成人急性心力衰竭护理实成人急性心力衰竭护理实践指南学习指导践指南学习指导急诊部急诊部 马云徽马云徽1希望各位老师带着问题思考？1、什么是实践指南？指南是如何制定的？2、如何运用循证医学的方法处理心衰的护理问题？3、急性心理衰竭常见检查的项目及其意义？4、如何正确利弊平衡的使用心衰药物？5、通过这次急性心衰护理实践指南的学习，您对心衰的急救处理有哪些新的认识？2临床实践指南是是针针对对某某一一特特定定的的临临床床问问题题，系系统统制制定定出出的的帮帮助助临临床床医医师师和和病病人人作作出出恰恰当当处处理理的的指指导导性性意意见见，其其目目的的是是为为了了提提高高医医疗疗质质量量和和控控制制医疗费用的不断上涨医疗费用的不断上涨指指南南主主要要包包括括两两方方面面内内容容：一一是是证证据据的的综综合合和和概概括括，对对证证据据进进行行分分级级，二二是是如如何何将将这这一一证证据据应应用用于于具具体体病病人人，提提出出建建议议，并并注注明明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议建议的级别，让读者应用时可以权衡建议3临床指南的制定方法和过程临床指南的制定方法和过程非正式的共识性方法非正式的共识性方法正式的共识性方法正式的共识性方法明晰指南制定法明晰指南制定法循证制定指南的方法循证制定指南的方法4非正式的共识性方法非正式的共识性方法informal consensus development多建立在专家意见的基础上，多建立在专家意见的基础上，20世纪世纪90年代以前多用年代以前多用只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍优点：简单、快速、经济优点：简单、快速、经济缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差国内目前的多数指南属于此类国内目前的多数指南属于此类5正式的共识性方法正式的共识性方法 formal consensus development就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单症清单专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系见与相关证据的质量明确联系6明晰指南制定法明晰指南制定法explicit guideline development指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和化费，并明晰估计出每种结局指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和化费，并明晰估计出每种结局的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用7循证制定指南的方法循证制定指南的方法evidence-based guideline development确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适用范围确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适用范围成立专门小组，确立制定指南的规范程序成立专门小组，确立制定指南的规范程序全面收集资料，系统分析，对证据分级全面收集资料，系统分析，对证据分级依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注组织小组以外的专家对指南评审，修改组织小组以外的专家对指南评审，修改发布指南发布指南定期更新指南定期更新指南 8循证医学证据分级循证医学证据分级nEBM的临床证据分为的临床证据分为5级级（级别越低结论越科学可靠）：（级别越低结论越科学可靠）：研究结论来自对所有设计良好的研究结论来自对所有设计良好的RCT的的Meta分析及大样本的临床试验分析及大样本的临床试验研究结论至少来自一个设计良好的研究结论至少来自一个设计良好的RCT研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列后队列、时间序列或配对病例对照系列研究结论来自设计良好的非临床试验如比较和相关描述及病例分析研究结论来自设计良好的非临床试验如比较和相关描述及病例分析病例报告和临床总结及专家意见病例报告和临床总结及专家意见9推荐意见分级推荐意见分级推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A1aRCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4病例分析或质量差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见10指南的临床应用方法指南的临床应用方法了解指南的制定方法，循证指南非循证指南了解指南的制定方法，循证指南非循证指南阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释，判断推荐意见的可靠程度阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释，判断推荐意见的可靠程度根据推荐意见强度确定临床应用根据推荐意见强度确定临床应用11指南的临床应用方法指南的临床应用方法A 级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用B 级推荐，可以使用但应注意其证据并不充分，在理由充分级推荐，可以使用但应注意其证据并不充分，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表时可用或不用，应随时注意新证据的发表C 或或D 级推荐，则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，级推荐，则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生应更加灵活，只要理由充分时则可选临床可以使用，但医生应更加灵活，只要理由充分时则可选择用或不用择用或不用12指南的临床应用方法指南的临床应用方法总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是B 级或级或C 或或D 级推荐，也是大量复习文献和多人多次讨论的结果，比起个人有限的级推荐，也是大量复习文献和多人多次讨论的结果，比起个人有限的经验来说，其参考价值更大经验来说，其参考价值更大 13临床应用指南的原则临床应用指南的原则指南只是参考性文件，不是法规指南只是参考性文件，不是法规不能强制，盲目，教条地使用不能强制，盲目，教条地使用指南是普遍性指导原则，不可能解决每一患者的所有问题指南是普遍性指导原则，不可能解决每一患者的所有问题 14此文发表在：中国护理管理 2016 年 9 月 15 日 第 16 卷 第 9 期 。由国家心血管病中心 中国医师协会心力衰竭专业委员会 北京护理学会联合组织和编写，历时3年。是我国首部心血管护理实践指南，该指南完善了对急性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容。15心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。心力衰竭的症状和体征在短时间内快速发生 失代偿 或 恶化 称为急性心力衰竭 ，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治。16引 言本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成， 涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于 ： 提供临床护理的推荐意见 ；制定循证护理实践方案 ；制定护理实践的评价标准 ；规范培训护理人员。 作作为为辅辅助助工工具具，本本指指南南不不能能取取代代临临床床决决策策，护护理理人人员需要结合具体临床情况执行。员需要结合具体临床情况执行。17指南编制说明本指南依据 WHO 推荐的 GRADE证据推荐分级的评价、制定与评估进行编制。指南制定小组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会议等方式，整理出 9 个急性心力衰竭护理面临的临床问题，将其转化为 PICO（循证医学） 模式。主要采用GRADE系统。 将推荐强度分为强和弱两个等级：强-明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱-利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当18证据来源191急性心力衰竭护理的流程急性心力衰竭护理的流程2推荐意见总汇表推荐意见总汇表3推荐意见说明推荐意见说明20212推荐意见总汇表推荐意见总汇表22（1）快速评估与分诊快速症状评估，快速症状评估， 有助于加快患者接受专科治疗的速度有助于加快患者接受专科治疗的速度 ；使用有效的临床评估工具使用有效的临床评估工具 ，有助于提高诊断准确性，有助于提高诊断准确性 ；远程监测设备：早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别远程监测设备：早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别 。证据质量：来源证据为中高质量指南23（1）快速评估与分诊1、急性心力衰竭：、急性心力衰竭：左心功能降低的早期征兆为左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 20 次/min ；急性肺水肿患者典型表现为急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30 50 次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为：心源性休克主要表现为：持续性低血压，收缩压25 次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO290%）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率130 次/min）的患者，须立即实施紧急救助证据质量：来源证据为中高质量指南证据质量：来源证据为中高质量指南24（1）快速评估与分诊5、进行床边分级：、进行床边分级：6、Baggish 评分系统评分系统指标指标分值分值评判标准评判标准NT-proBNP升高40 5 分表示急性心力衰竭可能性低6 8 分表示可能性中等9 14 分表示可能性高X 线片示间质肺间质水肿2端坐呼吸2无发热2使用袢利尿剂1年龄75 岁1肺部啰音1无咳嗽17、急性心衰早期预警评分系统、急性心衰早期预警评分系统可预测2 6h内高危患者急性心力衰竭的发作，每小时评价一次，0 1 分为低危，2 3 分为中危，4 5 分为高危，6 10 分为极高危，25中国心力衰竭诊断和治疗指南20148、急性心衰常见检验项目及其意义、急性心衰常见检验项目及其意义26中国心力衰竭诊断和治疗指南201427中国心力衰竭诊断和治疗指南201428（2）专业管理1、指标管理：、指标管理：病死率、主要心血管事件、住院天数和再入院率、生活质量、患者满意度、不良反应2、急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式：、急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式：（1）是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等；（2）是建立心力衰竭专科监护病房（监护病房收治标准：呼吸频率25 次/min，SaO290%，中重度呼吸困难，收缩压100mL/h），SaO2 上升，心率、呼吸频率下降（1 2h 内），皮温升高，肺部啰音减少。病情稳定的指标：病情稳定的指标：症状缓解、可平卧；生命体征稳定，如心率100 次/min，无直立低血压；出入量平衡；无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；胸部X 线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。转运前评价重要指标证据质量：证据质量：来源证据为中高质量指南来源证据为中高质量指南36（7）病情观察与健康指导37（7）病情观察与健康指导（1）健康指导策略：首先评估教育的内容对患者而言的可行性，重要性，优先性。（2）健康指导内容：主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食（3）药物治疗：须在医护指导下接受心力衰竭规范化药物治疗。（4）症状监测：教会患者了解心衰症状和体征，识别心衰加重的表现。如疲乏加重、水肿再现或加重、体质量增加等，及早控制各种急性心力衰竭诱发因素。（5）适度活动与休息：避免过度劳累，急性期时多做被动活动，预防深静脉血栓的形成。（6）日常体质量管理：晨起排空大小便后，在固定时间同一着装下测量。若体质量在1 2 天内突然增加2kg 或3 天内体质量增加2kg，应警惕急性心力衰竭的发生，须排除由于食欲改善导致体质量增加。（7）营养和饮食：急性期禁食，平日清淡饮食，服用利尿剂要注意低钾低钠。3839分享结束，希望对您有所帮助！感谢聆听！40