难治性高血压诊治流程难治性高血压诊治流程1 1 确定诊断。确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素。鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.) 一般指使用包括一种利尿剂在内的足量的一般指使用包括一种利尿剂在内的足量的3 3种或种或3 3种以上的、不同作用机制的降压药物种以上的、不同作用机制的降压药物 1 1、诊所测量血压（偶测）仍不能控制在、诊所测量血压（偶测）仍不能控制在140/90mmHg140/90mmHg； 2 2、糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在、糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg130/80mmHg。 定定义义Officebloodpressureatgoalbutpatientrequiring4ormoreantihypertensivemedications难治性高血压的诊治流程难治性高血压的诊治流程1 1 确定诊断确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素。鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压ExcludePseudoresistance依从性：依从性：40%40%中断治疗（新诊断的第中断治疗（新诊断的第1 1年）年） 40% 40%继续治疗（以后继续治疗（以后5-105-10年）年） 16%16%白大衣效应：在难治性高血压中更常见约白大衣效应：在难治性高血压中更常见约20%-30%20%-30%Poor Blood Pressure TechniqueTwo of the most common. mistakes1.measuring the blood pressure before 1.measuring the blood pressure before letting the patient sit quietly letting the patient sit quietly 2.use of too small a cuffwill result in 2.use of too small a cuffwill result in falsely high blood pressure readings.falsely high blood pressure readings.难治性高血压的诊治流程难治性高血压的诊治流程1 1 确定诊断确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)IdentifyandReverseContributingLifestyleFactorsObesityPhysicalinactivityExcessivealcoholingestionHighsalt,lowfiberdiet(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)食物（食物（100g）盐（盐（mg）钠（钠（mg）面条面条3.781.5鸭梨鸭梨3.781.5苹果苹果4.041.6冬瓜冬瓜4.541.8葡萄葡萄4.541.8标准面粉标准面粉4.541.8蚕豆蚕豆5.552.2黄豆黄豆5.552.2杏杏5.82.3玉米面玉米面5.82.3食物（食物（100g）盐（盐（mg）钠（钠（mg）腐乳腐乳77983091.3腌雪里蕻腌雪里蕻83363304.2酱黄瓜酱黄瓜95093769.5榨菜榨菜107284252.6酱大头菜酱大头菜116644623.7虾米虾米123404891.9酱培蓝丝酱培蓝丝125664981.3虾皮虾皮127605057.7腌韭菜花腌韭菜花130785184腌芥菜头腌芥菜头172416834.5酱萝卜酱萝卜173586880.8味精味精5311021053低钠试验低钠试验氯占氯占60.36%钠占钠占39.64%钠摄入过多钠摄入过多FranminghanmFranminghanm研究研究60-70%60-70%的高血压病人的高血压病人有肥胖，并随年龄增有肥胖，并随年龄增加。加。不限盐饮食高血压肥不限盐饮食高血压肥胖病人中胖病人中75%75%当体重当体重减轻减轻10kg10kg血压达正常。血压达正常。因此对肥胖高血压病因此对肥胖高血压病人减肥比限盐更重要。人减肥比限盐更重要。肥胖肥胖酗酒者常使高血压难于控制，酗酒者常使高血压难于控制，戒酒后血压自然下降。戒酒后血压自然下降。中风口、咽、食道的癌症喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障碍膀胱癌子宫颈癌婴儿低出生体重外周动脉疾病吸吸烟烟的的危危害害为什么难戒呢？为什么难戒呢？尼古丁引起脑中化学物质的释放尼古丁引起脑中化学物质的释放多巴胺愉悦，抑制食欲去甲肾上腺素警觉，抑制食欲乙酰胆碱警觉，意识增强抗利尿激素增进智力复合胺调节心情，抑制食欲Beta-endorphin减少焦虑和紧张Benowitz1999难治性高血压的诊治流程难治性高血压的诊治流程1 1 确定诊断确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素。鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)非甾体类抗炎药；环氧化酶非甾体类抗炎药；环氧化酶2 2抑制剂抑制剂可卡因、苯丙可卡因、苯丙醇醇胺和其他违禁毒品胺和其他违禁毒品拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物）拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物）口服避孕药口服避孕药肾上腺类固醇类肾上腺类固醇类环孢霉素和免疫制剂环孢霉素和免疫制剂红细胞生成素红细胞生成素甘草（甘草（包括一些咀嚼烟草）包括一些咀嚼烟草）选择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑选择食物补充剂和中药（如麻黄、苦柑药物相关药物相关如如: :男、男、6666岁，长期口服培哚普利岁，长期口服培哚普利4 4毫克每日一次，血压达标。毫克每日一次，血压达标。数月后数月后干咳干咳，社区医生便给予复方，社区医生便给予复方甘甘草片草片口服，每日口服，每日3 3次，每次次，每次2 2片，片，连续长达连续长达2 2年，就诊时年，就诊时3 3联降压药物血压仍高达联降压药物血压仍高达200/90mmHg200/90mmHg，ACEI-ACEI-逃逸现象？逃逸现象？经检查排除了引起难治的其他原因，停用甘草合理调整降压药物血压经检查排除了引起难治的其他原因，停用甘草合理调整降压药物血压达标。达标。某些饮料中有甘草某些饮料中有甘草复方甘草片：甘草浸膏复方甘草片：甘草浸膏100mg100mg、阿片粉、阿片粉1.8mg1.8mg、酒石酸锑钾、酒石酸锑钾1mg1mg、樟脑、樟脑2mg2mg、八角茴香油、八角茴香油0.002ml0.002ml甘草：甘草甜酸与甘草次酸。甘草：甘草甜酸与甘草次酸。1 1抑制糖皮质激素的生物转化，抑制抑制糖皮质激素的生物转化，抑制11-11-氢氢化类固醇脱氢酶的活性。化类固醇脱氢酶的活性。2 2具有盐皮质激素样活性。具有盐皮质激素样活性。3 3抑制前列腺素的生物抑制前列腺素的生物合成与释放，血管阻力升高。血压升高。合成与释放，血管阻力升高。血压升高。阿片同吗啡。用于各种疼痛及止泻，有镇咳作用。阿片同吗啡。用于各种疼痛及止泻，有镇咳作用。难治性高血压的诊治流程难治性高血压的诊治流程1 1 确定诊断确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素。鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)1.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停2.药物导致或药物相关药物导致或药物相关3.慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病4.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症5.肾血管疾病肾血管疾病6.长期激素治疗和库兴氏综合征长期激素治疗和库兴氏综合征7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病 10. 10. 未未知原因的高血压知原因的高血压知原因的高血压知原因的高血压继发性因素继发性因素JNC7JAMA,May21,2003-Vol289,No.19呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症（obstractive sleep apneaobstractive sleep apnea，OSAOSA）睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停是最常见的一种是最常见的一种继发性高血压。继发性高血压。包括肾小球肾炎、包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、多囊肾、糖尿病肾炎等。糖尿病肾炎等。慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病女，女，3939岁，公司职员，因血压高三年规律口服多种降压药血压难以控制于岁，公司职员，因血压高三年规律口服多种降压药血压难以控制于20042004年年4 4月入院。三年来月入院。三年来血压最高血压最高170/120mmHg170/120mmHg，服多种降压药，服多种降压药BpBp波动于波动于130-150/90-100 mmHg130-150/90-100 mmHg，多年的诊断：，多年的诊断：EHEH肾血管性高血压肾血管性高血压老年患者主要为动脉粥样硬化，而青老年患者主要为动脉粥样硬化，而青年病人主要由多发性大动脉炎及纤维年病人主要由多发性大动脉炎及纤维肌性发育不良所致。肌性发育不良所致。 女，女，7272岁，血压高岁，血压高3030年，服用多种降压药，血压年，服用多种降压药，血压160-170 mmHg160-170 mmHg，夜尿多，夜尿多，4 4次次/ /夜。夜。CT:CT:左肾上左肾上腺增粗，左肾皮质内异常密度影，考虑占位，双肾动脉起始部狭窄（大于腺增粗，左肾皮质内异常密度影，考虑占位，双肾动脉起始部狭窄（大于50%50%），右肾体积缩），右肾体积缩小，腹主动脉壁广泛钙化。心脏彩超：小，腹主动脉壁广泛钙化。心脏彩超：LVH LVH 双侧颈动脉：双侧颈总动脉窦部多发斑快，右颈外双侧颈动脉：双侧颈总动脉窦部多发斑快，右颈外动脉狭窄，动脉狭窄，71%71%，左颈总动脉内中膜增厚。，左颈总动脉内中膜增厚。常发生于青年女性，西方国家中约常发生于青年女性，西方国家中约30%的由纤维肌性发育不良引起。的由纤维肌性发育不良引起。根据动脉壁受累部位及病变性质，可将纤维肌性发育不良分成内膜根据动脉壁受累部位及病变性质，可将纤维肌性发育不良分成内膜增生、中膜纤维增生、中膜肥厚及外膜纤维增生四型病变大多累及增生、中膜纤维增生、中膜肥厚及外膜纤维增生四型病变大多累及肾动脉原端及其分支，右肾多见，很少累及主动脉肾动脉原端及其分支，右肾多见，很少累及主动脉成人病例中最常见中膜纤维增生（儿童罕见），做肾动脉造影时其常呈串珠样改变，此成人病例中最常见中膜纤维增生（儿童罕见），做肾动脉造影时其常呈串珠样改变，此“串珠串珠”是由增厚是由增厚的中膜（管腔狭窄）与散在的动脉瘤（管腔膨胀）构成。中膜纤维增生一般不会进展至管腔完全闭塞。的中膜（管腔狭窄）与散在的动脉瘤（管腔膨胀）构成。中膜纤维增生一般不会进展至管腔完全闭塞。纤维肌性发育不良病因不清，可能与遗传因素相关纤维肌性发育不良病因不清，可能与遗传因素相关原发性醛固酮增多症（原醛）原发性醛固酮增多症（原醛）占顽固性高血压的占顽固性高血压的5-20%5-20%。病病史长短不一，史长短不一，27%27%的原醛患者血钾为正常，其最初仅表现高的原醛患者血钾为正常，其最初仅表现高血压而无低血钾，典型的临床特点为两高（血压高，醛固酮血压而无低血钾，典型的临床特点为两高（血压高，醛固酮高）；和两低（血钾低，肾素低）。高）；和两低（血钾低，肾素低）。Theprevalenceofpheochromocytomais0.1%to0.6%ofhypertensivesinageneralambulatorypopulation.嗜铬细胞瘤诊断的困难：嗜铬细胞瘤诊断的困难：Mayo尸检尸检54例生前诊断例生前诊断13例，例，30例死例死于发作于发作,41例误诊例误诊（生前误诊率高达（生前误诊率高达75.92%）女，女，3636岁，发作性剧烈全头痛，有炸裂感，岁，发作性剧烈全头痛，有炸裂感，伴恶心、大汗、心悸伴恶心、大汗、心悸8 8年，年，头部头部CTCT、腰穿等检查未见异常，、腰穿等检查未见异常，有有1 1次测血压高（具体值不详），次测血压高（具体值不详），余测血压正余测血压正常，常，头痛症状反复发作，约十余天发作一次，头痛症状反复发作，约十余天发作一次，头痛持续数小时至十余天不等，曾按血管性头痛持续数小时至十余天不等，曾按血管性头痛治疗症状有所缓解，头痛治疗症状有所缓解，31/7早早10：30血压血压112/86尿后：尿后：222/112mmHg尿后尿后1分钟：分钟：186/88mmHg尿后尿后3分钟：分钟：136/76mmHg尿后尿后5分钟：分钟：126/68mmHg尿后尿后10分钟：分钟：112/70mmHg大便后血压大便后血压0分：分：156/104大便后大便后3分钟：分钟：192/100大便后大便后5分钟；分钟；120/86大便后大便后10分钟：分钟：118/76VMA：27.8umol/24h参考值：参考值：17-OH：30.0umol/24h参考值：参考值：17-KS：11.4umol/24h参考值：参考值：血儿茶酚胺血儿茶酚胺:28.1pg/ml(小于小于200pg/ml）尿中茶酚胺尿中茶酚胺:4.3107pg/ml（小于（小于6.0108pg/ml）沈女士，沈女士，5151岁，岁，6 6天前，患者解大便时出现天前，患者解大便时出现剧烈头痛、恶剧烈头痛、恶心，心悸、出汗，心，心悸、出汗，等。当地诊所测血压等。当地诊所测血压160/100mmHg160/100mmHg, ,给予给予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，静脉滴注，舌下含化速效救心丸，静脉滴注，舌下含化速效救心丸，约约4040分钟后，血压恢复正常，头痛症状缓解。分钟后，血压恢复正常，头痛症状缓解。2 2天前天前，大大便时上述症状再次出现，头痛较前剧烈，便时上述症状再次出现，头痛较前剧烈，遂来我院急遂来我院急诊科，测诊科，测血压血压180/100mmHg180/100mmHg, ,急查头领急查头领CTCT无异常，输液治无异常，输液治疗后，症状缓解。疗后，症状缓解。1 1天前，大便时再次出现天前，大便时再次出现头痛头痛，呈搏动呈搏动性，性，伴伴心悸、出汗、心悸、出汗、四肢麻木，测血压四肢麻木，测血压190/90mmHg190/90mmHg，含化含化消心痛，静脉输注甘露醇后症状缓解。为进一步诊治，消心痛，静脉输注甘露醇后症状缓解。为进一步诊治，遂遂来我院，患病以来，饮食尚可，睡眠较差。来我院，患病以来，饮食尚可，睡眠较差。既往史，无特殊，既往史，无特殊，个人史，无特殊。个人史，无特殊。婚姻史：婚姻史：2525岁结婚，岁结婚，夫妻感情和睦。夫妻感情和睦。体格检查：体格检查：BP136/80mmHgBP136/80mmHg P80 P80次次/ /分，心肺听诊无异分，心肺听诊无异常，腹部（常，腹部（- -），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。入院完善相关辅助检查，血常规、尿常规、粪常规、入院完善相关辅助检查，血常规、尿常规、粪常规、肝功、电解质、血肌酐无异常。肝功、电解质、血肌酐无异常。肾素激发试验无异肾素激发试验无异常。双肾、肾上腺、肾动脉增强常。双肾、肾上腺、肾动脉增强CTCT扫描无异扫描无异常。腹常。腹部彩超提示：脂肪肝。心脏颈动脉彩超无异常。垂部彩超提示：脂肪肝。心脏颈动脉彩超无异常。垂体体MRIMRI无异常。无异常。动态血压：总平均值：动态血压：总平均值：120/79mmHg120/79mmHg；昼平均值：昼平均值：123/82mmHg123/82mmHg；夜平均值：；夜平均值：111/70mmHg111/70mmHg。嗜铬细胞瘤？在什么部位？嗜铬细胞瘤？在什么部位？7天以后的病史提供了线索天以后的病史提供了线索经心理治疗，患者血压稳定，大便后血压经心理治疗，患者血压稳定，大便后血压110/68 110/68 mmHgmmHg。一般状况良好，治愈出院。一般状况良好，治愈出院。未知原因的高血压未知原因的高血压例如：男，例如：男，5050岁，岁，Bp:110Bp:110240/70-130mmHg240/70-130mmHg发作性血压升高、心悸、出汗、恶心、呕发作性血压升高、心悸、出汗、恶心、呕吐、吐、FMN;FNMN;CT:FMN;FNMN;CT:肾上腺；肾上腺；MIBGMIBG；胃镜；肠镜；胃镜；肠镜发作性高血压发作性高血压-异位嗜铬细胞瘤？异位嗜铬细胞瘤？难治性高血压的诊治流程难治性高血压的诊治流程1 1 确定诊断确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素。鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)手术治疗手术治疗: : 某些难治性继发性高血压如：某些难治性继发性高血压如： 肾肾上腺肿瘤（原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤上腺肿瘤（原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等）、肾血管性高血压、垂体瘤导致的肾上等）、肾血管性高血压、垂体瘤导致的肾上腺增生等大多数手术治疗有效。腺增生等大多数手术治疗有效。介入治疗介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术（：经皮腔内肾动脉成形术（PTRAPTRA） 治治 疗疗 1 1、足量的利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）安体舒、足量的利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）安体舒通（螺内酯）：用于原醛患者病程长、高血压顽固，通（螺内酯）：用于原醛患者病程长、高血压顽固，年龄较大者或年龄较大者或手术前用手术前用。 2 2、 -受体阻滞剂加受体阻滞剂加-受体阻滞剂合用：用于受体阻滞剂合用：用于嗜铬细胞瘤或嗜铬细胞瘤或手术前手术前。 3 3、钙拮抗剂或加、钙拮抗剂或加-受体阻滞剂或加受体阻滞剂或加-受体阻受体阻滞剂或加利尿剂合用：用于肾血管性高血压，滞剂或加利尿剂合用：用于肾血管性高血压， 不不宜应用宜应用ACEIACEI或或ARBARB。 4 4、肼苯哒嗪、维拉帕米、哌唑嗪等、肼苯哒嗪、维拉帕米、哌唑嗪等往往在开始新的联合用药方案前，首先将原往往在开始新的联合用药方案前，首先将原用药物均暂时停掉，或按以下方案进行调整，用药物均暂时停掉，或按以下方案进行调整，并继续严密监测血压。并继续严密监测血压。 方案如下：方案如下： 钙拮抗剂加钙拮抗剂加ACEI(ACEI(或或ARB) ARB) 氢氯噻嗪氢氯噻嗪或吲哒帕胺或吲哒帕胺1-1-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞受体阻滞剂；或加用中枢性降压药剂；或加用中枢性降压药治疗例如卡托普利卡托普利50-150mg+硝苯地平硝苯地平10-40mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg(呋噻米呋噻米20-80mg) +美托洛尔美托洛尔25-200mg+特拉唑嗪特拉唑嗪2-20mg。+二线药二线药若口服以上降压药物仍无效时，可先静若口服以上降压药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后续贯脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后续贯以上方案口服维持。以上方案口服维持。静脉用药疗效最好的是静脉用药疗效最好的是硝普钠硝普钠根据血压调整根据血压调整给药速度；其他可考虑的药物有：给药速度；其他可考虑的药物有：1 1- -受体受体阻滞剂阻滞剂-受体阻滞剂柳胺苄心定；受体阻滞剂柳胺苄心定；1 1- -受受体阻滞剂如乌拉地尔静脉推注；钙通道阻滞体阻滞剂如乌拉地尔静脉推注；钙通道阻滞剂尼卡地平；剂尼卡地平；治疗治疗难治性高血压的诊治流程难治性高血压的诊治流程1 1 确定诊断确定诊断。2 2 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 3 3 鉴别和逆转生活方式因素。鉴别和逆转生活方式因素。4 4 停用或最小化干扰物质（或药物）。停用或最小化干扰物质（或药物）。5 5 寻找继发性高血压的证据寻找继发性高血压的证据6 6 药物的治疗。药物的治疗。7 7 转诊至高血压专家转诊至高血压专家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查谢谢 谢谢