心电图负荷试验心电图负荷试验第一节第一节运动心电图运动心电图注意事项（1）试验时必须有熟练掌握心肺复苏技术的医师、护士和技术员在场。（2）应备齐心肺复苏的药品及设备，如除颤器、心内注射器等。（3）试验前应详细询问病史，进行必要的检查，以排除其他严重疾病，严格掌握适应症。（4）试验前应向受检者详细介绍试验方法、目的及可能发生的不适，遇到不适应及时告诉医师。 注意事项（5）开始运动和终止运动都要掌握逐渐进行，避免一开始就猛烈运动或试验结束时突然停止运动。以防发生心脏意外。（6）运动中医师应密切观察患者有无不良反应，严密监测血压，技术员应及时观察心电图变化。（7）如发生严重反应，立即就地抢救，病情稳定后可住院观察或进一步治疗。终止标准已达到预计的目标心率； 出现典型心绞痛； 出现缺血型ST段抬高与下降； 出现严重心律失常(频发室性早搏、室性心动过速、高度房室传导阻滞、双支阻滞)；血压较运动前下降10mmHg或收缩压210mmHg； 出现头晕，步态下稳；下肢无力，不能继续运动。 阳性评定标准1运动中出现典型心绞痛； 2运动中或运动后心电图出现ST段水平型或下斜型下降0.10mV，原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.10mV以上； 3ST段呈损伤型抬高0.20mV。 禁忌症1不稳定型心绞痛；2急性心肌梗死初期；3严重心律失常，包括高度以上窦房传导阻滞、房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三支传导阻滞、窦性停搏、Lown分级较高级别的室性早搏及室性心动过速等；4左心功能不全及失代偿性心力衰竭；5重症高血压病或高血压尚未满意控制者；6冠状动脉造影显示三支或左主干冠状动脉严重病变者；7合并其他心血管疾病； 禁忌症8药物影响或中毒尚未恢复者；9电解质紊乱，尤其是低血钾未纠正者；10安装固定频率心脏起搏器后；11近期发生的快速型心房扑动或心房颤动；12各种严重的急慢性疾病，尤其是肺功能不全者；13严重的运动系统疾病不能进行此项检查者。 临床应用评价1诊断隐匿性冠心病 根据国外大系列的活动平板运动试验与冠状动脉造对照分析，对冠心病诊断的敏感性为56%81%，特异性为72%92%，假阳性率5%10%。进一步分析，单支病变的阳性率为61%，三支病变或左干病变加二支病变的阳性率为93%。在运动试验阳性的无症状者，5年内发生显性冠心病是试验正常者的13.6倍。运动试验阴性的冠心病者中，92%为右冠状动脉及回旋支病变。一般病变程度轻，或者虽较重，但有良好的侧支循环。2急性心肌梗死恢复期运动试验 通过急性心肌梗死恢复期运动试验，可以检出残存心肌缺血，为进一步介入治疗筛选病例。同时，也可以帮助指导患者出院后的日常生活活动及估计其预后。假阳性反应的因素青年及中年女性多见；洋地黄及其他抗心律失常药物的影响；电解质紊乱；饱餐以后；过度换气；胸廓畸形；贫血；心房复极波影响；体位变化等。 假阴性反应的因素抗心绞痛药物的应用；运动量不足；有陈旧性心肌梗死或仅有单支(多见于右冠状动脉)病变者，假阳性率为1227%，特别是男性多于女性 并发症文献报告运动试验导致死亡的发生率为0.241.0/10000。危及生命的并发症包括急性心肌梗死，急性肺水肿及致命性心律失常，半数以上为心室颤动。但如能严格掌握运动试验的适应症、禁忌症及终止试验的原则，正确估计病情，严密监护，具有能迅速而有效地进行心肺复苏的设备及技能，可减少并发症及避免死亡。 运动中出现心绞痛如能排除其他病因，运动诱发典型心绞痛，对心肌缺血有重要的独立的诊断价值，若同时伴有缺血型ST-T改变，是可靠的缺血征象。运动耐力差，达不到Bruce二级运动量即出现胸痛、极度乏力，是左心功能不良的反应。提示缺血存在的可能性。 ST指标阳性：压低 运动中或运动后ST段呈水平型或下斜型下降0.10mV (J点后80ms)是公认心肌缺血的可靠指标。ST段平缓上斜型下0.20mV伴有ST段延长者，也提示心肌缺血。ST段下降0.20mV者为强阳性，涉及的导联多，持续的时间长，或伴有重度心绞痛，皆为严重心肌缺血的征象。ST段抬高0.20mV，是心外膜下冠状动脉发生闭塞性痉挛所致。痉挛多发生于血管病变的部位，亦可发生于无明显病变的血管上。 ST指标阳性：抬高在陈旧性心肌梗死原有QS波的导联上，运动引起ST段抬高，与梗死周围区可逆性缺血或左室舒张末压升高，左室壁运动异常，左室瘢痕组织与收缩心肌之间出现的一种物理力学电位以及室壁瘤形有关。在QS波导联上ST段抬高同时伴有其他导联ST段下降，预示除梗死相关血管病变外，还存在着其他冠状分支血管或多支血管病变。运动引起ST段抬高比较少见，发生率约为3.5%。 运动试验中T波异常运动引起单独的T波倒置，不是确认心肌缺血的独立指标。在运动诱发缺血型ST段改变的恢复期伴有T波由直立转为倒置，继而又逐渐转为直立，是心肌缺血恢复期的特征。运动引起T波倒置，且呈冠状T波，同时伴有胸痛发作，被认为是心肌缺血的反映。运动引起T波倒置的因素较多，不是提示心肌缺血的可靠指标，应注意鉴别诊断。 运动诱发一过性U波倒置运动诱发一过性U波倒置，高度提示心肌缺血，多数是左冠状动脉前降支严重狭窄的标志。U波倒置虽属少见，但特异性高。目前的活动平板运动试验的软件程序有某些缺陷，在多数导联上不能直接显示出U波来，因此，在一些重要导联上，无法记录到U波倒置现象心电图药物负荷试验心电图药物负荷试验 运动诱发QRS波群改变(1)QRS波群时间延长有人认为运动引起QRS波群时间延长是心肌缺血的标志之一。 (2)QRS波群振幅改变 对于运动引起QRS波群振幅改变作为心肌缺血的指征，目前仍有争议。正常人79%90%运动后R波振幅降低，冠心病患者绝大多数R波振幅增高，ST段下降，R波振幅增高而无ST段下降者，可提示ST段变化为假阳性。临床上引起QRS波群振幅变化的原因还有体位、心脏在胸腔中的位置、心电轴、心电位、换气过度、心率、运动时间、激动的传导速度、除极程序、电解质浓度等。对运动引起R波振幅变化的机制与临床意义，仍需进一步深入研究。但仍需进一步研究证实；（3）电轴异常：与缺血导致一过性分支阻滞有关，有一定临床诊断意义 运动诱发心律失常运动试验可诱发多种类型的心律失常，其中以室性早搏最多见。正常人剧烈运动时室性早搏的发生率为36%42%，在器质性心脏病者会更高，对冠心病的诊断意义较小。若在低负荷量运动时出现频发、多源、成对室性早搏或短阵室性心动过速（图33-6），同时伴有缺血性ST段改变，提示有多支冠状动脉病变，且发生猝死的危险性大。运动中还可发生房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性交界性心动过速、束支传导阻滞等，对冠心病的诊断不具有独立的价值。 心电图蹬车运动试验 （Bicycle Exercise ECG test ） 亦称次极限量蹬车运动试验。本试验是让受检者坐在特制的“自行车功量计”上，用脚蹬车，功量以kgmmin计算。分17级，从低负荷量开始，即男性由300kgmmin开始，每级增加300kgmmin，女性由200 kgmmin开始，每级增加200 kgmmin，踏车速度一般为60rmin。每级运动3分钟，直至达到次极量的心率后再维持运动12分钟后停止。其运动终点的指标，心电图描记与监护，判定标准及临床评价与次极量活动平板运动试验相同 心肌梗死后心电图负荷试验心肌梗死后心电图负荷试验 （ECGstresstestaftermyocardialinfarction） 心肌梗死后的预后与左室功能、残余心肌缺血及室性快速心律失常有明显关系。心肌梗死后心电图负荷试验有助于评价梗死后心功能与运动耐受量，检出心肌缺血及高危险性心律失常，对指导患者康复锻炼及评估恢复工作的可能性提供客观依据。 适应症对急性心肌梗死早期进行分极运动试验尚存着分歧。一般主张不在急性心肌梗死早期进行心电图负荷试验。有人提出可在急性心肌梗死早期进行心电图负荷试验。有人提出可在急性心肌梗死后12周内进行，但实际上也没有必要。因为在急性心肌梗死12周内，患者往往有不同程度的左心功能不全、心律失常、梗死后心绞痛等，不可能进行运动试验。 方法一般采用次极量分极运动方法，从低负荷量开始，逐渐增加负荷量。运动强度采用： 1症状限制 以出现心绞痛、呼吸困难、极度疲惫不能坚持继续运动为限。 2心率限制 以达到该年龄组预计最大心率的60%85%，或40岁以下限制在130140次/分钟，大于40岁限制在120130次/分钟，或比静息心率30次/分钟作为目标心率。 3心电图限制 出现缺血性ST段下降0.20mV，抬高0.10mV，或室性心动过速，作为终止试验的标准。 4血压限制 收缩压下降1.33kPa(10mmHg)。 5MET限制 小于40岁运动量达到7个METs，大于40岁限制在35个METs作为运动终点。 临床应用评价心肌梗死后运动试验引起ST段下降0.20mV，心绞痛，室性早搏形成二联律，室性心动过速，血压下降者，预后不良。运动强度如果不能完成45METs者而被迫终止运动试验，1年内死亡危险性较大。运动引起心绞痛的发生率5%40%，反映梗死后有残余心肌缺血。1年内死亡率比运动试验阴性者高出1倍。运动引起ST段下降提示有残余心肌缺血。ST段0.20mV者多为2支或3支病变，其敏感性为55%67%，特异性为90%。如ST段显著下降伴有心绞痛，多支病变的敏感性增至88%。ST下降0.30mV，说明多支病变的程度严重。运动引起ST段抬高，1年内心源性死亡的危险性明显提高。运动引起频发室性早搏、室性心动过速者，病死率明显提高。如运动试验提示有残余心肌缺血，则为介入治疗适应症，如果多支冠脉血管病变，或左主干病变则通常需要外科冠状动脉搭桥术。 第二节第二节心电图药物负荷试验心电图药物负荷试验 一、潘生丁试验一、潘生丁试验 （Dipyridamole test） 是德国学者Tauchert等于1976年首先提出，并肯定对冠心病的诊断价值。国内外不少作者曾进行了广泛的实验研究与临床应用，被认为是诊断冠心病较为准确、简易而安全的方法。 试验原理潘生丁是一种作用较为快速的冠状动脉扩张剂。其机制是通过抑制腺苷的摄取和酶解，使血浆腺苷浓度增加，腺苷选择性的使冠状动脉扩张。潘生丁还有抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度升高，也具有扩张血管的作用。大剂量的潘生丁可产生“冠状动脉窃血”现象。因为它对严重狭窄或阻塞的血管，或供应侧支循环的血管也有狭窄时，很少或无扩张作用，而对冠状动脉正常的血管有明显的扩张作用，结果血液从缺血区心肌向正常区域心肌转移，即产生冠状动脉窃血现象，使正常区域心肌血流量明显增加，缺血区心肌血流量进一步减少，从而引起心绞痛发作和心电图ST-T改变。 适应症疑有冠心病而又不宜作分级运动试验者；对冠心病患者，尤其是心肌梗死后的预后进行评估；心肌梗死后患者筛选介入治疗或冠脉搭桥适应者； 禁忌症不稳定型心绞痛；有严重并发症的急性心肌梗死；未控制的严重心律失常；顽固性心力衰竭；重症肺和支气管疾病。 方法受检前禁食3小时。受检前停用氨茶碱等药物2448小时。受检前12小时禁止吸烟、饮茶或饮咖啡。停用血管活性药物。受检者取仰卧位，记录对照12导联心电图。测卧位血压，注射潘生丁后即刻、2、4、6、8、及10分钟分别记录12导联心电图，同时记录血压。试验过程中连续心电监测，观察患者有无反应。若试验中注射氨茶碱拮抗缺血反应，则需观察至30分钟。给药剂量与方法 未规范化，但通常采用口服法：潘生丁片剂300375mg，于试验前及服药后15、30、45分钟分别记录心电图、血压各一次；静脉注射法：常用的有两种剂量：小剂量为0.56mg/kg，于10分钟内注入，最初4分钟注入0.56mg/kg，间歇4分钟，最末2分钟注入0.28mg/kg。 药物准备备好氨茶碱及硝酸脂类，用药过程中或注射后若出现心绞痛或心电图缺血性ST段改变，应立即静脉注射氨茶碱50150mg，于12分钟注入，或250mg(用生理盐水稀释20ml)于5分钟内注入，以减轻或缓解潘生丁的作用 。如用氨茶碱无效，应尽快给予硝酸脂类。 结果判定 出现典型心绞痛，经注射氨茶碱3分钟内缓解者；ST段呈水平型或下斜型下降0.10mV，持续2分钟以上，原有ST段下降者，再呈缺血型下降0.10mV，并于注射氨茶碱30分钟内恢复原状者。 副作用用药后约2/3的受检者出现一过性头痛、头晕、头胀、面部潮红、皮肤微热、出汗、恶心等。严重的反应有低血压，心动过缓、室性心律失常，上述副作用经注射氨茶碱后多能迅速消失。偶有诱发冠状动脉痉挛，出现ST段抬高者，应立即给予硝酸甘油或钙离子拮抗剂。 临床评价潘生丁试验对诊断冠心病的敏感性为67%93%，特异性为67%100%。对于多支病变预测的敏感性高于单支病变。目前多与超声心动图或核素心肌断层显影联合应用，可提高其敏感性与特异性。 二、心得安试验二、心得安试验 （Propranololtest） 心得安为-受体阻滞剂，有阻断儿茶酚胺的作用，可减少心室肌细胞钠内流，增强心肌细胞内钾外流，从而使心肌不应期缩短，膜电位降低，Q-T间期缩短，心率减慢，并可使交感神经机能亢进引起的非特异性ST-T改变转为正常。心得安试验方法简便易行，容易被患者接受，一般无明显副作用。方法及结果判定试验前记录常规12导联心电图，口含心得安20mg，1.5小时复查心电图。判定结果：服药后ST-T恢复正常者为阳性，不变者或ST-T虽有变化，但仍属异常者，为阴性。 肾上腺素试验（Epinephrine Test） 早在1930年，Levine等就惯用肾上腺素试验（Epinephrine Test）替代运动试验。由于当时单次皮下给药用量较大，故有一定危险性，未被人们所接受。自1971年以来采用静脉输注剂量的肾上腺素来诊断冠心病获得了明显的效果，是一项安全可靠的激发试验，临床上有一定的应用价值，尤其适用于不能运动而无法分析运动负荷试验的患者。但目前国内尚未广泛开展这项试验。 试验原理冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉血流量减少，或冠状动脉储备能力降低，当心肌的供氧量少于心肌耗氧量时，即出现心绞痛或发作心肌缺血。运动或情绪激动可诱发或加重心肌缺血。静脉输注生理剂量的肾上腺素，可兴奋心脏的-受体，一方面使窦性心率加快，收缩压升高，心肌收缩力增强，从而使心肌耗氧量增加，进一步降低了冠状动脉灌注压，最终导致心肌缺血。另一方面使骨骼肌血管扩张，舒张压下降，同时回心血量亦减少，心率加快以后，快速充盈期缩短，冠状动脉血流量减少，发生心肌缺血。 试验方法1:1000肾上腺素1ml混合于250ml生理盐水或葡萄糖溶液中，配成为4g/ml的肾上腺素溶液。患者取平卧位，静脉滴注，剂量由小到大，依次为每分钟0.03、0.60、0.12、0.18、0.24及0.3g。每个剂量梯度输注5分钟，同时观察心率、血压，监测心电图及有无临床症状。给药前记录对照12导联心电图，每个剂量梯度输注中的即刻至5分钟，都分别作一次12导联心电图。 终止标准 已达到阳性诊断标准；出现心绞痛；虽未达到剂量，已出现严重心律失常；已达到最大剂量，仍未出现缺血型改变，不再进行试验。 阳性标准ST段呈水平型或下斜型下降0.10mV。ST段呈损伤型抬高。单独的心绞痛或出现心律失常，则不能作为阳性标准。 潘生丁试验 注意事项 试验前应停用心得安、硝酸甘油等药物。试验时准备好各种急救用的药品和除颤器。优点 与其他负荷试验比较，肾上腺素试验有以下优点：适应于跛行，体弱不能运动，关节疾病，慢性肺部疾病等；有利于精确测量血压变化；可获得无伪差的心电图，便于心电图监护。 潘生丁试验安全性 静注生理剂量的肾上腺素所引起的血液动力学改变及ST段变化，可全部在停药作15分钟内恢复正常。静注给药过程中偶有室性早搏、室性心动过速。一般无严重并发症。少数患者可有头痛、心悸、肢体发凉等副作用。 敏感性与特异性 肾上腺素试验用于诊断冠状动脉机能不全的敏感性为63%87%，特异性为100%。据报告本试验诊断冠心病的准确性高于其他负荷试验方法。 ATP药物心电图试验（ATP ECG Test） 具有简便、易行、经济、安全、无创等优点。有认为它是一种有价值的新的诊断冠心病的方法。 试验原理 ATP在细胞外通过一种酶系统迅速降解成腺苷酸而发挥作用。腺苷通过细胞膜进入阻力血管使之扩张，增加冠脉血流量。短时间内大剂量ATP静脉注射，可引起非选择性冠状动脉“盗血”而导致狭窄血管支配的心肌出现缺血，诱发心绞痛或ST段改变。 试验方法 试验前2天停用血管扩张剂，-受体阻滞剂，钙拮抗剂及茶碱类血管活性药物。 建立静脉通道，以0.2mg/kg剂量ATP注射液加入5%葡萄糖2ml，于510ms内注入静脉，注入前及注入20ms开始中，以后每分钟记录12导联心电图各一份。观察至10分钟。应准备好氨茶碱注射液，需要时加入5%葡萄糖稀释后静脉注入予以拮抗。 判定标准出现心绞痛；ST段呈缺血型下降0.10mV；）U波倒置；严重心律失常，重度房室传导阻滞。 禁忌症病窦综合征。以上房室传导阻滞不稳定型心绞痛急性心肌梗死心功能不全、哮喘有ATP药物过敏史者。 心房调搏试验心房调搏试验（AtrialPacingTest） 经右心导管行右房调搏，或经食道电极起搏左房，使心率增快，增加心肌耗氧量而诱发心肌缺血的一中临床诊断性试验。 试验方法（1）心导管法将电极导管经静脉穿刺置于高位右房。 （2）食道心房调搏（Transesophageal atrial pacing）法 电极经食道置于接近左房后部，进行定位、测阈值，有效起搏确立后，即每个起搏信号后均有一个P-QRS波为起搏成功，可开始试验。试验前记录12导联心电图，测量血压。开始以高于基础心率1020次/分钟为起始调搏频率，以后每间隔1分钟增加频率1020次/分钟，直至达到按年龄预计的最大心率的85%90%(心室率约140170次/分钟，如有房室传导阻滞，则起搏频率应取最大1:1房室传导频率)，或出现心绞痛、缺血型ST段下降0.20mV，收缩压下降长2.66kPa(20mmHg)及严重心律失常为限。在调搏过程中，连续监测心电图，每2分钟则血压一次，并于快速起搏终止后即刻、2、4、6、8 、10分钟各记录12导联心电图。 阳性标准（1）试验过程中出现心绞痛；（2）出现缺血型ST段下降0.10mV，持续时间2分钟以上。 临床评价经右心导管进行心房调搏试验为有创性诊断治疗检查方法，需要在心导管室内进行。食道心房调搏法虽创伤不大，但患者不易接受。心房调搏试验引起的ST段下降持续时间较分级负荷试验为短，一般在停止调搏后24分钟内可基本恢复到对照水平。 缺氧试验缺氧试验（Hypoxiatest） 原理正常人吸入低氧以后，动脉血氧饱和度降低，其心肌缺血可以通过增加冠状动脉血流量来补偿。冠状动脉粥样硬化患者则不相同，其病变血管支配的心肌发生缺血，可出现心绞痛及心电图缺血改变。 试验方法让患者吸入10%氧与90%氮的混合气体共1020分钟。或用标准的麻醉机吸入6.5%氧、4.5%二氧化碳和89%氮混和气体，使血氧很快降低，血液的酸碱度不变。试验应在进食后2小时以上进行，至少休息30分钟。检查前停用血管扩张剂12小时。记录12导联对照心电图，试验开始后每2、5、7、10分钟做12导联心电图各一份。第10分钟复查完毕心电图以后，给患者吸氧1分钟，以后每5分钟复查一次心电图，直至心电图恢复原状为止。 阳性标准及禁忌症阳性标准：出现典型心绞痛；缺血性ST段下降0.10mV；出现T波倒置呈冠状T波。禁忌症肺功能不全贫血心力衰竭 其它药物试验心得安负荷试验多巴酚丁胺试验麦角新碱试验固有心率测定心电图运动试验心电图运动试验的现状及进展的现状及进展 运动试验：观察指标的丰富 ST/HR斜率R ST-R指标 QCM5指标MHR指标急性心肌梗死病情评价及预后指标心电图负荷试验的操作问题禁忌症掌握操作应当警惕的问题危急情况的处理等长运动负荷试验运动诱发试验定量分级负荷试验心率限制负荷试验症状限制试验进展负荷试验诱发心律失常 预测CD 操作指标判定室性心律失常 TWA ART室内阻滞心脏变时性功能测定机理方法判定指标 MHR 变时指数 HRR临床意义AMI早期负荷试验测定目的方法判定指标 运动耐受测定 恶性心律失常预测 预后评估简易运动负荷器械的组装功量计的替代 健身蹬车 蹬梯心电监护及记录血压监护及记录能开展的项目结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！72