休克的分类与血管活性药应用 l对休克认识的基础是从有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少开始。当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被描述为循环系统不能为组织提供足够的氧输送（DO2）和其他营养物质，引起细胞乃至器官的功能障碍。 l即使DO2正常或者增加，在一些特殊类型的休克或是在休克的某些阶段仍然有组织缺氧的存在。由此可见对休克的认识在进步，对休克的治疗也在不断发展。（一）概念的演变l多年来，对休克的认识和治疗都是从导致休克的原因开始。从对休克的分类中不难看出这一点。1960年，有人将休克分为七类。即，低容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性和内分泌性休克。以后又有人再分出创伤性、中毒性、等等。这种分类的方法明确地指出了导致休克的病因，为临床治疗提供了依据 l病因不被去除，休克一定会向不可逆发展，病因治疗是几乎所有疾病治疗的基础。随着对休克认识和理解的不断深入和临床治疗手段的更新，尤其是当血流动力学理论被应用于临床后，大多数病人可以安全渡过初始打击所造成直接损害的阶段，或者，基础疾病也可以得到相应的控制。 l而循环功能的不稳定往往导致病因性治疗不能进行或临床上没有足够的条件控制基础疾病。从而，影响休克病人死亡率进一步下降的主要原因开始从基础病因过渡到循环功能的紊乱 l确切的说，休克不是一种病，而是机体以代谢及循环功能紊乱为主的一种综合征，是多种致病因素都有可能引发的一种病理生理演变过程。由此，病因治疗是基础，而循环功能支持则成为休克治疗的主导。不同病因导致的休克可以表现为相同或相近的血流动力学改变可以采用相似的循环功能支持的方法。 l在这种情况下，原有的休克分类方法就显示了明显的不足，Weil等人于1975年提出了按学流动力学的不同对休克进行分类方法。这种分类方法，休克可被分为，低容量性（Hypovolemic）、心源性（Cardiogenic）、分布性（Distributive）和梗阻性（obstructive）四类。l一、低容量性休克：基本机制为循环容量丢失。外源性因素包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源性的原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出，可由感染、过敏、虫或蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。l二、心源性休克：基本机制为泵功能衰竭。病因主要为心肌梗塞，心力衰竭和严重心律失常等。l三、分布性休克：基本机制为血管收缩舒张调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等等。另一部分是以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布。主要有感染性因素所致，也就是临床上称之为的感染性休克（Septic Shock）。 l四、梗阻性休克：基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。 l这种对休克分类的方法几乎含盖了所有不同病因导致的休克，突出了休克时的血流动力学变化的不同特征。循环系统中主要影响血流动力学的因素可分为五个部分：阻力血管，包括动脉和小动脉；毛细血管；容量血管；血容量；心脏。几乎所有类型的休克都是通过对这五个部分的不同影响而导致的循环功能紊乱。 l在这四类休克当中，低容量性休克、心源性休克利梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以，控制原发病因和提高DO2是治疗的基本原则 l由感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，血流动力学的改变主要表现为体循环阻力下降，而DO2往往正常或高于正常水平。尽管可以彻底引流局部感染灶和选用强效抗生素，一部分病人的全身炎症反应仍在进行性发展，、感染性休克仍在继续恶化。病情呈现出与“原发病因”的控制不平行的特殊表现。 （二）休克的诊断l临床上诊断休克至少应该包括如下内容：导致休克的病因一定程度的血压下降组织准注不良及组织缺氧的表现器官功能的改变。 针对不同类型的休克都有具体的诊断标准，如感染性休克的诊断标准。1.临床上有明确的感染灶 2.有全身炎性反应综合征(SIRS)的存在。如出现两种或两种以上的下列表现（略）可以认为SIRS的存在 3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少1小时,或血压依赖输液或药物维持4.有组织灌注不良的表现,如少尿(30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍l无论是由什么病因导致的休克，其诊断标准中都应强调组织灌注不足 （三）感染性休克的血管活性药物应用l多巴胺l多巴酚丁胺l肾上腺素l去甲肾上腺素l去氧肾上腺素 l间羟胺（阿拉明） l多巴胺: 是一种内源性的儿茶酚胺,是去甲肾上腺素的前体,多巴胺可与多种不同亲和力受体结合,小剂量主要与多巴胺受体结合.扩张肾及肠系膜血管.l中等剂量通过直接或间接促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素,作用于心脏B1受体,心率增加,SV增加.大剂量作用全身a受体,使血管收缩.l多巴酚丁胺: 是一种合成的多巴胺类似物,作用于B1,B2,a-受体.主要作用于B1受体.l肾上腺素: 是肾上腺髓质内合成的内源性儿茶酚胺,是B1,B2,a-受体激动剂l去甲肾上腺素: 是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质,为非选择a受体激动剂,对B1作用较弱,对B2几乎无作用.l间羟胺: 为a受体激动剂,对B1有较弱的激动作用,生压作用较去甲肾上腺素,弱,缓慢而持久.l去氧肾上腺素: 是一种合成的拟肾上腺素.l 血管活性药物的应用 1提高血压 提高血压是感染性休克应用血管活性药物的首要目标 2.改善内脏器官灌注 逆转组织缺血，才是休克复苏和血管活性药物应用的关键。 3理想的血管活性药物应符合：迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。不同药物对心脏和血管的作用不同 l感染性休克血管活性药物应用的新策略 背 景l近年脓毒症引起的血流动力学改变和近年脓毒症引起的血流动力学改变和隐隐匿性休克匿性休克的早期诊断受到广泛重视的早期诊断受到广泛重视l2003年年“拯救脓毒症运动拯救脓毒症运动”(surviving sepsis campaign, SSC)提出提出充分复苏充分复苏的的目标目标- -(pHi)l2004年提出了早期目标治疗年提出了早期目标治疗(early goal-directed therapy, EGDT)共 识l对血管活性药物疗效的评价不应单纯以血对血管活性药物疗效的评价不应单纯以血压升高为指标压升高为指标,应同时关注组织器官的血流应同时关注组织器官的血流灌注灌注(pHi)是否得以改善是否得以改善l改善组织器官的血流灌注改善组织器官的血流灌注,恢复氧输送和氧恢复氧输送和氧需求的平衡是治疗的终极目标需求的平衡是治疗的终极目标l上腔静脉血饱和度上腔静脉血饱和度(SvO2)70%和动脉血乳和动脉血乳酸值是监测组织缺氧的重要指标酸值是监测组织缺氧的重要指标l对去甲肾上腺素和多巴胺的再评价对去甲肾上腺素和多巴胺的再评价多巴胺l小剂量多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺)的确具的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用。有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有确切的肾脏保护作用但多巴胺是否具有确切的肾脏保护作用？l目前众多研究认为：目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无多巴胺对肾脏并无直接保护作用直接保护作用!l严重感染患者应用小剂量多巴胺严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率率,对急性肾衰竭无预防作用对急性肾衰竭无预防作用1.多巴胺（Dopa）1. 常规剂量：常规剂量：220ug/kg/min 2. 注意：注意： 当当 Dopa1520ug/kg/min,如果如果 (a) SVRI 显著降低应更换：显著降低应更换：NE (b) SVRI 增高应更换：增高应更换： Epi2.多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽对肾脏的保护作用常被忽视视 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压血压和心排出量明显增加和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分尿量和尿钠排泄分数无明显增加数无明显增加,但肾小球滤过率提高但肾小球滤过率提高,肌肌酐清除率明显增加酐清除率明显增加-表明肾脏灌注改善表明肾脏灌注改善 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。至于其改善肾功能的能具有保护作用。至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究机制尚待进一步研究3.肾上腺素(Epi)l药理作用药理作用: 强烈兴奋强烈兴奋 受体和受体和 受体受体l临床效应：正性肌力和缩血管临床效应：正性肌力和缩血管l常规剂量：常规剂量：0.052ug/kg/minl应用指征应用指征NE无效无效低低CO低低SVRIdobu (110)+dopa/NE肾上腺素-应充分认识其肾损害作用应充分认识其肾损害作用l 肾上腺素可增加严重感染动物和患者的肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送和肾血流量全身氧输送和肾血流量,但同时降低肾小但同时降低肾小球滤过率球滤过率,加重肾脏损害加重肾脏损害l与多巴胺联合应用与多巴胺联合应用,肌酐清除率降低更为肌酐清除率降低更为显著显著l尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注,但但肾小球滤过率明显降低肾小球滤过率明显降低,加重肾脏损害加重肾脏损害4.去甲肾上腺素(NE)l药理作用药理作用: 强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体l临床效应：强烈的缩血管和正性肌力临床效应：强烈的缩血管和正性肌力l常规剂量：常规剂量：220ug/min (up to 200)l应用指征：应用指征：SVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克去甲肾上腺素(NE)l既往认为既往认为,NE可引起严重的肾血管痉挛可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭，该结论源于导致急性肾衰竭，该结论源于Girbes 的的报道报道,即大剂量即大剂量NE动脉内注射可诱导动动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭物发生急性肾衰竭l目前尚无目前尚无NE导致急性肾衰竭的临床研究导致急性肾衰竭的临床研究报道报道l近年来证实近年来证实,NE可迅速改善感染性休克患可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐显著增加尿量和肌酐清除率清除率,改善肾脏功能改善肾脏功能血管活性药物的应用指征l积极积极充分的液体复苏充分的液体复苏(CVP 8-12mmHg)lPAWP I518mmHglMAP 30ml/min, UO0.5m1/kg.hl分组：分组：5h更换更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min lDobu不增加尿量，但明显增加不增加尿量，但明显增加CcrlDopa增加尿量，并不增加增加尿量，并不增加CcrlConclusion 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用多巴胺仅具有利尿作用 Dopa与Epi的比较l实验对象：腹腔感染的绵羊实验对象：腹腔感染的绵羊l分组：分组： Dopa: 2 ug/kg/min Epi: 40ug/min Dopa + Epi / 4hFrom Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537Effect of Epi and Epi +Dopa on CcrEpi 40 ug/minEpi 40ug/min Dopa 2ug/kg.min NE vs NE+DopalPatients with septic shock lVaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minlGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.5 15.2*32.4(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*3.9Ccr (ml/min)42.239.456NE vs NE+Dopa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.5 15.2*32.4(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*3.9Ccr (ml/min)42.239.456血管活性药物对肾脏功能的影响 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa肾血流量肾血流量- -尿量尿量 - Unaex - FEna - Ccr- -感染性休克时对肾功能有益的药物l去甲肾上腺素去甲肾上腺素l 多巴酚丁胺多巴酚丁胺二、血管活性药物与肠系膜血流供应多巴胺 一般认为一般认为,肠系膜血管具有多巴胺受体肠系膜血管具有多巴胺受体,多巴胺具有扩张肠道血管多巴胺具有扩张肠道血管,增加肠道血流增加肠道血流灌注的作用灌注的作用 动物实验及健康志愿者的研究均显示动物实验及健康志愿者的研究均显示,小小剂量多巴胺能够扩张肠系膜动脉剂量多巴胺能够扩张肠系膜动脉,增加肠增加肠系膜动脉血流量和氧输送系膜动脉血流量和氧输送 但进一步研究证实但进一步研究证实,多巴胺同时增加了肠多巴胺同时增加了肠壁内血液分流和肠粘膜氧需量壁内血液分流和肠粘膜氧需量,最终导致最终导致肠道缺氧加重。因此肠道缺氧加重。因此,不应常规应用多巴不应常规应用多巴胺！胺！胃肠粘膜pH 值(pHi)l pHi是反映胃肠道缺血缺氧的敏感指标是反映胃肠道缺血缺氧的敏感指标l感染性休克患者应用多巴胺后感染性休克患者应用多巴胺后,虽然平均虽然平均动动 脉压、心排出量和氧输送均明显增加脉压、心排出量和氧输送均明显增加,但胃肠道但胃肠道pHi 明显降低明显降低l表明应用多巴胺后表明应用多巴胺后,血压升高的同时血压升高的同时,肠肠道缺血缺氧明显加重道缺血缺氧明显加重肾上腺素l肾上腺素明显增加感染性休克患者的心肾上腺素明显增加感染性休克患者的心排出量和氧输送及肠系膜血流量排出量和氧输送及肠系膜血流量,但动脉但动脉乳酸升高乳酸升高,肠道组织氧耗增加超过了氧输肠道组织氧耗增加超过了氧输送增加送增加,肠粘膜上皮缺氧加重肠粘膜上皮缺氧加重l感染性休克治疗中不应考虑肾上腺素？！感染性休克治疗中不应考虑肾上腺素？！主要依据包括 加重全身缺氧加重全身缺氧: 应用肾上腺素应用肾上腺素1h动脉血乳动脉血乳酸即明显升高酸即明显升高,并至少持续并至少持续12 h ,提示全身缺提示全身缺氧加重氧加重加重肠道缺氧加重肠道缺氧: 肠系膜血流量明显增加肠系膜血流量明显增加,但但肠道缺血反而加重肠道缺血反而加重l可能的机制可能的机制: 肾上腺素对肠粘膜上皮细胞氧肾上腺素对肠粘膜上皮细胞氧供给供给对氧的需求对氧的需求,即净效应是肠道氧供需即净效应是肠道氧供需失衡失衡,缺血加重缺血加重1. Dopa与NE比较l试验设计：随机对照试验试验设计：随机对照试验l病例选择：感染性休克病例选择：感染性休克20例例 高高 CI, 低低 SVRI, MAP75mmHg From：JAMA,1994,272:1354Comment1. NE: lDO2、VO2、pHi均增加均增加2. Dopa lDO2增加增加, 但但pHi降低降低l肠道氧债增加肠道氧债增加CommentlDobu1. 改善肠道缺血改善肠道缺血2. 剂量依赖关系剂量依赖关系l机制机制增加增加DO2，同比例增加肠道同比例增加肠道DO2gut血流重分布血流重分布: 血流从肠壁向粘膜分布血流从肠壁向粘膜分布去甲肾上腺素（NE）l一般认为一般认为,NE是是受体兴奋剂受体兴奋剂,具有强烈缩具有强烈缩血管作用血管作用,增加心脏后负荷增加心脏后负荷,降低心排出降低心排出量量,同时也导致内脏血管收缩同时也导致内脏血管收缩,加重内脏加重内脏缺血缺血,以往以往NE很少用于感染性休克治疗。很少用于感染性休克治疗。l最近研究结果认为最近研究结果认为,感染性休克患者应用感染性休克患者应用NE可明显改善全身血流动力学可明显改善全身血流动力学,改善内改善内脏缺血缺氧脏缺血缺氧,明显优于多巴胺、肾上腺素明显优于多巴胺、肾上腺素去甲肾上腺素（NE） NE能够改善感染性休克患者血流动力学能够改善感染性休克患者血流动力学及胃肠道等内脏器官缺血的可能原因为及胃肠道等内脏器官缺血的可能原因为: 心排出量增加心排出量增加: 感染性休克具有外周血感染性休克具有外周血管阻力明显降低的特征管阻力明显降低的特征,应用去甲肾上腺应用去甲肾上腺素后素后,心排出量保持不变甚至增加，可能心排出量保持不变甚至增加，可能与血压升高，冠状动脉灌注增加，间接与血压升高，冠状动脉灌注增加，间接改善心脏灌注有关改善心脏灌注有关去甲肾上腺素（NE）改善心肌抑制改善心肌抑制: 心功能抑制是感染性休心功能抑制是感染性休克的重要特征之一克的重要特征之一,与心脏与心脏受体下调有受体下调有关关增加肠道血流量增加肠道血流量: 研究显示研究显示NE能够改善能够改善内毒素引起的外周血管扩张内毒素引起的外周血管扩张,增加全身和增加全身和内脏器官氧输送。也有研究显示不增加内脏器官氧输送。也有研究显示不增加全身氧输送全身氧输送,但明显改善肠道灌注但明显改善肠道灌注,显著显著升高胃肠道升高胃肠道pHi 。去甲肾上腺素（NE）l尽管去甲肾上腺素能够迅速改善感染性尽管去甲肾上腺素能够迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态休克患者的血流动力学状态,改善胃肠道改善胃肠道等内脏器官缺血等内脏器官缺血,但去甲肾上腺素强烈的但去甲肾上腺素强烈的缩血管作用缩血管作用,仍然有可能影响内脏的血流仍然有可能影响内脏的血流灌注。灌注。l去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用 可可能是治疗感染性休克最理想的血管活性能是治疗感染性休克最理想的血管活性药物药物l血管活性药物应用指南 A. 感染性休克血管活性药物应用指征 1. 充分液体复苏，中心静脉压812mmHg或肺动脉股顿压15mmHg，但平均动脉压仍低于60mmHg； 2. 尽管积极液体复苏，血容量难以迅速恢复。平均动脉压低于60mmHg。 3. 虽然血压正常，但仍存在内脏器官组织缺氧。lB. 感染性休克血管活性药物的选择l 1. 首选去甲肾上腺素；l 2. 对于内脏灌注明显不足或心排出量降低患者，应联合应用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺或去甲肾上腺素与多培沙明；l 3. 血压正常，但内脏灌注不足的患者，应用多巴酚丁胺或多培沙明；l 4. 不应考虑应用多巴胺和肾上腺素。 lC. 血管活性药物的常用剂量选择 去甲肾上腺素 2200ug/min 多巴酚丁胺 220ug/kgmin 多培沙明 220ug/kgminlD. 血管活性药物的治疗目标l 1. 循环稳定（初级目标）：动脉收缩压120mmHg，平均动脉压80mmHg，HR90次/min，尿量60ml/h，动脉血气正常，四肢肢端温暖；l 2. 纠正全身氧代谢紊乱（中级目标）：氧输送指数600ml/minm2，动脉血pH7.35，动脉血乳酸正常；l 3. 改善内脏缺氧（高级目标）：胃粘膜pH值（pHi）7.35；l 4. 根本目标：防止MODS。谢谢