产后出血POSTPARTUM HEMORRHAGE定义：定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。发病率2-3%。病因（4T）u宫缩乏力（7090%）：Toneu产道损伤（20%）：Traumau胎盘因素（10%）：Tissueu凝血功能障碍（1%）： ThrombinThrombin这些因素可以共存，可互为因果或相互影响。宫缩乏力( Tone )u全身因素：精神过度紧张，恐惧分娩，体质虚弱，合并慢性全身性疾病；u产科因素：产程延长使体力消耗过多，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染；u子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变；u药物因素：临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂。产道损伤( Trauma )软产道裂伤未及时发现，导致产后出血，其常见原因如下：u阴道手术助产（产钳助产，臀牵引术等）；u巨大儿分娩；u急产；u软产道弹性差或水肿或疤痕等。胎盘因素( Tissue )1.胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍未排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。u胎盘嵌顿：宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩，已剥离的胎盘不能娩出。u胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带，致使胎盘剥离不全而持续性流血。胎盘因素( Tissue )2.胎盘粘连或植入(placenta accreta or placenta increta)u胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，穿入子宫壁肌层为胎盘植入，均可分为部分性及完全性。u部分性表现为胎盘部分已剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。而完全性多无剥离而无出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇，宫腔感染损伤子宫内膜，原发性蜕膜发育不良等。胎盘因素( Tissue )3.胎盘残留u胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或有副胎盘残留于子宫腔，影响宫缩而致出血。凝血功能障碍( Thrombin )任何原发或继发的凝血功能异常，均可导致产后出血，血不凝固。u病史：特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等；u肝脏疾病：重症肝炎，急性脂肪肝；u产科相关病史：重度子痫前期、HELLP综合征、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期；u药物：阿司匹林等。临床表现u阴道多量流血 1.胎儿娩出后立即发生阴道流血，鲜红色，考虑软产道裂伤；2.胎儿娩出后数分钟发生阴道流血，暗红色，考虑胎盘因素；3.胎盘娩出后阴道流血多，考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留；4.胎儿娩出后持续不凝血，考虑凝血功能障碍；5.失血表现明显，伴阴道流血不多，会阴疼痛等，考虑软产道血肿。u休克症状 烦躁，皮肤苍白、湿冷，脉搏细数，脉压减小等诊断测量失血量常有方法：u目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。u面积法：可按接血纱布血湿面积来估，常常只做大概估计10cm210ml出血量；u容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。u称重法：出血量=（胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重）/1.05（ml）。 临床上用容积法及称重法计算出血量出血量=容积法测量出血量+（物品用后重量物品用前重量）/1.05（ml） 。诊断寻找产后出血的原因：根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因。1.子宫收缩乏力：宮底升高，子宫软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力；2.胎盘因素：胎儿娩出10分钟内未娩出胎盘，需考虑胎盘因素所致；娩出后需检查，确认胎盘胎膜的完整性；诊断3.软产道裂伤：疑有裂伤时，需仔细检查宫颈、阴道、会阴等。阴道、会阴裂伤的分度：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂； 度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂；度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露。诊断4.凝血功能障碍持续阴道流血，不凝，止血困难，全身多部位出血。根据病史，血小板计数，纤维蛋白原，凝血酶原时间等凝血功能的检测可作诊断。处理 原则：针对病因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。处理对于子宫收缩乏力：1）按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；处理对于子宫收缩乏力：2）宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼服；卡前列腺素宫体注射或肌肉注射。宫体注射卡前列腺素处理对于子宫收缩乏力：3）宫腔填塞纱条或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用;处理对于子宫收缩乏力：4）结扎盆腔血管；5）髂内动脉或子宫动脉栓塞处理对于子宫收缩乏力：6）出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）。其他：7）不能自解小便者，消毒导尿；8）胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；9）B-lynch缝合；处理对于胎盘因素引起的，原则是助娩胎盘，第三产程是以10分钟为宜，超过10分钟应用如下处理：u若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出；u经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。u胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘；u胎盘胎膜残留，清宫；u胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘；u胎盘植入，切除子宫，也可以使用MTX后分次钳夹胎盘。处理对于软产道损伤者，彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。u宫颈裂伤：1cm无活动性出血，不需处理，1cm且有活动性出血，需缝合。缝合需超过顶端0.5cm。u裂伤累及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱和输尿管，必要时经腹部修补；u会阴及阴道裂伤，按解剖层次缝合，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜；u软产道血肿：切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。处理对于凝血功能障碍，需排出上述原因引起者。1.针对病因治疗：成分输血2.补充凝血因子：输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、补充血小板及凝血因子。 3.积极止血：宫缩剂、介入、子宫切除处理对于失血性休克：1.综合措施1）立即止血；2）关心、安慰、精神支持3）体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o；4）呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力5）建立23条静脉通道，安置尿管。处理2.补充血容量，补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液1）原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。2）快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）。A 首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。B 血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环。C 输血：补充失血量的1/32/3 输全血量：液体量=1：3处理u全血(新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。u血浆(FFP)：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子u浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）。u血小板：多用于凝血障碍。处理3）输血速度：收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙。处理3. 纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；4. 应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿，甘露醇。处理5. 应用心、血管活性药：严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg（P120次/分）。短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。间羟胺麻黄碱处理6.失血性休克时纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压。效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好。7. 抗感染预防u重视产前检查u正确处理产程u加强产后观察预防重视产前检查加强孕前及孕期保健，有血液系统疾病者，治疗后再孕，必要时早期终止妊娠；做好计划生育宣传工作，减少人流次数；有产后出血高危因素者，加强产检，提前到有条件的医院待产。预防正确处理产程u第一产程重视休息和饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用子宫收缩剂及镇静剂；u第二产程掌握会阴侧切的时机，保护会阴，阴道手术规范，轻柔，正确使用腹压，避免胎儿过快娩出；u第三产程避免过早牵拉脐带，阴道流血多，及时查明原因，及时处理，胎盘娩出后，认真检查胎盘、胎膜及软产道。预防加强产后观察产后2小时产房观察观察生命体征，宫缩及阴道流血情况，发现异常，及时处理；侧切处有无血肿；及早排空膀胱，鼓励母婴早接触，早吸吮。目的和要求1. 掌握产后出血的原因及各类的临床表现、诊断和处理。2熟悉产后出血的各种预防措施。