合征,急进性急进性肾炎肾炎病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者40紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -激素用法激素用法泼尼松泼尼松12 mg/(kgd) ,疗程疗程3 个月个月,必要时可必要时可适当延长适当延长甲泼尼松龙冲击甲泼尼松龙冲击1530mg/(kgd),每日或隔日每日或隔日1 次次,3 次为次为1 疗程疗程静滴静滴1.52h,防止心脏传导抑制、心脏停搏防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前治疗前常规做心电图常规做心电图冲击间隙及完成后冲击间隙及完成后,继续泼尼松继续泼尼松1mg/kg, 渐减量停用渐减量停用41紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制免疫抑制剂适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎征和急进性肾炎与激素联用与激素联用,使肾功能和组织学改善使肾功能和组织学改善,尤其尤其对有明显新月体形成并肾功不全和对有明显新月体形成并肾功不全和(或或)高高血压、少尿的肾病综合征血压、少尿的肾病综合征42紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制免疫抑制剂吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(MMF 骁悉骁悉)重症基本药重症基本药及时有效地控制急性血管炎及时有效地控制急性血管炎,缩短病程缩短病程,改改善预后善预后口服口服1530mg/(kgd),至少至少6 个月个月,一般一般12 年年43紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫抑制免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺(CTX)重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时2.5mg/(kgd) ,口服口服(分分3 次次) 或静滴或静滴,疗程疗程812 周周总量口服总量口服250mg/kg,静注静注150mg/kg ,减减少性腺损害少性腺损害44紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -血小板抑制血小板抑制剂无血小板数量变化无血小板数量变化,但呈现血小板活化亢进但呈现血小板活化亢进双嘧达莫双嘧达莫 35 mg/(kgd), 分次口服分次口服阿司匹林阿司匹林35 mg/ ( kgd), 或或2550mg/d ,每天每天1 次次45紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝抗凝剂血液粘稠度增高血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积易使免疫复合物沉积, 血小血小板粘附聚集增加板粘附聚集增加,而激素又加重高凝而激素又加重高凝,以致疾病以致疾病不易缓解不易缓解高凝状态诊断标准高凝状态诊断标准: 血浆白蛋白血浆白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原抗凝血酶原1mg/L46紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗凝抗凝剂肝素肝素:120150u/kg+GS静滴静滴,1/日日,12 周周低分子肝素速避凝低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子抗因子Xa 活性单活性单位位/(kgd),皮下注射皮下注射,12次次/d ,连用连用710d,Ccr20 ml/min时时,剂量减半剂量减半尿激酶尿激酶:10001500u/(kgd) ,VD,14d为为1疗程疗程,根据病情用根据病情用12 个疗程个疗程尿激酶静脉冲击尿激酶静脉冲击:重症者可用重症者可用,每次每次25003000u/kg47紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -钙通道拮抗通道拮抗剂能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶硝苯吡啶:0.251.0mg/(kgd),分分3次口服次口服48紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -血管血管紧张素素转换酶(或受体或受体)抑制抑制剂通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展福辛普利福辛普利5 mg ( 30kg体重者体重者)每天每天1次口服次口服氯沙坦氯沙坦49紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -抗氧化抗氧化剂对消除迁延性镜下血尿有效对消除迁延性镜下血尿有效常用维生素常用维生素E或维生素或维生素C,6 周为周为1 疗程疗程维生素维生素E: 0.10.2g,12/日日,不宜太大剂量不宜太大剂量,防防止血液高凝状态止血液高凝状态50紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -免疫球蛋白免疫球蛋白用于治疗难治性及重症者用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗尤其是激素抵抗者者对消除症状对消除症状,缩短病程缩短病程,预防复发疗效显著预防复发疗效显著有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道仍处于试验阶段仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对缺乏大组病例的统计和对照研究照研究,避免盲目用避免盲目用51紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成中成药雷公藤多甙雷公藤多甙较强抗炎和免疫抑制作用较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球可改善肾小球毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细消除尿中蛋白和红细胞胞,减轻肾损伤减轻肾损伤激素疗效不佳者激素疗效不佳者,可试用可试用1 mg/ (kgd) ,分分23 次口服次口服,疗程疗程36个月个月最近指南不再建议儿童使用雷公藤多甙。最近指南不再建议儿童使用雷公藤多甙。52紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗 -中成中成药大黄素大黄素抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生对成人疗效明显对成人疗效明显缺乏在儿童中应用经验缺乏在儿童中应用经验53紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -紫癜性紫癜性肾炎炎诊治循治循证指南指南(2016)(2016)结合病理分级和临床分型的个体化治疗结合病理分级和临床分型的个体化治疗, ,长期随访长期随访高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变，尽早用激素和高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变，尽早用激素和免疫抑制剂，可供选择的治疗方案：免疫抑制剂，可供选择的治疗方案：一、糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松一、糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松1.51.5 2.0mg/(kg2.0mg/(kgd) (d) (最大最大60mg/d)460mg/d)4周周, ,后移行或直接改为隔日后移行或直接改为隔日用用4 4周后渐减周后渐减, ,全程全程9 9 1212月。月。 在使用糖皮质激素基础上应用环磷酰胺静脉冲击治疗，在使用糖皮质激素基础上应用环磷酰胺静脉冲击治疗，（1 1） 8 8 12mg/(kg12mg/(kgd)d)静滴静滴2d2d，间隔，间隔2 2周为一疗程；周为一疗程；（2 2）500500 700mg/(m700mg/(m2 2次次),),每月一次每月一次, ,共共6 6次，累计总量次，累计总量168mg/kg168mg/kg。54紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案方案二：糖皮质激素联合钙调蛋白抑制剂：目前文献报道最多方案二：糖皮质激素联合钙调蛋白抑制剂：目前文献报道最多的仍是联合环孢素的仍是联合环孢素A A。环孢素。环孢素A A口服口服4 46mg/6mg/（kg.dkg.d），每），每1212小时小时1 1次，于服药后次，于服药后1 12 2周查血药浓度，维持谷浓度在周查血药浓度，维持谷浓度在100100200ug/L200ug/L，诱导期，诱导期3 36 6个月，诱导有效后逐渐减量。有报道，对个月，诱导有效后逐渐减量。有报道，对肾病水平蛋白尿若同时存在对泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺耐肾病水平蛋白尿若同时存在对泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺耐药时，加用环孢素药时，加用环孢素A A治疗可显著降低尿蛋白。治疗可显著降低尿蛋白。方案三：糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（方案三：糖皮质激素联合吗替麦考酚酯（MMFMMF）：）：MMF 20MMF 2030mg/(kg.d)30mg/(kg.d)，分，分2 2次口服，次口服，3 3 6 6个月后逐渐减量，总疗程个月后逐渐减量，总疗程1212 2424个月。个月。方案四：糖皮质激素联合硫唑嘌呤：硫唑嘌呤方案四：糖皮质激素联合硫唑嘌呤：硫唑嘌呤2mg /(kg.d)2mg /(kg.d)，一，一般疗程般疗程8 8个月个月1 1年。近年国内应用逐渐减少，多为国外应用报年。近年国内应用逐渐减少，多为国外应用报道。道。55紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案方案五：方案五：急进性肾炎或病理急进性肾炎或病理V V级、级、VIVI级者，这类患者级者，这类患者临床症状重，病情进展较快，治疗方案多采用三联或临床症状重，病情进展较快，治疗方案多采用三联或四联，常用方案为：甲泼尼松龙冲击四联，常用方案为：甲泼尼松龙冲击1 12 2疗程，每天疗程，每天或隔天冲击，或隔天冲击，3 3次为一疗程。后口服泼尼松次为一疗程。后口服泼尼松+ + 环磷酰胺环磷酰胺+ + 肝素肝素+ + 双嘧达莫四联疗法双嘧达莫四联疗法, ,必要时透析或血浆置换。必要时透析或血浆置换。重症者重症者: :早期可大剂量丙种球蛋白和尿激酶早期可大剂量丙种球蛋白和尿激酶急性期后持续蛋白尿或血压高者急性期后持续蛋白尿或血压高者: :血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶( (或受体或受体) )抑制剂抑制剂, ,除可控制血压、减少蛋白尿外除可控制血压、减少蛋白尿外, ,还可还可保护肾功能保护肾功能, ,延缓慢性进展延缓慢性进展 56紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -按按临床床类型的治型的治疗方案方案1 1、孤立性血尿或病理、孤立性血尿或病理I I 级级: :专家建议：仅对过敏性专家建议：仅对过敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。的文献报道。双嘧达莫和双嘧达莫和( (或或) )清热活血中药。清热活血中药。2 2、孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿或病理、孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿或病理IIa IIa 级级: KDIGO: KDIGO指南建议对于持续蛋白尿指南建议对于持续蛋白尿0.50.51g/(d.1.73m1g/(d.1.73m2 2) ) 的紫癜性肾炎，应使用的紫癜性肾炎，应使用ACEI ACEI 或或 ARBARB治疗。国内指南不再建议儿童使用雷公藤多甙（成治疗。国内指南不再建议儿童使用雷公藤多甙（成人疗程人疗程3 3 月月, ,必要时稍延长）必要时稍延长）57紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -按按临床床类型的治型的治疗方案方案3、非肾病水平蛋白尿或病理非肾病水平蛋白尿或病理bb、a a 级：级： KDIGO KDIGO指南建议对于持续蛋白尿指南建议对于持续蛋白尿1g/(d.1.73m1g/(d.1.73m2 2) ) 的已使用的已使用ACEI ACEI 或或 ARBARB治疗的患者，给予糖皮质激素治疗治疗的患者，给予糖皮质激素治疗6 6个个月。月。目前国内外均有少数病例目前国内外均有少数病例报道使用激道使用激联合免疫合免疫抑制抑制剂治治疗的的报道，但道，但远期期疗效仍有待大效仍有待大规模多中模多中心随机心随机对照研究及照研究及长期随期随访。4、肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征肾病水平蛋白尿、肾病综合征、急性肾炎综合征( (尿蛋白尿蛋白1.0g/ d)1.0g/ d)或病理或病理bb、级级: KDIGO: KDIGO指南建指南建议对于表现为肾病综合征和议对于表现为肾病综合征和( (或或) )肾功能持续恶化的肾功能持续恶化的新月体性紫癜性肾炎应用激素联合环磷酰胺治疗。新月体性紫癜性肾炎应用激素联合环磷酰胺治疗。58紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -按按临床床类型的治型的治疗方案方案5 5、急进性肾炎型或伴有、急进性肾炎型或伴有50%50%新月体形、病理新月体形、病理、级级: : 甲泼尼松龙冲击治疗后口服甲泼尼松龙冲击治疗后口服+ + 环磷酰胺环磷酰胺+ + 肝素肝素+ + 双嘧达莫四联疗法双嘧达莫四联疗法, ,必要时透析或血浆置换。必要时透析或血浆置换。口服激素前口服激素前, ,先甲基泼尼松龙冲击先甲基泼尼松龙冲击1 1 2 2 个疗程个疗程( (每每疗程疗程3 3次次),15),1530mg/kg,30mg/kg,每日或隔日用每日或隔日用, ,总量不超过总量不超过1000mg1000mg，同时抗凝同时抗凝( (常用肝素或低分子肝素常用肝素或低分子肝素) 4) 4周周, ,后改华法令口服后改华法令口服4 4 周周, ,双嘧达莫口服双嘧达莫口服8 8 周。周。59紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京南京军区区总医院医院(按病情按病情轻重的治重的治疗方案方案)主要是针对成人患者方案主要是针对成人患者方案,儿童缺乏经验儿童缺乏经验,推推荐参照应用荐参照应用分为轻、中、重三型分为轻、中、重三型以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核心心60紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京南京军区区总医院医院轻度轻度泼尼松泼尼松0.6 mg/(kgd),服服4周后渐减至隔日周后渐减至隔日顿服顿服,维持量隔日维持量隔日10 mg同时服雷公藤多甙同时服雷公藤多甙1mg/ (kgd) 和大黄素和大黄素100mg,2 次次/d尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者,可停激素可停激素,用雷公藤多甙用雷公藤多甙片和大黄素维持片和大黄素维持,总疗程总疗程1 年年61紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京南京军区区总医院医院中度中度甲泼尼松龙甲泼尼松龙0.5 g VD,1/日日,3d,后服泼尼松后服泼尼松0.5mg/(kgd),4 周后渐减至隔日顿服周后渐减至隔日顿服,维持隔日维持隔日10 mg同时服雷公藤同时服雷公藤1mg/(kgd) 和大黄素和大黄素100mg,2次次/d尿蛋白持续转阴者尿蛋白持续转阴者,可停激素可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素用雷公藤多甙片和大黄素维持维持维持期加血管紧张素转换酶维持期加血管紧张素转换酶(或受体或受体)抑制剂抑制剂,总疗程总疗程2 年年62紫癜性肾炎的治疗方案紫癜性肾炎的治疗方案 -南京南京军区区总医院医院重度重度甲泼尼松龙甲泼尼松龙0.5g VD,1/日日,3d(根据病情可加根据病情可加1疗程疗程),后服后服泼尼松泼尼松0.5mg/(kgd), 渐减至隔日顿服渐减至隔日顿服,维持维持10 mg,隔日隔日1 次次甲泼尼松龙结束后甲泼尼松龙结束后, 用用MMF 2.0g/d ,6个月后减至个月后减至1.5g/d ,继用继用6个月后减至个月后减至1.0g/d ,再服再服1年年,总疗程为总疗程为2年年无条件用无条件用MMF,可用环磷酰胺可用环磷酰胺慢性期后慢性期后,停激素停激素,加雷公藤多甙加雷公藤多甙1mg/(kgd),大黄素大黄素100mg,2次次/d 和血管紧张素转换酶和血管紧张素转换酶(或受体或受体)抑制剂抑制剂,总疗总疗程超过程超过2 年年63紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后演变为永久性肾病演变为永久性肾病1%20%，肾功衰竭引起死亡者肾功衰竭引起死亡者0.373%。近近5年的年的Meta分析和大规模多中心分析和大规模多中心RCT研究均提示研究均提示激素不能有效预防过敏性紫癜肾损害的发生，故不建议激素不能有效预防过敏性紫癜肾损害的发生，故不建议常规使用激素预防过敏性紫癜性肾损害发生常规使用激素预防过敏性紫癜性肾损害发生【A/III】。此外，对于抗凝剂和（或）抗血小板聚集药物对过敏性此外，对于抗凝剂和（或）抗血小板聚集药物对过敏性紫癜肾损害的预防作用存有争议。但早期应用抗凝剂肝紫癜肾损害的预防作用存有争议。但早期应用抗凝剂肝素可减少或延缓肾损害发生、缓解肾脏受累症状。素可减少或延缓肾损害发生、缓解肾脏受累症状。64紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 - -年年龄儿童病情轻儿童病情轻,病程短病程短,复发少复发少,肾脏和胃肠道表现少肾脏和胃肠道表现少,且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多且短暂血尿不伴肾功能损害的肾受累比成人多需行肾活检者需行肾活检者(尿蛋白尿蛋白1g/d和或肾功不全和或肾功不全),儿童发儿童发生慢性肾衰为生慢性肾衰为18%,成人为成人为28%成人发生肾受累更多更严重成人发生肾受累更多更严重,更需用激素和更需用激素和(或或)细细胞毒药物治疗胞毒药物治疗最终预后均不错最终预后均不错,完全康复在儿童完全康复在儿童93.9%,成人为成人为89.2% 65紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -临床表床表现仅有镜下血尿者一般可完全康复仅有镜下血尿者一般可完全康复,而一发病而一发病就有急性肾炎综合征或尿蛋白就有急性肾炎综合征或尿蛋白1g/d者者(尤其尤其是肾病综合症是肾病综合症)预后差预后差肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差肉眼血尿提示肾活检有新月体且肾功能差严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在严重腹部症状、持续紫癜和发病年龄在7岁岁者提示发生肾衰竭危险性大者提示发生肾衰竭危险性大66紫癜性肾炎的预后因素紫癜性肾炎的预后因素 -病理病理最准确的预后判定因素最准确的预后判定因素与慢性肾衰危险性相关因素与慢性肾衰危险性相关因素:新月体比例、新月体比例、间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积间质纤维化、系膜沉积范围和上皮下沉积儿童如果新月体儿童如果新月体50%的危险性是最高的的危险性是最高的成人即使新月体成人即使新月体50%也提示预后差也提示预后差病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病病理学不能精确地预示持续肾后遗症和肾病复发情况复发情况67紫癜性肾炎的随访紫癜性肾炎的随访 紫癜性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分紫癜性肾炎虽有一定的自限性，但仍有部分患者病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全，患者病程迁延，甚至进展为慢性肾功能不全，有随访研究（有随访研究（0.60.62222年）显示，在肾病水年）显示，在肾病水平性蛋白尿的患儿中，约平性蛋白尿的患儿中，约20%20%最终发展为慢最终发展为慢性肾功能不全，尤其是对起病年龄晚、临床性肾功能不全，尤其是对起病年龄晚、临床表现为肾病水平蛋白尿或肾组织病理损伤严表现为肾病水平蛋白尿或肾组织病理损伤严重的患儿应随访至成年期。重的患儿应随访至成年期。6869