人民卫生出版社人民卫生出版社第八章第八章 精神分裂症精神分裂症中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 赵靖平赵靖平1人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 2人民卫生出版社人民卫生出版社n是一是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病慢起病n具有感知、思具有感知、思维、情感、行、情感、行为等多方面的障碍和等多方面的障碍和精神活精神活动的不的不协调n智能尚好，有的患者在疾病智能尚好，有的患者在疾病过程中可出程中可出现认知功知功能能损害害n病程多迁延，呈反复加重或病程多迁延，呈反复加重或恶化化n多数患者多数患者对疾病缺乏自知力疾病缺乏自知力概概 述述 3人民卫生出版社人民卫生出版社n历史演变历史演变l克雷丕林（克雷丕林（ KraepelinKraepelin，18961896，德国，德国) )u早发性痴呆（早发性痴呆（dementia praecoxdementia praecox）发生于成年早期发生于成年早期 各种不同的临床症状是同一疾病的不同类型各种不同的临床症状是同一疾病的不同类型最后结局是发展为人格衰退最后结局是发展为人格衰退 lBleuler Bleuler （19111911，瑞士），瑞士）l精神分裂症（精神分裂症（SchizophreniaSchizophrenia）l知、情、意的不协调，是人格分裂的表现知、情、意的不协调，是人格分裂的表现l4A4A症状：症状： association disorderassociation disorder（联想障碍）（联想障碍） affective blunting (apathy) affective blunting (apathy)情感迟钝情感迟钝 ambivalence ambivalence（矛盾观念）（矛盾观念） autism autism（内向性）（内向性）概概 述述 4人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 5人民卫生出版社人民卫生出版社n发病年龄一般在发病年龄一般在15154545岁岁n成年人口中的终生患病率为成年人口中的终生患病率为% %左右（左右（0.5%0.5%1.6%1.6%）n年患病率为年患病率为0.26%0.26%0.450.45n中国四省市的流调报道月患病率中国四省市的流调报道月患病率 0.8%(0.7%0.8%(0.7%1.1%1.1%，2009)2009)n估算我国目前有估算我国目前有700700万万800800万精神分裂症患者万精神分裂症患者n占精神残疾人数的占精神残疾人数的7070，是导致精神残疾的最主要，是导致精神残疾的最主要疾病疾病 流行病学流行病学6人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 7人民卫生出版社人民卫生出版社n确切病因仍不清楚确切病因仍不清楚n是一种脑结构与脑功能存在异常改变的疾病是一种脑结构与脑功能存在异常改变的疾病n可能与以下病因有关可能与以下病因有关l遗传易感性遗传易感性l生长发育期的生物心理社会因素生长发育期的生物心理社会因素l神经生化病理假说神经生化病理假说l神经发育假说神经发育假说l神经影像学异常神经影像学异常病因和发病机制病因和发病机制8人民卫生出版社人民卫生出版社l 家系与双生子研究家系与双生子研究u与患者血源关系越近，患病的风险度越高与患者血源关系越近，患病的风险度越高u一级亲属中约一级亲属中约10%10%的发病危险性的发病危险性u双亲患病的子女发病危险性双亲患病的子女发病危险性50%50%u同卵双生子一个患病，另一个同卵双生子一个患病，另一个50%50%的发病危险性的发病危险性n 遗传因素遗传因素病因和发病机制病因和发病机制9人民卫生出版社人民卫生出版社n 分子遗传学研究分子遗传学研究 多基因复杂性遗传性疾病多基因复杂性遗传性疾病 病因和发病机制病因和发病机制10人民卫生出版社人民卫生出版社n心理和社会环境因素心理和社会环境因素l素素质质应应激激模模式式（stress-diathesis stress-diathesis modelmodel）：认认为为个个体体具具有有易易患患素素质质，当当受受某某些些环环境境因因素素的作用时就有可能患病的作用时就有可能患病l心心理理、社社会会因因素素可可以以诱诱发发分分裂裂症症，但但尚尚未未发发现能决定是否发病的心理社会因素现能决定是否发病的心理社会因素l分分裂裂人人格格：患患者者病病前前性性格格具具有有特特征征：主主动动性性差差、依依赖赖性性强强、胆胆小小、犹犹豫豫、孤孤僻僻、敏敏感感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等病因和发病机制病因和发病机制11人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说l多巴胺（多巴胺（DADA）假说）假说u6060年代提出，精神分裂症与中枢年代提出，精神分裂症与中枢DADA功能亢进有关功能亢进有关u修正的修正的DADA假说假说阳性症状可能与阳性症状可能与DADA功能亢进有关功能亢进有关中中枢枢兴兴奋奋药药物物如如多多巴巴胺胺（DADA）受受体体激激动动剂剂苯苯丙丙胺胺产生类似精神分裂症的症状，可以使病情恶化产生类似精神分裂症的症状，可以使病情恶化抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体关抗精神病药物的药理作用均与阻断多巴胺受体关尸尸检检发发现现，多多巴巴胺胺受受体体密密度度在在尾尾状状核核、杏杏仁仁核核以以及边缘系统等脑区明显增高及边缘系统等脑区明显增高 阴性症状可能与脑结构异常及阴性症状可能与脑结构异常及DADA功能低下有关功能低下有关病因和发病机制病因和发病机制12人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说lDADA的中枢通道的中枢通道u黑质黑质-纹状体（纹状体（80%DA80%DA）：和运动有关）：和运动有关u中脑中脑-边缘系统：阳性症状，（犒赏）边缘系统：阳性症状，（犒赏）u中脑中脑-皮层：阴性症状和认知缺陷等有关皮层：阴性症状和认知缺陷等有关u结节结节-漏斗：泌（催）乳素分泌漏斗：泌（催）乳素分泌 病因和发病机制病因和发病机制13人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说l精神分裂症与兴奋性氨基酸精神分裂症与兴奋性氨基酸 uPCPPCP是是谷谷氨氨酸酸的的非非竞竞争争性性拮拮抗抗剂剂，可可产产生生类类似似分分裂裂症的症状症的症状uPCPPCP主主要要作作用用部部位位是是与与NN甲甲基基DD天天门门冬冬氨氨酸酸（NMDANMDA）受体）受体uPCPPCP引引起起DADA释释放放增增加加，而而皮皮质质纹纹状状体体谷谷氨氨酸酸通通道道则则抑制抑制CACA的释放的释放u动动物物试试验验表表明明，PCPPCP所所致致的的精精神神症症状状是是由由于于DADA的的释释放引起放引起uDADA与谷氨酸系统不平衡假说与谷氨酸系统不平衡假说uDADA系系统统功功能能强强于于谷谷氨氨酸酸系系统统功功能能，丘丘脑脑信信息息过过滤滤作用减少，导致阳性症状作用减少，导致阳性症状u反之导致阴性症状反之导致阴性症状病因和发病机制病因和发病机制14人民卫生出版社人民卫生出版社n神经生化病理假说神经生化病理假说l5-HT5-HT假说假说u非非典典型型抗抗精精神神病病药药氯氯氮氮平平、利利培培酮酮、奥奥氮氮平平等等对对中中枢枢DADA受受体体有有拮拮抗抗作作用用，还还对对5-HT2A5-HT2A受受体体有有很很强强的拮抗作用的拮抗作用u5-HT2A5-HT2A受受体体可可能能与与情情感感、行行为为控控制制及及调调节节DADA释释放放有关有关u拮拮抗抗5-HT2A5-HT2A受受体体激激活活中中脑脑皮皮质质DADA通通路路，改改善善阴阴性性症状和认知功能症状和认知功能u减少锥体外系不良反应减少锥体外系不良反应 病因和发病机制病因和发病机制15人民卫生出版社人民卫生出版社-在在胚胚胎胎早早期期影影响响大大脑脑发发育育，导导致致脑脑出出现现形形态态和和功功能能改改变变，增增加加个个体体患病易感性患病易感性Arch Gen Psychiat 1991; Am J Psychiat 1998; Biol Psychiat 1999; N Engl J Med 2003; Mol Psychiat 2005www.sci-recoery.org, www.faculty.washington.edu -证证据据：母母孕孕期期因因素素、病病前前神神经经体体征征及及适适应应不不良良、认认知知功功能能障障碍碍、脑脑成像、病理、生化成像、病理、生化n 神经发育假说神经发育假说病因和发病机制病因和发病机制16人民卫生出版社人民卫生出版社n神经发育异常的某些证据神经发育异常的某些证据l进展展性性的的脑结构构损害害（灰灰质减减少少，白白质纤维排列紊乱）排列紊乱）l进展性的展性的认知知损害害l细胞胞结构异常不伴有胶构异常不伴有胶质细胞增生胞增生l儿童期就有儿童期就有认知和社会功能知和社会功能损害害l神神经系系统软体征体征l过多的冬季出生和多的冬季出生和产科并科并发症症病因和发病机制病因和发病机制17人民卫生出版社人民卫生出版社n神经影像学异常神经影像学异常l大脑皮层灰质的缺失大脑皮层灰质的缺失l杏仁核、海马、额叶，颞叶体积的减少杏仁核、海马、额叶，颞叶体积的减少l脑室容积增大脑室容积增大1.Barkataki I, Kumari B, Das M et al. Behav Brain Res 2006(169):2392472.Harrison P. Brain 1999 122:5936243.Lieberman J.Biol Psychiatry.1999;46:7297394.Lieberman J.Biol Psychiatry 2001;49:4874995.Deakin J, J Psychiatr Res 1997;31:277295病因和发病机制病因和发病机制18人民卫生出版社人民卫生出版社经经MRIMRI证实精神分裂症患者存在脑部结构的异常证实精神分裂症患者存在脑部结构的异常MRI(VBM)显示精神分裂症患者中部颞叶（包括杏仁核和海马）的体积减少Honea R, Crow TJ, Passingham D, et al. Regional deficits in brain volume in schizophrenia: a meta-analysis of voxel-based morphometry studies. Am J Psychiatry. 2005 Dec;162(12):2233-45. 病因和发病机制病因和发病机制19人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 20人民卫生出版社人民卫生出版社n临床表现复杂多变临床表现复杂多变l前驱期症状前驱期症状l急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状 l慢性期症状慢性期症状临床表现临床表现21人民卫生出版社人民卫生出版社n前驱期症状前驱期症状l心境变化心境变化: : 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等l认知改变认知改变: : 奇怪或含糊观念奇怪或含糊观念, , 学习工作退化学习工作退化l感知觉改变（对自身或外界）感知觉改变（对自身或外界）l行行为为改改变变：如如退退缩缩, ,兴兴趣趣改改变变、猜猜疑疑、角角色色功功能退化等能退化等l生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机 n绝绝大大部部分分患患者者从从出出现现轻轻度度异异常常到到症症状状明明朗朗化常可持续数月甚至数年之久化常可持续数月甚至数年之久临床表现临床表现22人民卫生出版社人民卫生出版社 n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l感知觉障碍感知觉障碍u幻觉：幻觉：幻幻听听、幻幻视视、幻幻嗅嗅、幻幻味味、幻幻触触均均可可出出现现，幻幻听听最最常见常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见内内脏脏幻幻觉觉如如大大脑脑烧烧灼灼感感，血血管管的的冲冲动动感感或或骨骨髓髓切切割割感等感等u感知综合障碍：较常见感知综合障碍：较常见临床表现临床表现23人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l思维障碍（核心症状）思维障碍（核心症状）u思维内容障碍：最主要的表现是妄想思维内容障碍：最主要的表现是妄想u思思维维形形式式障障碍碍：包包括括思思维维散散漫漫、思思维维破破裂裂、思思维维不不连连贯贯、词词的的杂杂拌拌、语语词词新新作作、模模仿仿语语言言、重重复复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等u思思维维过过程程障障碍碍：思思维维阻阻滞滞（中中断断）、思思维维贫贫乏乏、抽抽象象概概括括能能力力下下降降、持持续续语语言言、思思维维云云集集、逻逻辑辑倒倒错错性性思思维维、音音连连意意连连、病病理理性性象象征征性性思思维维、病病理性赘述等理性赘述等临床表现临床表现24人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l情感障碍情感障碍u情情感感迟钝淡淡漠漠、情情感感反反应协调是是精精神神分分裂裂症症的的重重要特征要特征u患患者者对情情绪刺刺激激的的反反应过度度或或不不适适当当，或或表表现情情感倒感倒错u抑郁症状在精神分裂症的抑郁症状在精神分裂症的发生率生率25%25%左右左右u此此外外患患者者尚尚可可出出现迷迷惑惑、惊惊恐恐、孤孤独独感感，矛矛盾盾情情绪u有有的的患患者者表表现出出一一种种幻幻想想性性的的狂狂喜喜，宗宗教教性性的的极极乐状状态，或，或对灵魂出灵魂出窍和宇宙将要和宇宙将要毁毁灭的焦的焦虑 临床表现临床表现25人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l意志行意志行为障碍障碍u意志减退甚至缺乏，意志活意志减退甚至缺乏，意志活动增增强强（偏（偏执型）型）u意向倒意向倒错：吃一些不能吃的：吃一些不能吃的东西或西或伤害自己的身体害自己的身体u违拗、被拗、被动服从服从u木僵、腊木僵、腊样屈曲，屈曲，紧张性性兴奋u激越和冲激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低控制能力减退，社交敏感性降低u自自杀：约50%50%有自有自杀企企图，约10%10%15%15%最最终死于自死于自杀u怪怪异异行行为：如如扮扮鬼鬼脸、幼幼稚稚愚愚蠢蠢的的行行为，傻傻笑笑、脱脱衣、脱衣、脱裤临床表现临床表现26人民卫生出版社人民卫生出版社n急性期或恶化期症状急性期或恶化期症状l智能、自知力智能、自知力u意意识清晰清晰u一般没有一般没有记忆和明和明显的智能障碍的智能障碍u有有认知功能减退知功能减退u多数患者有不同程度的自知力多数患者有不同程度的自知力损害害临床表现临床表现27人民卫生出版社人民卫生出版社n慢性期症状慢性期症状l以阴性症状为主以阴性症状为主l可残留一些阳性症状可残留一些阳性症状l社会功能受损社会功能受损临床表现临床表现28人民卫生出版社人民卫生出版社n5 5个症状维度个症状维度l阳性症状阳性症状l阴性症状阴性症状l认知缺陷认知缺陷l情感症状情感症状l攻击症状攻击症状临床表现临床表现29人民卫生出版社人民卫生出版社n临床分型临床分型l疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型可分成若干类型l不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同病程经过均有所不同l不同亚型也许还有病因学的不同不同亚型也许还有病因学的不同l临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义意义u单纯型单纯型u青春型青春型 u紧张型紧张型u偏执型偏执型 u其他类型其他类型 临床表现临床表现30人民卫生出版社人民卫生出版社nI I型和型和IIII型精神分裂症型精神分裂症lI I型综合征特点型综合征特点u以阳性症状为主以阳性症状为主u对神经阻滞剂反应较好对神经阻滞剂反应较好u常无智力缺如，亦无神经系统软体征常无智力缺如，亦无神经系统软体征u病理机制可能是病理机制可能是D2D2功能增加功能增加lIIII型综合征特点型综合征特点u以阴性症状为主以阴性症状为主u对神经阻滞剂反应不佳对神经阻滞剂反应不佳u有时存在智力减退和某些神经系统软体征有时存在智力减退和某些神经系统软体征u病理机制可能为脑结构异常，病理机制可能为脑结构异常，DADA功能低下功能低下临床表现临床表现31人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 32人民卫生出版社人民卫生出版社n根据症状根据症状n诊断标准（诊断标准（ICD-10ICD-10） 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断33人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l与抑郁性木僵鉴别与抑郁性木僵鉴别u两者的情感障碍有本质的不同两者的情感障碍有本质的不同u抑抑郁郁患患者者的的情情感感不不是是淡淡漠漠，与与周周围围仍仍有有情情感感上上的的交流交流u紧紧张张型型患患者者表表情情淡淡漠漠，不不语语不不动动，或或伴伴有有违违拗拗和和紧张性兴奋紧张性兴奋诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断34人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l与躁狂鉴别与躁狂鉴别u躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，“协调协调”性兴奋性兴奋u躁狂患者常主动接触别人躁狂患者常主动接触别人u分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋u分分裂裂症症患患者者虽虽然然行行为为动动作作多多，但但情情绪绪并并不不高高涨涨甚甚至至呆呆板板淡淡漠漠，不主动接触别人不主动接触别人u分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调u有分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等有分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断35人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l反应性精神障碍反应性精神障碍u分分裂裂症症患患者者随随着着病病情情的的发发展展，症症状状日日益益脱脱离离现现实实，不不愿愿暴露内心体验和求治暴露内心体验和求治u反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持u反反应应性性障障碍碍的的症症状状常常反反应应心心因因内内容容，逻逻辑辑推推理理接接近近常常理理，情感反应鲜明强烈情感反应鲜明强烈u反反应应性性障障碍碍患患者者较较少少有有分分裂裂症症的的“典典型型”症症状状，如如有有，持续时间亦短暂持续时间亦短暂u反应性障碍患者常能配合医生的诊治，与周围接触较好反应性障碍患者常能配合医生的诊治，与周围接触较好诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断36人民卫生出版社人民卫生出版社n鉴别诊断鉴别诊断l偏执性精神病偏执性精神病u妄想结构严密系统妄想结构严密系统, ,有一定现实基础有一定现实基础u病前常有性格缺陷病前常有性格缺陷u思维有条理和逻辑思维有条理和逻辑u行为与情感反应与妄想观念相一致行为与情感反应与妄想观念相一致u无智能和人格衰退无智能和人格衰退l精神分裂症偏执型精神分裂症偏执型u妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统u常伴有幻觉常伴有幻觉u随着病程的进展，常有精神或人格衰退随着病程的进展，常有精神或人格衰退诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断37人民卫生出版社人民卫生出版社授课提纲授课提纲n概概 述述n流行病学流行病学n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现临床表现n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗和预防治疗和预防 38人民卫生出版社人民卫生出版社n治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步l中世纪的驱魔疗法中世纪的驱魔疗法l本世纪初期的心理分析治疗本世纪初期的心理分析治疗l19181918年发明发热疗法年发明发热疗法l19201920S S的白质切除术的白质切除术l19331933年电休克治疗年电休克治疗l19371937年胰岛素休克疗法年胰岛素休克疗法l19521952年年CPZCPZ的问世的问世l19601960S S氯氮平的出现氯氮平的出现l1990S1990S第二代抗精神病药物时代第二代抗精神病药物时代 治疗和预防治疗和预防39人民卫生出版社人民卫生出版社控制危控制危险性性减少自减少自杀生存状况生存状况19501950年前没有年前没有专门的的药物物降低阳性症状降低阳性症状去机构化去机构化（禁（禁闭）五十年代以来五十年代以来传统抗精神病抗精神病药问世世使阳性症状降到使阳性症状降到最小最小减少复发减少复发减少复发减少复发1960196019901990优化化经典典药物治物治疗方案，开方案，开发长效效剂型型19901990年开始非年开始非经典典药物物时代代降低不良反降低不良反应，控制阴，控制阴性症状性症状延长稳定期延长稳定期改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感9090年代末以来年代末以来优化非化非经典典药物，新物，新剂型，型，新分子新分子改善改善认知；知；促进社会功能回促进社会功能回促进社会功能回促进社会功能回归社会生活归社会生活归社会生活归社会生活伴随着心理、伴随着心理、社会社会综合干合干预措施的措施的发展展40人民卫生出版社人民卫生出版社缓解阳性症状缓解阳性症状敌意敌意, ,攻击攻击肌注用药到口服用药的顺肌注用药到口服用药的顺利转换利转换减轻共病抑郁减轻共病抑郁 / / 躁狂症躁狂症状状n n 精神分裂症的全病程治疗精神分裂症的全病程治疗精神分裂症的全病程治疗精神分裂症的全病程治疗行为控制行为控制( (急性症状急性症状) )6 6个月个月缓解阴性症状缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能改善认知功能预防自杀预防自杀预防复发预防复发重整作用重整作用生活质量生活质量7 71414天天1212月月1818个月个月8 8周周1 13 3天天有效地控制急性期症状有效地控制急性期症状长期治疗，预防复发长期治疗，预防复发治疗与预防治疗与预防41人民卫生出版社人民卫生出版社n n 精神障碍药物治疗发展概况精神障碍药物治疗发展概况精神障碍药物治疗发展概况精神障碍药物治疗发展概况 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s ECTECT氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇 氟奋乃静氟奋乃静甲硫哒嗪甲硫哒嗪洛沙平洛沙平奋乃静奋乃静典型抗精神病药典型抗精神病药AripiprazoleAripiprazole 选择性受体阻断选择性受体阻断非典型抗精神病药非典型抗精神病药氯氮平氯氮平维思通维思通 奥氮平奥氮平 思瑞康思瑞康ZiprasidoneZiprasidone治疗与预防治疗与预防42人民卫生出版社人民卫生出版社n常用抗精神病药的类别常用抗精神病药的类别l传统抗精神病药传统抗精神病药( (第一代，第一代，DADA拮抗为主拮抗为主) )u吩噻嗪类：氯丙嗪（吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)C.P.Z.)、奋乃静、三氟拉嗪等、奋乃静、三氟拉嗪等u硫杂蒽类：泰尔登（硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixenechlorprothixene）u丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolhaloperidoluSubstituted benzamideSubstituted benzamide：舒必利：舒必利sulpiridesulpiridel非典型抗精神病药非典型抗精神病药( (第二代，第二代，DADA与与5-HT5-HT拮抗或多受体拮抗拮抗或多受体拮抗) )u氯氮平氯氮平(clozapine)(clozapine)u利培酮利培酮(risperidone)(risperidone)u奥氮平奥氮平(olanzapine)(olanzapine)u奎硫平奎硫平(quetiapine)(quetiapine)治疗与预防治疗与预防43人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l急性期，抗精神病药物应作为首选的治急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施疗措施l用药前，临床医生应仔细评估患者需要用药前，临床医生应仔细评估患者需要治疗的靶病状特征治疗的靶病状特征l选药的原则：有效性，安全性、长期治选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效疗的依从性和效价比等因素价比等因素 治疗与预防治疗与预防44人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l 给患者与家属的治患者与家属的治疗指指导u药物早期的不良反物早期的不良反应 ( (如如头晕、口干等、口干等) )u治治疗起效与起效与显效出效出现的的时间（起效（起效缓慢的情况）慢的情况）u最早改善的症状最早改善的症状u常常见的不良反的不良反应u可能的可能的严重不良反重不良反应u服服药的持的持续时间治疗与预防治疗与预防45人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l足量足足量足疗程原程原则u合适合适剂量治量治疗的最短的最短显效效时间要要4 46 6周，如无效方周，如无效方可可换药u剂量相当于量相当于氯丙丙嗪（CPZCPZ）400mg400mg700mg/d700mg/d折算折算u首首发患者患者剂量宜偏小，按量宜偏小，按CPZ300mg CPZ300mg 500mg/d 500mg/d折算折算u逐逐渐加量加量治疗与预防治疗与预防46人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l单一用一用药原原则u一般主一般主张单一用一用药u对某些某些难治的患者可合用其它不同种治的患者可合用其它不同种类的的药物物l个体化用个体化用药原原则u最低有效最低有效剂量（最大量（最大疗效，最少的副作用）效，最少的副作用）u不要不要过份追求控制症状而超大份追求控制症状而超大剂量用量用药治疗与预防治疗与预防47人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l维持治疗方案维持治疗方案u急性症状控制后，维持治疗至少急性症状控制后，维持治疗至少2 2年以上年以上u有效维持剂量有效维持剂量u减减量量方方法法：每每六六周周减减少少10%10%，直直到到找找到到最最低低有有效维持量效维持量u复发患者宜长期维持治疗复发患者宜长期维持治疗治疗与预防治疗与预防48人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l第一代抗精神病药物主要作用于脑内第一代抗精神病药物主要作用于脑内D2D2受体，为受体，为D2D2受体阻断剂受体阻断剂l临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效群具有明显疗效l对阴性症状及伴发抑郁症状的疗效不确切对阴性症状及伴发抑郁症状的疗效不确切l常用药物与剂量常用药物与剂量u氯丙嗪为氯丙嗪为300 mg 300 mg 600mg/d600mg/du奋乃静为奋乃静为30mg30mg60mg/d60mg/du氟哌啶醇为氟哌啶醇为8mg8mg40mg/d40mg/du舒必利为舒必利为300 mg 300 mg 1200mg/d1200mg/du五氟利多为五氟利多为20 mg 20 mg 60 mg /60 mg /u氟奋乃静癸酸酯为氟奋乃静癸酸酯为25 mg25 mg50 mg /250 mg /23w3wu氟哌啶醇癸酸酯为氟哌啶醇癸酸酯为50 mg50 mg200 mg /2w200 mg /2wu哌普嗪棕榈酸酯为哌普嗪棕榈酸酯为50 mg50 mg100 mg /2100 mg /24w4w治疗与预防治疗与预防49人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物( (非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物) ) l具有较高的具有较高的5-5-羟色胺羟色胺2A2A型型(5-HT2A)(5-HT2A)受体的阻断作用，即受体的阻断作用，即多巴胺多巴胺(DA)(DA)受体与受体与5-HT5-HT受体的联合拮抗剂受体的联合拮抗剂l对阳性症状疗效较好，而且对阴性症状、认知症状和情对阳性症状疗效较好，而且对阴性症状、认知症状和情感症状有效，感症状有效，EPSEPS明显减少明显减少l常用药物与剂量如下常用药物与剂量如下uSDAs:SDAs:如利培酮（如利培酮（2mg 2mg 8mg/d8mg/d）、齐拉西酮（）、齐拉西酮（80mg 80mg 160mg/d160mg/d）uMARTAs:MARTAs:如氯氮平（如氯氮平（300mg300mg600mg/d600mg/d）、奥氮平（）、奥氮平（10mg10mg30mg/d30mg/d）、喹硫平（）、喹硫平（300mg300mg800mg/d800mg/d）u选择性选择性D2/DD2/D受体拮抗剂受体拮抗剂: :如氨磺必利（如氨磺必利（200mg200mg800mg/d800mg/d）uD2D2、5-HT1A5-HT1A受体部分激动剂受体部分激动剂: :如阿立哌唑（如阿立哌唑（15mg15mg30mg/d30mg/d）治疗与预防治疗与预防50人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略l不良反应与处理不良反应与处理u锥体外系症状（锥体外系症状（EPSEPS）急性肌张力障碍：扭转痉挛、动眼危象、角弓反张急性肌张力障碍：扭转痉挛、动眼危象、角弓反张静坐不能：不宁腿、伴明显焦虑、想死静坐不能：不宁腿、伴明显焦虑、想死类帕金森综合征：震颤、肌张力增高、运动减少类帕金森综合征：震颤、肌张力增高、运动减少迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（TDTD）：不自主运动、舞蹈样动作等）：不自主运动、舞蹈样动作等较少引起较少引起EPSEPS的药物的药物: : 氯氮平、非典型抗精神病药氯氮平、非典型抗精神病药治疗与预防治疗与预防51人民卫生出版社人民卫生出版社n不良反应与处理不良反应与处理l血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱, ,男性乳房女性化男性乳房女性化( (氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起) )l肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精制射精( (奋乃静和氟哌啶醇较少引起奋乃静和氟哌啶醇较少引起) )l抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( ( 除氯氮平外，其它药物较少引起除氯氮平外，其它药物较少引起) )治疗与预防治疗与预防52人民卫生出版社人民卫生出版社n药物治疗的原则策略药物治疗的原则策略lECTECT治疗治疗u有明显的情感症状和紧张症症状有明显的情感症状和紧张症症状u难治性患者难治性患者u拒绝药物治疗拒绝药物治疗uECTECT治疗次数一般不应超过治疗次数一般不应超过1212次次治疗与预防治疗与预防53人民卫生出版社人民卫生出版社n心理社会干预心理社会干预l行为治疗（社会技能训练）行为治疗（社会技能训练）u基基于于学学习习理理论论，运运用用各各种种方方式式训训练练患患者者的的各各种种技技能能，如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等u将将某某些些复复杂杂的的问问题题进进行行分分类类，然然后后再再训训练练各各种种技技巧巧来来完成这一行为或解决这一问题完成这一行为或解决这一问题u本本法法对对减减少少精精神神病病理理症症状状和和再再住住院院无无明明显显疗疗效效，但但能能使使患患者者获获得得某某些些有有目目的的的的技技能能，能能改改进进个个体体的的社社会会适适应能力应能力治疗与预防治疗与预防54人民卫生出版社人民卫生出版社谢谢 谢！谢！55