重症病人的监护重症病人的监护泰山医学院护理学院泰山医学院护理学院 张爱华张爱华何谓何谓 ICU？v重症监护病房重症监护病房(Intensive Care Unite)加加强监护病房强监护病房v集中具多专业的知识和技术集中具多专业的知识和技术 ，对重症病，对重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗护人进行病理生理功能监测和积极治疗护理的专门单位理的专门单位ICU的由来的由来v雏形见于二十世纪雏形见于二十世纪40年代年代 v随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高重病抢救效率大为提高 v逐渐形成逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式这样一种治疗和管理模式ICU的由来的由来v麻醉后恢复室麻醉后恢复室 v重大灾害重大灾害 ：1942年，波士顿大火麻省总医年，波士顿大火麻省总医院同时涌入院同时涌入39名重伤员名重伤员。v脊髓灰质炎爆发性流行：脊髓灰质炎爆发性流行：19401950年年,美美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行v战争战争ICU的分类的分类v综合性综合性ICU （general ICU）v专科专科ICU SICU，外科，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科，儿科ICU(pediatric ICU) vICU设置及人员要求v1. 整体布局:以护士站为中心的环形或扇开结构。与普通病房相似的长方形结构。2. 要求一个ICU以68张床为宜占医院总床位3%6%床距：1.5m.3. 人员：医师、护士v第二节 重症病人的监测v 和护理v血流动力学监测v1.平均动脉压v(mean arterial pressure,MAP)v正常值:10.913.6kpavMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压）v意义：左心室泵血功能，器官和组织血流情况正常值：正常值：5cmH5cmH2 2O O12cmH12cmH2 2O O意义：血容量，右心前负荷和右心功能意义：血容量，右心前负荷和右心功能CVPCVP过低：血容量不足或静脉回流受阻过低：血容量不足或静脉回流受阻CVPCVP过高：心功能不全或输液量过多过高：心功能不全或输液量过多v血流动力学监测v2.中心静脉压（CVP）v血流动力学监测v3.肺动脉楔压v3.肺动脉楔压 (PAWP)v(Pumonary aortic wedge pressure,PAWP)v正常值：0.81.6Kpav意义：反映左室功能，血容量是否充足vPAWP2.40Kpa,左心功能不全，急性心源性肺水肿vPAWP 0.67Kpa,循环血容量不足v血流动力学监测4.4.肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压(PCWP)(PCWP) 正常值：正常值：0.800.801.60kPa1.60kPa。 意意义义：肺肺循循环环毛毛细细血血管管床床阻阻力力低低，心心室室舒舒张张时时，二二尖尖瓣瓣开开放放，左左室室- -左左房房- -肺肺静静脉脉- -肺肺毛毛细细血血管管- -远远端端肺肺小小动动脉脉视视为为一一完完整整的的腔腔，故故PCWPPCWP较较准准确确地地反反映左室舒张末期压力，反映左室前负荷大小。映左室舒张末期压力，反映左室前负荷大小。 PCWP0.8kpa,PCWP0.8kpa,体循环血容量不足体循环血容量不足 PCWPPCWP2.40kpa2.40kpa，即将或已出现肺淤血，即将或已出现肺淤血 PCWPPCWP4.0kpa4.0kpa，出现肺水肿，出现肺水肿 v血流动力学监测5.5.心输出量心输出量(CO)(CO)： 正常为正常为4 46L6Lminmin-1 -1 。 意意义义：COCO是是指指单单位位时时间间内内心心脏脏泵泵出出的的血血量量，反反映映心心脏脏泵泵血血功功能能的的一一个个直直接接指指标标，用用温温度度稀稀释释法法所所得得的的实实际际是是右右室室输输出出量量。心心输输出出量量大大小小受受心心肌肌收收缩缩力力、心心脏脏的的前前负负荷荷、后后负负荷荷及及心心率率等等四四个个因因素素影影响响。表表示为：示为：COCOSVSVHRHR。v血流动力学监测6.6.每搏排出量每搏排出量(SV)(SV) 正常值：正常值：606090ml90ml。 意意义义：反反映映心心脏脏每每搏搏泵泵血血能能力力，影影响响因因素素有有：心肌收缩力、前负荷、后负荷心肌收缩力、前负荷、后负荷7.心脏指数(CI)：正常为2.54.0Lmin-1 m-2 。意义：反映了心脏泵血功能。CI2.5 Lmin-1 m-2 心力衰竭CI1.8 Lmin-1 m-2心源性休克v血流动力学监测 正常值：正常值：176017602400dyne2400dynes sm m2 2 cmcm-5-5 意意义义：经经体体表表面面积积化化后后，反反映映左左心心室室后后负负荷大小。荷大小。8.全身血管阻力指数(SVRI)v血流动力学监测8.8.肺血管阻力指数肺血管阻力指数(PVRI)(PVRI) 正常值：正常值：220220320dyne320dynes sm m2 2 cmcm-5 -5 意意义义：经经体体表表面面积积化化后后，较较PVRPVR更更准准确确地地反反映右心室后负荷。映右心室后负荷。v血流动力学监测9.9.左心室做功指数左心室做功指数(LVSWI)(LVSWI) 正常值：正常值：404060g60gm mm m-2 -2 。 意义：反映了左心室肌收缩能力意义：反映了左心室肌收缩能力10.10.右心室做功指数右心室做功指数(RVSWI)(RVSWI) 正常值：正常值：4-8g4-8gm mm m-2 -2 。 意义：反映右心室肌收缩能力意义：反映右心室肌收缩能力 v血流动力学监测v血流动力学监测v11.氧供量（DO2)vDO2=CI CaO2 10(mlmin-1 m-2 )v正常值：520720ml/(min.m2)v12.氧耗量（VO2)v正常值：100180ml/(min.m2)作用：指导临床治疗作用：指导临床治疗v危重病人血流动力学监测目的是维持危重病人血流动力学监测目的是维持有效的血液灌注、保证充足的氧供，有效的血液灌注、保证充足的氧供，同时又不过多增加心脏负担、心肌氧同时又不过多增加心脏负担、心肌氧耗量，故应根据监测指标综合分析，耗量，故应根据监测指标综合分析，及时纠正主要矛盾。及时纠正主要矛盾。v血流动力学监测二、呼吸功能监护1 1 1 1、潮潮潮潮气气气气量量量量：平平静静呼呼吸吸时时，一一次次吸吸入入或或呼呼出出的的气气量量。正正常常为为400500ml(57ml/kg)400500ml(57ml/kg)左左右右。如如胸胸廓廓活活动动小小或或呼呼吸吸浅浅快快，潮潮气气量量下下降降，有有效效气气体体交交换换更更少少，可可造造成成通通气气不不足足。且且易易导导致致肺肺不不张张。当当潮潮气气量量小小于于5ml/kg5ml/kg时时，即为接受人工通气的指征。即为接受人工通气的指征。正正常常为为6080ml/kg6080ml/kg，是是反反映映通通气气贮贮备备能能力力的的指指标标，同同时时还还能能反反映映患患者者咳咳嗽嗽清清除除能能力力。肺肺活活量量10ml/kg30% 通常需要显著的心肺支持v呼吸功能监测v第四节 机械通气的临床应用v人工气道适应证：v上呼吸道梗阻v气道保护性机制受损：昏迷，休克v清除气道分泌物v提供机械通气通道v人工气道梗阻原因v导管扭曲v气囊疝出堵塞远端开口v痰栓或异物堵塞管道v气管壁塌陷v管道远端开口嵌顿与器官或支气管v处理：调整人工气道位置v 抽出气囊气体v 吸痰